Comprendre la biomécanique de léquin

Étant donné que léquin est un facteur dans de nombreuses affections du pied et de la cheville, il est impératif de bien connaître les aspects biomécaniques de la condition. En conséquence, cet auteur discute des compensations biomécaniques qui peuvent se produire avec léquin, des clés dévaluation et des concepts actuels de traitement.

Des médecins ont impliqué léquin de larticulation de la cheville dans de multiples pathologies du pied. Ces pathologies comprennent la fasciite plantaire, les attelles de tibia, la tendinopathie dAchille, la métatarsalgie, les fractures de stress métatarsien, le pied plan, la tendinite tibiale antérieure et postérieure, la neuroarthropathie de Charcot, lhallux valgus, lhallux rigidus, linstabilité de la cheville, lulcération de lavant-pied et de moindres déformations des doigts.1-4 Léquin est une pathologie unique en ce sens quun patient présentera très rarement une plainte principale de «restriction de larticulation de la cheville» mais présentera plutôt des symptômes de lun des diagnostics secondaires susmentionnés. Par conséquent, lors du traitement de ces problèmes de pied et de cheville, il est important pour reconnaître la présence et linfluence de la restriction de larticulation de la cheville.

Alors que de nombreuses définitions de léquin ont fait surface, nous pouvons définir léquin simplement comme une dorsiflexion insuffisante de larticulation de la cheville pour une démarche normale, entraînant une compensation des membres inférieurs, une pathologie ou une combinaison Les valeurs normales signalées de la flexion dorsale de larticulation de la cheville varient dans des plages allant de -10 à +22 degrés. e cette variabilité, les auteurs conviennent généralement quune démarche normale nécessite plus de 10 degrés de dorsiflexion avec le genou étendu.5-7

Charles et ses collègues ont proposé une définition en deux étapes de léquin basée sur des observations de la gamme fonctionnelle de mouvement, où plus de 10 degrés de mouvement sont associés à aucune compensation et à des pressions normales à lavant-pied.6 Léquin de stade 1 avec une dorsiflexion disponible entre 5 et 10 degrés est associé à une compensation minimale de la démarche et à des pressions légèrement accrues à lavant-pied. Léquin de stade 2 avec une flexion dorsale disponible inférieure à 5 degrés est associé à une compensation de marche significative et à une augmentation des pressions à lavant-pied, conduisant à une plus grande incidence de pathologie.

Les blessures de compensation dues à léquin sont bien documentées dans la littérature. DiGiovanni et ses collègues ont constaté que les personnes présentant une pathologie de lavant-pied ou du milieu du pied avaient une dorsiflexion de larticulation de la cheville beaucoup moins passive que les personnes en bonne santé.1 Armstrong et ses collègues, entre autres auteurs, ont recommandé lallongement du tendon dAchille pour réduire la pression à lavant-pied chez les patients diabétiques à risque davant-pied. ulcération.8 De même, Sgarlato et ses collègues ont signalé un soulagement de la douleur au mollet et au pied, aux kératomes et à lhallux valgus après un allongement du tendon dAchille.9

Equinus a déjà été classés de plusieurs manières, y compris par étiologie, apex de léquin, formes spastiques et non spastiques. Des classifications plus simples se sont concentrées sur les causes osseuses par rapport aux tissus mous de restriction articulaire.10 Léquin des tissus mous comprend léquin gastrocnémien isolé et léquin gastrocnémien soléaire (gastroc-soléaire). Chacune de ces variétés peut être spastique ou non spastique. Les chercheurs reconnaissent depuis longtemps que léquin spastique est associé à la marche des orteils, ce qui conduit au développement de lallongement du tendon dAchille comme lune des plus anciennes procédures orthopédiques enregistrées.1,2,4,5,11

Actuellement, le La forme la plus fréquemment rapportée de restriction de larticulation de la cheville est le gastroc-soléaire équin, qui résulte dun raccourcissement du tendon conjoint du gastrocnémien et du soléaire lorsquils forment le tendon dAchille. Les formes osseuses déquin peuvent être dues à une exostose tibiotalienne ou à une exostose du col talien, à un dysfonctionnement syndesmotique, à un pseudoéquinus ou à toute combinaison des éléments ci-dessus.11

