Cancer du sein de stade 0 (CCIS, LCIS)

Ce que tout médecin doit savoir:

Le cancer du sein de stade 0 comprend le cancer du sein non invasif; carcinome canalaire in situ (CCIS) et carcinome lobulaire in situ (LCIS). Les médecins doivent comprendre ce qui suit:

• Incidence et signification clinique du CCIS et du LCIS.

• Pathologique résultats du CCIS et du LCIS.

• Différences dans la prise en charge du CCIS par rapport au LCIS.

Incidence du cancer in situ

En 2012, 63 300 nouveaux cas de cancer in situ seront diagnostiqués aux États-Unis contre 229 060 cas de cancer invasif. Souvent, lorsque les statistiques sur le cancer du sein sont citées, ces cas in situ ne sont pas inclus, bien quils représentent une proportion croissante de cas de cancer du sein. Au début des années 80, le cancer in situ représentait 3 à 4% de tous les cancers du sein contre 22% actuellement.

La plupart des cancers in situ sont des CCIS. Le CCIS représentait 83% des cancers in situ diagnostiqués entre 2004-2008. Lincidence du CCIS a augmenté au fil du temps. Le taux de CCIS a augmenté denviron 2% par an entre 1973 et 1982. De 1982 à 1988, le taux de CCIS a augmenté de façon spectaculaire, denviron 28% par an, alors que le dépistage par mammographie augmentait. Après cela, le taux de CCIS a augmenté plus lentement à environ 6% par an.

Depuis 1999, les taux dincidence du cancer du sein in situ se sont stabilisés chez les femmes de plus de 50 ans, mais continuent daugmenter chez les femmes plus jeunes. La stabilisation de lincidence chez les femmes de plus de 50 ans peut être corrélée aux tendances du dépistage par mammographie, qui a culminé en 2000.

Êtes-vous sûr que votre patiente a un cancer du sein de stade 0? Que devez-vous vous attendre à trouver?

Carcinome canalaire in situ

Le CCIS est généralement asymptomatique et identifié en premier par une mammographie anormale. Dans les temps modernes, le CCIS se présentera rarement comme une masse palpable. Un écoulement spontané du mamelon qui est sanglant, teinté de rose, clair ou séreux peut être un symptôme de présentation.

Carcinome lobulaire in situ

Le LCIS est généralement asymptomatique et se présentera comme un découverte fortuite sur la biopsie du sein pour d’autres constatations. Le LCIS est trouvé dans environ 1% de tous les échantillons de biopsie mammaire excisionnelle. Environ 80% des CLIS surviennent chez les femmes préménopausées (âge moyen de 49 ans).

Méfiez-vous des autres conditions qui peuvent imiter le cancer du sein de stade 0:

Diagnostic différentiel du mamelon pathologique écoulement (le plus souvent pas en raison du CCIS):

• papillome – le plus courant

• ectasie des canaux

• infection

Quelles personnes sont les plus à risque de développer un cancer du sein de stade 0:

Les facteurs de risque du CCIS ressemblent à ceux de linfection invasive cancer du sein:

• Femmes âgées de plus de 40 ans.

• Antécédents familiaux de cancer du sein.

• porteurs de mutations BRCA 1 et 2.

• Premier âge de la ménarche.

• Âge tardif de la première vie accouchement.

• Ménopause tardive.

• Utilisation post-ménopausique dun traitement hormonal substitutif aux œstrogènes et à la progestérone.

• Surpoids chez les femmes ménopausées.

• Densité mammographique.

LCIS est plus susceptible de se produire chez les jeunes femmes et est plus fréquent chez les femmes blanches que chez les femmes noires.

Carcinome canalaire in situ

Le diagnostic de CCIS est généralement posé sur la biopsie à laiguille dune anomalie mammographique. Les découvertes suspectes à la mammographie sont généralement évaluées plus avant avec une compression ponctuelle et des vues de mammographie agrandies de lanomalie pour mieux caractériser la lésion et évaluer létendue de la lésion.

Lanomalie mammographique la plus courante est la découverte de microcalcifications fines qui sont groupées et de forme pléomorphe (Figure 1, Figure 2, Figure 3) Les calcifications sont parfois orientées selon un réseau linéaire représentant le cours du système canalaire. Les résultats mammographiques moins courants incluent les densités spiculées. Un examen physique attentif doit être effectué pour confirmer quil ny a pas danomalies mammaires ou dadénopathie régionale.

