Carcinome in situ
Le carcinome in situ
Le CIS est une lésion de haut grade avec des anomalies cytologiques sévères, similaires à celles observées dans le carcinome papillaire de haut grade. Le CIS se réfère généralement à une lésion plate (non papillaire), bien quelle puisse être décrite à lintérieur et soit souvent associée à des tumeurs papillaires. Comme son nom lindique, le CIS est une lésion non invasive et, comme pour les tumeurs papillaires, la reconnaissance dune invasion précoce est importante (décrite plus loin).
Dabord décrit par Melicow75 comme un épithélium hautement atypique adjacent à un cancer invasif de la vessie , Le CIS a longtemps été reconnu comme une forme dangereuse et agressive de carcinome urothélial non invasif. Melamed et ses collègues76 ont dabord reconnu que le CIS avait une forte propension à évoluer vers un cancer invasif, et cette caractéristique a été confirmée par de nombreuses études ultérieures.77 Bien que le CIS puisse survenir en labsence dautres tumeurs urothéliales (tumeurs papillaires ou invasives), il est le plus souvent observé. généralement en association avec des tumeurs papillaires de haut grade ou des carcinomes urothéliaux invasifs.77-79
Cliniquement, les patients atteints de SCI pur ne présentent aucun symptôme ou présentent des symptômes qui ressemblent à une cystite.80 Laspect cystoscopique et macroscopique du CIS peut être subtile, mais elle est reconnaissable par les urologues et les pathologistes dans la plupart des situations. La muqueuse vésicale impliquée dans le CIS présente un aspect hyperémique et velouté. Cette caractéristique reflète le degré élevé dangiogenèse observé en réponse à ces tumeurs et leur friabilité muqueuse (Fig. 31-9).
Une caractéristique importante du CIS est sa multifocalité; limplication de la vessie peut être étendue, 76,81 et le CIS peut souvent impliquer lurètre, les canaux prostatiques et les uretères.82-87 Skinner et ses collègues87 ont reconnu que dans les vessies où il sest produit, un CIS a été noté au niveau de luretère et des marges de lurètre dans un proportion substantielle de cas. La multifocalité, latteinte de lurètre (y compris lurètre et les conduits prostatiques) et limplication des marges urétérales et urétrales ont conduit certains chercheurs à proposer une prise en charge agressive des patients atteints de CIS (voir plus loin).
La présentation microscopique la plus courante de Le CIS est le remplacement complet de lurothélium par des cellules cytologiquement atypiques (voir Fig. 31-9). Les cellules ont un rapport nucléaire / cytoplasmique élevé, un pléomorphisme nucléaire modéré à sévère et un motif de chromatine irrégulier ou pointillé. Les mitoses dans lurothélium moyen à supérieur sont des caractéristiques importantes. Sur le plan architectural, on constate une perte dorientation urothéliale normale, similaire à celle observée dans le carcinome papillaire de haut grade. Le nombre de couches cellulaires, ou lépaisseur de la muqueuse, peut être variable, allant dhyperplasique à atténué à totalement dénudé. Cette dernière situation reflète la friabilité du CIS impliquant la muqueuse et doit être reconnue comme un écueil diagnostique potentiel dans sa présentation.88 Cette friabilité conduit également à un matériel abondant à examiner dans les urines par cytologie. Plusieurs modèles de CIS ont été reconnus et ont été bien résumés par McKenney et ses collègues, 89 y compris le CIS à grandes cellules, le CIS à petites cellules et le CIS avec propagation pagétoïde (Tableau 31-4 et Fig. 31-10).
Bien que le CIS se caractérise généralement par un remplacement complet de la muqueuse, il est maintenant reconnu que des anomalies cytologiques peuvent exister sans un tel remplacement pleine épaisseur et que le diagnostic de CIS doit être basé sur la présence datypie cytologique.57 Cependant, lurothélium une atypie cytologique inférieure à un grade élevé peut être observée, et des termes tels que dysplasie et atypie ont été utilisés pour décrire ces types de changement.90-94 Des systèmes de classification similaires à ceux utilisés dans les carcinomes papillaires ont été proposés pour les atypies épithéliales de bas grade , 95,96 mais ces systèmes ont souffert dun manque de reproductibilité.97,98 Dans notre pratique, nous ne rapportons que les lésions de haut grade. La situation habituelle est dans le cas dune lésion de haut grade nimpliquant pas toute lépaisseur de la muqueuse (dysplasie de haut grade). Nous gérons ces cas comme sils représentaient un CIS à part entière.