Reconnaître les compensations biomécaniques qui se produisent avec léquin

triceps surae est composé des muscles gastrocnémien et soléaire dans le compartiment superficiel du mollet postérieur. Les muscles se combinent pour former le tendon dAchille avec insertion finale sur le calcanéum. Le plantaris est le troisième muscle du compartiment superficiel et présente des insertions variables. Le gastrocnémien et le plantaire sont des muscles à trois articulations lorsquils traversent le genou, la cheville et les articulations sous-taliennes. Le soléaire est un muscle à deux articulations, ne traversant que la cheville et les articulations sous-taliennes. Le nerf tibial innerve la sourate du triceps dans son ensemble.1-3,11

En ce qui concerne le déficit en flexion dorsale de la cheville pendant la phase de balancement de la démarche, on peut compenser cela par une démarche en steppage pour permettre un orteil adéquat – dégagement au sol que les cliniciens peuvent voir chez les patients avec pied tombant. La compensation de phase dappui peut se produire sous plusieurs formes. Les chercheurs ont décrit la phase dappui de la démarche elle-même comme comprenant trois phases de propulsion.12 La première phase, le basculement du talon, commence par la frappe du talon. Larticulation de la cheville est légèrement en flexion plantaire lorsque la charge et la décélération se produisent.Dans la deuxième phase, la cheville bascule, le membre inférieur pivote sur le pied chargé et larticulation de la cheville commence à se dorsiflexer, permettant un mouvement de pivot vers lavant. Cette deuxième phase nécessite la plus grande quantité de flexion dorsale de la cheville juste avant le soulèvement du talon lorsque le genou est complètement étendu. La troisième phase, le rocker métatarsien, commence lorsque le talon se soulève de la surface portante et que larticulation de la cheville reste dorsiflexée jusquà ce que le membre pivote sur les articulations métatarsophalangiennes en préparation de lorteil.

La limitation de la dorsiflexion de larticulation de la cheville, en particulier dans la partie bascule de la cheville de la phase dappui, entraînera un déplacement postérieur du centre de gravité du corps, limitant ainsi le mouvement de pivotement vers lavant. Cela oblige le membre inférieur à compenser pour réaligner le centre de gravité. Sans une certaine forme de compensation, une longueur de foulée raccourcie résultera en raison dune amplitude de mouvement inadéquate pour une démarche normale.11,12 En termes simples, sil y a une restriction de mouvement au niveau de larticulation de la cheville, le mouvement doit alors se produire soit au niveau des articulations adjacentes. proximale ou distale de la cheville.

La compensation proximale par une amplitude de mouvement accrue au niveau du genou ou de la hanche se produit pour amener le centre de gravité vers lavant pour faciliter le mouvement de pivot sur le pied planté. Genu recurvatum de lhyperextension au genou et de la lordose lombaire avec flexion au niveau de la hanche et du genou facilitent chacun ce déplacement vers lavant du centre de gravité du corps.4,11 Bien que ces mécanismes compensatoires rétablissent le mouvement pivotant sur la cheville restreinte, ils peuvent entraîner des processus pathologiques proximalement. Les chercheurs ont précédemment corrélé le dysfonctionnement du genou et la lombalgie chronique avec la restriction de la flexion dorsale de larticulation de la cheville.7,12,13

La compensation distale modifie la mécanique du pied pour amener le pied dans une position plus fonctionnelle avec respect à la jambe. La métatarsalgie, les callosités de lavant-pied, lulcération de lavant-pied et de nombreux autres processus pathologiques de lavant-pied sont la marque dune compensation inadéquate de léquin. Les chercheurs ont montré que la compensation distale de la plaque sagittale se produisait par dorsiflexion au niveau de larticulation naviculocunéiforme, entraînant une hypermobilité au milieu du pied, une atténuation du ligament à ressort et un pied plan2,3,12. La compensation du milieu du pied devenant plus sévère, labduction de lavant-pied et la dorsiflexion Les articulations métatarsocuboïdes peuvent entraîner une instabilité supplémentaire du milieu du pied et entraîner une arthrite du milieu du pied.2,12 La forme la plus sévère de cet affaissement progressif du milieu du pied survient dans la neuroarthropathie de Charcot, entraînant une déformation du fond de culbuteur due en partie à la contribution de léquin de la cheville chez le patient diabétique.