Figure 1.

Figure 2.

Figure 3.

Pour les patients présentant un écoulement mamelonnaire, un ductogramme peut être réalisé pour identifier la zone de la tumeur qui peut être vue comme un défaut de remplissage dans le conduit ou une coupure de remplissage du conduit avec contraste, ou un rétrécissement du conduit (Figure 4). Les antécédents médicaux doivent inclure des antécédents familiaux détaillés de cancer ainsi que des facteurs de risque hormonaux.

Figure 4.

Parce que la biopsie à laiguille ne fournit quun échantillon de lanomalie mammographique, lexcision de la lésion fournira la confirmation finale de la lésion comme in situ sans signe de maladie invasive. Lexamen de pathologie caractérisera lhistologie, le grade nucléaire et les preuves de nécrose ainsi que la taille de la zone impliquée du CCIS et la largeur de la marge sur les échantillons réséqués.

Une évaluation pathologique rigoureuse est essentielle pour exclure linvasion . La tumeur doit être évaluée avec des colorants immunohistochimiques pour évaluer les récepteurs des œstrogènes et de la progestérone. Le tamoxifène adjuvant sera envisagé pour les tumeurs dont les récepteurs hormonaux sont positifs afin de réduire le risque de récidive locale après une chirurgie conservatrice du sein.

Il y a un intérêt à identifier des marqueurs qui pourraient être pronostiques pour une récidive locale après lexcision seule. Lun des marqueurs qui a été étudié est Her2neu qui a été élucidé dans le cancer du sein invasif et pour lequel il existe un médicament ciblé, le trastuzumab. Le CCIS est positif pour lexpression de Her2Neu dans environ 40% des cas. Cependant, à lheure actuelle, un examen de routine pour Her2neu nest pas recommandé car il ny a actuellement aucune intervention thérapeutique basée sur ces résultats. Des essais cliniques sont en cours pour aborder le rôle du trastuzumab dans la prise en charge du CCIS.

Carcinome lobulaire in situ

Le diagnostic de LCIS est généralement une découverte fortuite sur la biopsie excisionnelle des lésions mammographiques masses palpables. Si le LCIS est détecté sur une biopsie à laiguille, une biopsie excisionnelle doit être effectuée pour confirmer quil ny a pas de cancer du sein invasif dans la zone échantillonnée.

Des mammographies bilatérales doivent être obtenues avec des vues diagnostiques ciblées dans la zone du anomalie. Une échographie doit être obtenue si des lésions de masse sont observées à la mammographie. Un examen physique minutieux des seins et des nœuds régionaux doit être effectué. Les antécédents médicaux doivent inclure des antécédents familiaux détaillés de cancers ainsi que des facteurs de risque hormonaux.

Le LCIS et le CCIS sont classés au stade 0, TisN0M0. Bien que la taille de la tumeur soit très importante pour la planification du traitement du CCIS, elle na pas dimpact sur la détermination de la stadification. Bien que les deux soient au stade 0, DCIS et LCIS sont gérés de manière très différente.

Stadification

Tableau I. Stadification TNM du cancer du sein.

Quelles thérapies devez-vous commencer immédiatement, cest-à-dire de façon urgente?

La thérapie pour le CCIS et le LCIS nest pas nécessaire de manière urgente. Il y a toujours du temps pour un bilan et une évaluation appropriés pour caractériser la lésion et déterminer quels traitements seront les plus appropriés. Des consultations peuvent être obtenues auprès des services de radio-oncologie, de chirurgie plastique et doncologie chirurgicale afin que la patiente comprenne parfaitement ses options, leurs avantages et leurs risques.

Quel devrait être le traitement définitif initial du cancer?

Carcinome canalaire in situ

Procédures chirurgicales

Le CCIS peut être traité par chirurgie mammaire conservatrice ou mastectomie avec ou sans reconstruction immédiate. Le choix du type de chirurgie est basé sur létendue de la lésion par rapport à la taille du sein, si des marges claires adéquates peuvent être obtenues avec une mastectomie partielle, la capacité de recevoir une radiothérapie et la préférence de la patiente.