Un dilemme diagnostique important et bien reconnu, en particulier au moment de la section congelée peropératoire, est la différenciation entre le CIS et latypie urothéliale réactive. Latypie réactive peut survenir pour diverses raisons et est fréquemment observée en réponse à une inflammation induite à la suite dune manipulation chirurgicale, dun stent urétéral à demeure ou dun traitement intravésiculaire. Dans latypie réactive, lélargissement nucléaire peut être important et des mitoses peuvent être reconnues. Cependant, lélargissement nucléaire nest généralement pas accompagné de pléomorphisme, et le modèle de chromatine est plus ouvert que celui observé dans CIS. Lélargissement nucléaire dans latypie saccompagne souvent dune taille cellulaire accrue de sorte que le rapport nucléaire / cytoplasmique nest pas aussi élevé que dans le CIS. Bien que les mitoses soient courantes dans latypie, elles sont généralement situées vers la base de la muqueuse et non dans les niveaux supérieurs, comme dans le CIS.Les nucléoles peuvent être prédominants dans latypie réactive. Enfin, latypie réactive saccompagne souvent dune inflammation visible et prononcée. Lors de lévaluation de lurothélium, en particulier à la section congelée pour les marges chirurgicales, il convient de noter la présence dune inflammation. Un diagnostic de CIS en présence dune inflammation importante doit être posé avec beaucoup de soin. Les marqueurs moléculaires et cellulaires ont été préconisés pour aider à distinguer latypie de la dysplasie, 99 et la cytokératine 20 a été suggérée comme un déterminant possible à cet égard, 100 bien que cette méthode nait pas encore été largement acceptée.
Le CIS est cliniquement et morphologiquement distinct des carcinomes papillaires et est maintenant reconnu comme étant distinct au niveau moléculaire. La plupart des lésions CIS présentent des anomalies p53, tandis que peu de carcinomes papillaires présentent des altérations p53.43 La perte dhétérozygotie du chromosome 9 et les mutations activatrices des gènes HRAS et FGFR3 sont couramment observées dans les tumeurs papillaires et sont peu fréquentes dans le CIS.38,40,43 Il semble que Le carcinome papillaire et le CIS, reconnus depuis longtemps comme étant pathologiquement et cliniquement distincts, évoluent à travers deux voies génétiques distinctes (voir Fig. 31-3), 30,31,40,44-49 qui reflètent leurs différences morphologiques et biologiques.
Pour les patients atteints de CIS et aucun signe dinvasion, le traitement intravésical avec le bacille de Calmette-Guérin (BCG) ou dautres agents est généralement le premier cours de traitement.101-104 Cependant, une proportion significative de patients atteints de CIS évoluera vers un traitement invasif. maladie. De plus, une proportion élevée de patients avec un diagnostic de CIS et aucune invasion notée dans léchantillon de biopsie peut avoir une micro-invasion lors de la cystectomie et même une maladie invasive musculaire.80,105 Comme mentionné précédemment, le CIS est reconnu comme multifocal, impliquant généralement lurètre et les uretères.87 Pour cette raison, plusieurs chercheurs ont préconisé la cystectomie précoce dans le traitement du CIS.87, 105-107 Lorsque la cystectomie radicale est réalisée en présence de CIS (avec ou sans invasion), des coupes congelées peropératoires pour évaluer les marges urétrales et urétérales sont souvent demandées. Parce que le CIS accompagne souvent le carcinome invasif, nous effectuons régulièrement une évaluation peropératoire en coupe congelée des marges urétérales et urétrales au moment de la cystectomie pour cancer de la vessie, même lorsque le CIS nétait pas apprécié lors de la biopsie diagnostique.
Chez les femmes atteintes dun cancer de la vessie , on pensait auparavant que la reconstruction orthotopique avec dérivation urinaire continentale vers lurètre ne pouvait pas être réalisée en raison de la courte longueur de lurètre féminin et de son implication possible avec le CIS. Nous avons maintenant montré que les dérivations urinaires orthotopiques continentales peuvent être effectuées de manière fiable chez les femmes, 108,109 et les coupes congelées peropératoires sont habituelles pour évaluer les marges dans ces cas. Nous avons également observé que lorsque le CIS implique lurètre féminin, il est presque toujours vu dans le col de la vessie.108 La biopsie du col de la vessie doit être réalisée systématiquement par résection transurétrale chez les femmes atteintes dun cancer de la vessie qui sont candidates à une cystectomie.