La compensation distale au niveau de larticulation tarsométatarsienne peut contribuer à lhallux valgus par lhypermobilité du premier rayon. Des recherches ont montré quune tension accrue du tendon dAchille interfère avec leffet stabilisateur du long péronier sur le premier rayon, augmentant encore les forces de déformation en faveur du métatarsus primus varus et de lhallux valgus.3

Sans compensation par flexion dorsale de larticulation distale, le pied peut compenser par une élévation précoce du talon ou une «démarche rebondissante». La forme la plus extrême de ce schéma de marche se produit dans la marche idiopathique des orteils, ce qui entraîne une charge précoce et prolongée des têtes métatarsiennes, contribuant à la pathologie de lavant-pied et à la métatarsalgie.2,4 De plus, les muscles du compartiment antérieur peuvent être recrutés pour surmonter les muscles postérieurs tendus. , contribuant aux attelles de tibia ou à la déformation de loeillet de marteau par substitution dextenseur.2,12

Informations clés sur lévaluation de léquin , radiographies et inclinomètres. Cependant, il y a des incohérences et un manque de normalisation dans la littérature concernant la précision des mesures, ainsi que la fiabilité inter-évaluateurs et intra-évaluateurs de ces mesures douteuses.4,6,14,15 Appareils spécialisés pour la mesure de la flexion dorsale de la cheville ont récemment fait leur apparition. Bien quils montrent une bonne validité et une bonne fiabilité, ces dispositifs peuvent être dun coût prohibitif et soumis à disponibilité.14,16

La méthode la plus couramment décrite pour mesurer la dorsiflexion de larticulation de la cheville est le test de Silfverskiöld, qui mesure langle entre la face latérale du pied par rapport à la partie latérale En ce qui concerne les mesures du goniomètre, vous avez un bras le long du grand axe du péroné avec la charnière juste en aval de la malléole latérale, et lautre bras le long de la face latérale du talon. articulation sous-talienne en supination neutre ou légère pour verrouiller les mécanismes de compensation distaux et flexion au maximum dorsiflexe de larticulation de la cheville. Il est important de mesurer l’aspect latéral du talon et non l’avant-pied car la pronation et l’affaissement du milieu du pied peuvent donner des mesures inexactes.18 Répétez ce test avec le genou du patient étendu et fléchi.Cela aide à différencier le gastrocnémien et le gastroc-soléaire équin, car le gastrocnémien traverse à la fois les articulations de la cheville et du genou tandis que le soléaire ne traverse que larticulation de la cheville.7 Si la limitation de la flexion dorsale est présente avec le genou étendu et fléchi, il faut alors exclure léquin osseux avec lutilisation de radiographies. Léquin osseux peut également présenter un « arrêt dur » à la flexion dorsale de la plage finale.

En raison de la fiabilité douteuse du test de Silfverskiöld, les auteurs ont décrit plusieurs autres tests, y compris couché, couché, avec poids et sans poids techniques de mesure.14,15,20

Le test de la fente de mise en charge a montré une bonne fiabilité intra et inter-juges pour les évaluateurs expérimentés et inexpérimentés.19-21 Les patients effectuent ce test face à un mur avec le pied pointé droit vers lavant et le genou penché vers lavant jusquà ce quil touche le mur, tout en maintenant le talon au sol. Le patient fait glisser la cheville mesurée loin du mur jusquà ce que le talon ne puisse plus rester en contact avec le sol. On peut prendre mesure de la distance entre le mur et le plus long orteil par inclinomètre mesure sur le tibia, ou avec mesure goniométrique entre le péroné et la surface portante. La distance normale rapportée entre le mur et lo Le plus gros orteil mesure de 9 à 10 cm, mais cela varie en fonction de la taille du patient et de la longueur du membre inférieur. Cependant, les chercheurs ont signalé une bonne corrélation entre les méthodes de mesure angulaire et de distance dans le test de fente de mise en charge, quelles que soient ces variables.20

Ce que vous devez savoir sur la gestion dEquinus

Beaucoup a été écrit sur traitement pour les différentes formes déquin. Le but de toute thérapie est de retrouver un mouvement adéquat de larticulation de la cheville tout en minimisant les mécanismes compensatoires. Le traitement conservateur de léquin des tissus mous prend la forme dun entraînement à la marche pour une longueur de foulée raccourcie, des étirements, des lancers, de la physiothérapie, des remontées du talon et une injection de toxine botulique (Botox, Allergan ).4,22