Avec la mastectomie, Des techniques dépargne cutanée peuvent être utilisées pour faciliter la reconstruction avec une excellente esthétique. Cependant, il est important que les bords antérieurs de la mastectomie soient exempts de calcifications et de tumeurs. pour les patients minces avec de grandes zones de microcalcifications, une peau épargnée peut entraîner une marge positive sur léchantillon de mastectomie si la peau sur ces calcifications nest pas prise lors de la résection.

Radiothérapie

Pour CCIS traité par chirurgie mammaire conservatrice, la radiothérapie est indiquée dans la plupart des cas pour réduire le risque de récidive locale. Les essais cliniques (y compris deux grandes études randomisées, NSABP B17 et EORTC 10853) ont démontré une réduction de 50 à 60% de la récidive locale. Cependant, pour certaines tumeurs, ce bénéfice absolu est faible.

Les facteurs suivants doivent être pris en compte pour déterminer le rôle de la radiothérapie:

• taille du CCIS

• grade de la tumeur et étendue de la comédonécrose

• largeur des marges

• âge du patient

Lindice de Van Nuys attribue des points à chacune de ces caractéristiques pour déterminer un score total allant de 4 à 12 (voir tableau II). Pour les patients avec des scores de 4 à 6, la radiothérapie ne semble pas apporter de bénéfice significatif, avec des taux de récidive locale dans cette population de 1% à 5 ans et de 3% à 10 ans. Cependant, lindice na pas été validé dans des essais randomisés prospectifs comparant les rayonnements à labsence de rayonnement.

Tableau II.

La question de lajout la radiothérapie à la chirurgie est restée controversée. Lessai NSABP B-17 a randomisé des femmes atteintes de CCIS qui avaient subi une mastectomie partielle ou une tumorectomie avec des marges claires sans autre traitement par rapport à la radiothérapie du sein entier.

Lors de son rapport en 1993, le groupe irradié avait une récidive locale de 7% contre 16% pour les non-irradiés à un suivi médian de 43 mois. La réduction des récidives invasives était la plus significative avec 2,9% de récidives invasives contre 10,5% sans radiothérapie. En 1998, ces résultats ont été mis à jour après 8 ans de suivi.

À ce stade, le taux de récidive locale était de 27% pour la tumorectomie seule contre 12% pour la tumorectomie avec radiothérapie. Heureusement, le bénéfice persistant le plus élevé de la radiothérapie était la réduction du risque de récidives de cancer invasives qui nétaient que de 4% dans le groupe irradié contre 13% dans le groupe non irradié. Cependant, il ny avait aucune différence de survie globale entre les deux groupes.

À 12 ans de suivi, une récidive locale est survenue chez 32% des patientes avec tumorectomie seule contre 16% pour tumorectomie avec radiothérapie. Les enquêteurs ont conclu quil ny avait aucun sous-groupe qui ne bénéficiait pas dun rayonnement adjuvant. Les marges positives et la présence de comédonécrose étaient associées à des taux plus élevés de récidive locale. Dans lessai EORTC 10853 (qui comprenait 1010 femmes atteintes de CCIS randomisées pour une tumorectomie seule par rapport à une tumorectomie avec radiothérapie), le taux de récidive locale à 10 ans était de 15% pour la tumorectomie avec radiothérapie comparativement à 26% pour la tumorectomie seule.

Dans les essais décrits ci-dessus, une radiothérapie a été administrée à lensemble du sein sur une période de 6 semaines. Au cours de la dernière décennie, on sest intéressé à la réduction de la durée et de létendue de la radiothérapie mammaire grâce à lutilisation dune radiothérapie partielle du sein. Dans les études pilotes, les tumeurs DCI étaient généralement exclues, cependant, à mesure que les techniques dirradiation partielle accélérée du sein (APBI) ont évolué, il y a eu une adoption rapide avant la publication dessais randomisés.

Pour cette raison, lAmerican Society for Radiation Oncology (ASTRO) a publié des lignes directrices recommandées pour lutilisation de lirradiation partielle accélérée du sein. Ils ont défini 3 catégories de patients: adaptés, prudents et inadaptés en dehors dun essai clinique. Les patients atteints de CCIS nont pas été inclus dans la catégorie «convenable». Les patients présentant de petites lésions CCIS (= 3 cm) ont été inclus dans le groupe «mise en garde» et les patients présentant un CCIS de plus grande taille ont été classés comme «inadaptés».

En réponse à ces recommandations, les investigateurs ont rapporté leur expérience avec APBI dans le groupe prudent et inadapté. Jeruss et al ont rapporté lexpérience dans lessai Mammosite Registry avec des lésions CCIS. Ces patients ont été traités par irradiation post-chargée dans un cathéter à ballonnet (mammosite) sur une période de 5 jours. Cela délivre des rayonnements dans un champ limité, à environ 1 cm au-delà de la cavité dexcision. Parmi 194 patients atteints de CCIS, avec un suivi médian de 54 mois, lincidence actuarielle de récidive locale à 5 ans était de 3,4% . Notamment, près de 50% des lésions du CCIS sont associées à une comédonécrose.

Marges chirurgicales

La largeur de la marge pour la chirurgie mammaire conservatrice est controversée. Il y a un accord général sur le fait que moins de 1 mm nest pas idéal. Cependant, la largeur de marge idéale est moins claire. La plupart des chirurgiens préfèrent obtenir une marge radiale de 2 mm. Il est à noter que la largeur de la marge est davantage considérée avec le CCIS quavec le cancer du sein invasif. Ceci est lié au modèle de croissance dans un modèle linéaire et ramifié par rapport à une masse cancéreuse invasive en expansion.

En général, avec des marges de résection supérieures à 10 mm, il y a un faible taux de récidive et un avantage absolu du rayonnement est faible. Cependant, les considérations dautres facteurs tels que le jeune âge, le grade tumoral élevé et les grosses tumeurs rendent plus impérative la radiothérapie malgré de larges marges. Les boîtiers avec des marges inférieures à 1 mm tirent le meilleur parti du rayonnement.

Une analyse récente suggère que les patients avec des scores Van Nuys de 4-6 ou 7 avec une largeur de marge supérieure à 3 mm peuvent être traités par excision seule et atteindre des taux de récidive locale inférieurs à 6%. Lajout de rayonnement permet dobtenir des taux acceptables de contrôle local (< 20% de récidive locale à 12 ans) pour les personnes ayant un score de 7 et ayant des marges inférieures à 3 mm, les patients ayant un score de 8 et des marges égales à 3 mm, et pour les patients qui obtiennent un score de 9 et ont des marges égales à 5 mm.

Une méta-analyse de 4 660 patients traités par tumorectomie et radiothérapie a montré quune marge négative était associée à un risque nettement plus faible de récidive locale par rapport aux marges positives. Une marge de 2 mm était supérieure pour le contrôle local par rapport à moins de 2 mm, avec une réduction relative de la récidive locale de 47%. Il ny avait aucun avantage supplémentaire aux marges supérieures à 5 mm.

Évaluation radiographique

Lorsquune chirurgie mammaire conservatrice est entreprise pour un CCIS, léchantillon doit être examiné avec une radiographie pour confirmer la récupération du lésion préoccupante et toutes calcifications suspectes. La radiographie est obtenue en deux vues pour évaluer la proximité de la lésion mammographique par rapport aux marges de résection.

Si la lésion est proche dune marge, une nouvelle excision de cette marge peut être réalisée lors de la première intervention. Sil y a une lésion de masse ou un hématome de la biopsie à laiguille, une échographie de léchantillon peut être réalisée pour évaluer la largeur de la marge de la lésion échographique. Il est idéal pour obtenir des marges claires lors de la première résection. Ceci peut être réalisé par une ré-excision dirigée des marges comme décrit ci-dessus ou avec des marges de cavité de rasage de routine à partir des six marges.

Évaluation des ganglions lymphatiques

Alors quun cancer du sein non invasif ne devrait pas avez des métastases aux ganglions lymphatiques, il y a eu un intérêt pour lutilisation de la biopsie des ganglions sentinelles pour évaluer létat des ganglions. En fait, des études ont montré que lévaluation des ganglions sentinelles identifie les métastases ganglionnaires dans 5 à 12% des cas précédents. Dans ces cas, les métastases étaient souvent identifiées par coloration immunohistochimique et sectionnement en série.

Lorsque les métastases sont identifiées par immunohistochimie seule, la dissection axillaire peut être un sur-traitement. Ainsi, il nest généralement pas recommandé aux patients atteints de CCIS détectés sur une biopsie à laiguille de subir une biopsie du ganglion sentinelle.