Les médecins ont fait des injections de toxine botulique en conjonction avec un casting en série.22,23 Cependant, linjection botulique a été controversée en raison des effets secondaires potentiels et de lefficacité discutable dans la gestion de la contracture de la cheville dans le suivi à long terme. Engström et ses collègues nont récemment signalé aucune différence entre les enfants âgés de 5 à 15 ans traités par moulage en série avec ou sans toxine botulique.23 Ils ont conclu que linjection de toxine botulique ne modifiait pas le résultat du traitement et quil ne fallait donc pas lutiliser systématiquement.

Une publication récente a documenté la réussite dun casting en série isolé non invasif pour le traitement dun marcheur idiopathique.24 Bien que cette étude se soit limitée à une étude de cas chez un jeune de 18 mois, des améliorations de lamplitude des mouvements se sont produites pour 12 mois de suivi, suggérant que le moulage en série isolé est en effet une option de traitement viable pour les enfants. De même, Fox et ses collègues ont signalé une amélioration de la démarche et de la fonction chez 66% des enfants âgés de 2 à 14 ans qui avaient un casting en série isolé pour le traitement de la marche idiopathique des orteils.25 Cela suggère que le casting en série peut être bénéfique au moins jusquà ladolescence.

Les exercices détirement sont le pilier du traitement conservateur de léquin et il est courant que les médecins prescrivent des schémas détirement pour la prise en charge initiale de divers troubles du pied et de la cheville. Yoon et Park ont décrit la corrélation entre la surpronation, léquin et la lombalgie chronique. Ils ont constaté que les exercices détirement des muscles du mollet trois fois par semaine, en plus daméliorer lamplitude des mouvements de larticulation de la cheville, amélioraient également la lombalgie chronique et la flexibilité lombaire.13

La correction chirurgicale de léquin doit se concentrer sur létiologie sous-jacente. Dans léquin osseux, cela nécessite la résolution du conflit osseux par exostectomie ou arthroplastie articulaire. Dans les cas où le conflit osseux est la source présumée de léquin, il est important de comprendre que ladaptation des tissus mous peut sêtre produite, entraînant un équin des tissus mous concomitant. Au moment de lexostectomie tibiotalienne, il vaut la peine dévaluer la présence de contractures des tissus mous et de les libérer au besoin.

Plusieurs auteurs ont décrit différentes procédures chirurgicales pour les contractures des tissus mous, y compris la neurectomie, la libération de gastrocnémien aux niveaux proximal ou distal, lavancement du tendon dAchille et lallongement du tendon dAchille .8,9,11,26-35 Un examen approfondi de ces techniques sort du cadre de cet article. Lexamen clinique est crucial pour la planification préopératoire et la sélection de la procédure pour traiter de manière appropriée toute contracture déquin donnée.

Malgré ses lacunes potentielles, le test de Silfverskiöld est utile pour différencier le gastrocnémien équin du gastroc-soléaire équin, qui peut alors guider la sélection de la procédure.À cet égard, la procédure de Baumann a de la valeur en tant quapproche chirurgicale par étapes de la libération de léquin.32 Cette procédure est un allongement intramusculaire du gastrocnémien et du soléaire au niveau de leurs aponévroses. Le chirurgien incisera dans un premier temps laponévrose gastrocnémienne. Sil y a une libération incomplète, on peut également inciser laponévrose du soléaire pour obtenir un allongement maximal.

En conclusion

Léquin de la cheville peut avoir des effets néfastes sur la marche et conduire à de multiples pathologies. La plupart des patients et même certains médecins peuvent considérer léquin comme une «découverte secondaire» alors quen fait, il peut être létiologie sous-jacente dans de nombreuses situations. Blessures.

Le Dr Clifford est directeur de recherche à lInstitut franciscain du pied et de la cheville à Federal Way, Washington. Il est affilié à Franciscan Orthopedic Associates à Federal Way, Washington, et Franciscan Foot and Ankle Associates Burien, Washington. Il est associé de lAmerican College of Foot and Ankle Surgeons.

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