Cependant, comme des foyers invasifs peuvent être identifiés au moment de la résection définitive, il peut être nécessaire à ce stade pour déterminer létat nodal. Bien que la biopsie du ganglion sentinelle soit précise après une mastectomie partielle, il nest pas possible deffectuer une biopsie du ganglion sentinelle après une mastectomie. Ainsi, la réalisation dune biopsie du nœud sentinelle est recommandée pour les patientes subissant une mastectomie pour CCIS.

Les circonstances dans lesquelles la biopsie du nœud sentinelle doit être envisagée même avec une chirurgie conservatrice du sein comprennent:

• suspicion dinvasion sur biopsie à laiguille

• grande zone de CCIS

• présentation avec une lésion de masse

• résultats dimagerie suspects dinvasion

Thérapie endocrinienne

Le bénéfice de la thérapie systémique pour le CCIS a également été examiné. Le NSABP B-24 a randomisé 1804 femmes subissant une chirurgie mammaire conservatrice et une radiothérapie entre le tamoxifène 20 mg par jour ou un placebo. Ces données ont été rapportées en 1999 avec moins dévénements de cancer du sein chez les patientes recevant du tamoxifène par rapport à celles qui ne lont pas fait, 8,2% contre 13,4%.

Le risque de récidive invasive homolatérale a été réduit de 4,2% à 2,1% à 5 ans avec le tamoxifène. Il est à noter que 16% des patients avaient un statut de marge positif ou inconnu. Ces patients peuvent tirer le plus grand bénéfice du tamoxifène. Malheureusement, dans cet essai, les patientes nont pas été sélectionnées en fonction du statut des récepteurs aux œstrogènes (ER), de sorte que les bénéfices peuvent avoir été dilués par la population ER négative.

Les directives actuelles recommandent le tamoxifène pour les urgences avec des tumeurs traitées par chirurgie mammaire conservatrice. Le bénéfice du tamoxifène pour les tumeurs ER négatives est incertain. Le profil des effets secondaires du tamoxifène et les faibles différences absolues dans les résultats peuvent avoir une incidence sur le fait quune patiente ou son médecin inclura un traitement par tamoxifène après une chirurgie conservatrice du sein. Les effets secondaires indésirables du tamoxifène comprennent un risque accru de phénomène thromboembolique et de cancer de lutérus.

Linhibiteur de laromatase anastrozole a été évalué contre le tamoxifène chez les femmes ménopausées dans deux essais (NSABP-B35 et IBIS-II DCIS), qui ont démontré non-infériorité et un intervalle sans cancer du sein amélioré, respectivement. Le bénéfice dun inhibiteur de laromatase est particulièrement apparent chez les femmes ménopausées de moins de 60 ans. Les inhibiteurs de laromatase présentent un profil deffets secondaires différent, avec une augmentation des fractures, des douleurs musculo-squelettiques et des événements cérébrovasculaires, mais un risque réduit dévénements thromboemboliques et de symptômes vasomoteurs ou des tumeurs malignes gynécologiques par rapport au tamoxifène. Des essais sur un autre inhibiteur de laromatase, le létrozole, sont actuellement en cours.

Des stratégies de réduction du risque pour le sein controlatéral peuvent être envisagées chez les patientes traitées par mastectomie, bien que les essais cliniques naient pas spécifiquement abordé ce groupe de patientes à haut risque (voir stratégies de chimioprévention ci-dessous). Lenquête de lessai NCIC sur lexémestane pour la prévention du cancer du sein a inclus un petit nombre de patientes (2,5% du total) qui avaient subi une mastectomie pour CCIS.

Les doses recommandées dhormonothérapie pour CCIS après une chirurgie conservatrice du sein:

• Tamoxifène 20 mg PO par jour pendant 5 ans chez les femmes préménopausées ou post-ménopausées

• Anastrozole 1 mg PO par jour pendant 5 ans chez les femmes ménopausées

Carcinome lobulaire in situ

Tout «traitement» du LCIS doit tenir compte du fait que le LCIS confère un risque de cancer du sein dans les deux seins. Résection locale après une biopsie à laiguille, montrant que le LCIS est justifié pour confirmer le diagnostic de LCIS uniquement et pour exclure un CCIS ou un cancer invasif.

Dans une revue de plusieurs études publiées sur lexcision chirurgicale après une biopsie à laiguille révélant un LCIS, CCIS ou un cancer invasif a été identifié dans 27% des cas. Cependant, la radiothérapie après excision nest pas indiquée. Si un traitement chirurgical est entrepris, la procédure doit être une mastectomie prophylactique bilatérale avec ou sans reconstruction immédiate. Une décision de mastectomie bilatérale est plus susceptible dêtre prise lorsquil existe dautres facteurs de risque tels que des antécédents familiaux importants de cancer du sein ou une mutation BRCA connue.

Bien que le CLIS classique ne soit pas géré par une thérapie et une radiothérapie locales dirigées , la variante pléomorphe du LCIS peut nécessiter un traitement plus dirigé. Étant donné que cette variante semble se comporter davantage comme un CCIS, une thérapie locale dirigée doit être envisagée. La clairance des marges avec mastectomie partielle doit être obtenue en tenant compte de la radiothérapie adjuvante. Il y a besoin de plus de données sur lhistoire naturelle de cette variante.

Lapproche médicale du LCIS est celle de la chimioprévention. Les essais cliniques randomisés de chimioprévention chez les femmes à haut risque de cancer du sein ont montré une réduction du risque de cancer du sein invasif chez les femmes atteintes de LCIS. Dans le NSABP Breast Cancer Prevention Trial-BCPT, le tamoxifène a réduit le risque de cancer invasif de 50% par rapport au placebo chez ceux dont le risque accru était dû au LCIS.

Dans lessai STAR ultérieur, comparant le tamoxifène au raloxifène chez les femmes à haut risque, le raloxifène sest également révélé efficace. Cependant, dans un suivi à plus long terme, le raloxifène nétait que 75% aussi efficace que le tamoxifène pour réduire le risque de cancer du sein.

En 2011, une étude de chimioprévention avec un inhibiteur de laromatase, lexémestane, a été rapportée. Dans un suivi médian de 3 ans, les événements de cancer du sein ont été réduits de plus de 50% avec lexémestane par rapport au placebo. Le risque de cancer du sein invasif a été réduit de 65%. Les effets secondaires globaux étaient similaires entre les groupes placebo et exémestane. Statistiquement, il y avait beaucoup plus de plaintes de bouffées de chaleur et darthrite avec lexémestane. Cet essai comprenait des patientes atteintes dhyperplasie atypique et de LCIS, représentant 8% des participants.

Le tamoxifène est le seul agent approuvé pour la prévention du cancer du sein chez les femmes préménopausées. Le raloxifène et lexémestane nont été évalués que chez les femmes ménopausées.

Les dosages recommandés pour ces agents sont:

• Tamoxifène 20 mg PO par jour

• Raloxifène 60 mg PO par jour

• Exémestane 25 mg PO par jour

En clinique essais ces agents de prévention ont été administrés pendant 5 ans.

Que devez-vous dire au patient et à sa famille sur le pronostic?

Le carcinome canalaire in situ

Le CCIS est curable et le pronostic est excellent. Parce quelle nest pas invasive, la tumeur na pas la capacité de se propager à distance. Dans de rares cas, en particulier avec de grandes lésions CCIS de plus de 4 cm, une maladie métastatique aux ganglions lymphatiques ou à des sites distants peut survenir. Cela est probablement dû à des zones de micro-invasion non identifiées qui ne sont pas observées lors du prélèvement pathologique.

Le risque de récidive dun cancer in situ ou invasif du sein homolatéral est lié à létendue du traitement chirurgical:

• moins de 1% avec mastectomie totale

• 7-11% à 10 ans avec chirurgie mammaire conservatrice et radiothérapie.

Pour les patients avec des scores Van Nuys de 4 à 6, le risque de récidive est de 6% ou moins. La conséquence indésirable la plus grave de la récidive est que la lésion peut être invasive 50% du temps lorsquelle se reproduit, ce qui expose le patient à un risque de maladie à distance.

Carcinome lobulaire in situ

Le LCIS est un facteur de risque de développement dun cancer du sein ultérieur dans lun ou lautre sein. Le risque de cancer du sein invasif ultérieur varie de 7% à 17% entre 10 et 15 ans après le diagnostic du LCIS. Un peu plus de la moitié de ces cas surviennent dans le sein controlatéral.Ce risque peut être réduit par un traitement systémique endocrinien, avec le tamoxifène pour les femmes pré-ménopausées et le tamoxifène, le raloxifène ou lexémestane pour les femmes ménopausées.

Et si les scénarios.

diagnostic pathologique

Dans certains cas, il peut être difficile de différencier LCIS et DCIS. La coloration à la E-cadhérine par le pathologiste peut aider à faire cette discrimination. Un deuxième examen de la pathologie dopinion est parfois nécessaire pour clarifier le diagnostic.

Ne pas récupérer toutes les microcalcifications avec une mastectomie partielle (tumorectomie)

Le risque de ceci peut être réduit par la performance dun Radiographie peropératoire de léchantillon et vue agrandie. Si les calcifications sont près du bord de léchantillon, il est prudent de ré-exciser cette marge lors de la première procédure.

Cest également une bonne idée de faire une mammographie postopératoire pour confirmer quil ny a pas microcalcifications lésionnelles restantes au site opératoire. Si des calcifications résiduelles sont observées, celles-ci peuvent être localisées et réséquées.

Marge positive sur léchantillon de mastectomie totale

Cela se produit généralement avec un CCIS extensif proche de la peau, en particulier dans les les patients. Il est plus probable que cela se produise lors dune mastectomie épargnant la peau. Pour éviter cela, il est possible de radiographier des coupes de léchantillon de mastectomie pour confirmer que les calcifications ne sont pas visibles près de la surface de léchantillon.

Cette approche peut être fastidieuse, donc une planification chirurgicale minutieuse sera plus susceptible de réussir. Cela peut impliquer de sacrifier la peau recouvrant la lésion. Une autre stratégie consiste à envoyer des échantillons pathologiques du lambeau cutané surélevé recouvrant la lésion pour confirmer quaucun tissu mammaire ou tumeur ne reste sur le lambeau cutané.

Surveillance de suivi et traitement / prise en charge des récidives.

Carcinome canalaire in situ

Pour les patientes atteintes de CCIS traitées par chirurgie mammaire conservatrice avec ou sans radiothérapie, le suivi comprend:

• Examen des seins tous les 6 mois.

• Mammographie du sein homolatéral tous les 6 mois pendant 3 ans pour évaluer les changements dus à la cicatrisation chirurgicale et à la radiothérapie. Lorsque les changements se sont stabilisés, les intervalles de mammographie peuvent être annuels.

Pour les patientes atteintes de CCIS traitées par chirurgie conservatrice du sein, le tamoxifène adjuvant doit être envisagé pour réduire le risque de récidive locale dans le sein conservé. Si une récidive se développe dans le sein après une chirurgie mammaire conservatrice et une radiothérapie, la patiente doit subir une mastectomie avec ou sans reconstruction immédiate.

Si la récidive est non invasive, un traitement systémique adjuvant nest pas justifié. Cependant, si la tumeur est invasive, elle sera traitée comme il convient pour le stade de la maladie et le profil de la tumeur.

Carcinome lobulaire in situ

Pour les patients qui choisissent lobservation avec ou sans chimioprévention , une surveillance renforcée est prévue. Cela comprend un examen physique et une imagerie mammaire tous les 6 mois. Des mammographies bilatérales doivent être effectuées chaque année.

LIRM des seins peut être utilisée en alternance avec une mammographie à intervalles de 6 mois, en particulier pour les femmes dont le tissu mammaire est dense. Les directives de lAmerican Cancer Society pour le dépistage du cancer du sein chez les femmes à haut risque de cancer du sein recommandent lajout dexamens IRM au dépistage mammographique pour les femmes présentant au moins 20 à 25% de risque à vie de cancer du sein.

Directives du NCCN également recommande denvisager un dépistage par IRM mammaire dans ce cas Une étude de dépistage amélioré par IRM chez des patients atteints de LCIS a montré que 4% des patients avaient un cancer en IRM avec une mammographie négative.

Si un patient développe un cancer invasif, lobulaire ou canalaire après un diagnostic de LCIS, elle est candidate à une chirurgie conservatrice du sein ou à une mastectomie selon la nature et la taille du cancer du sein.

Physiopathologie

Carcinome canalaire in situ

CCIS fait référence aux cellules canalaires malignes qui sont confinées dans les canaux du sein et qui ont traversé la membrane basale pour devenir invasives. Ainsi, ces lésions nont pas de potentiel métastatique, mais elles ont le potentiel de devenir invasives.

Lhistologie peut varier, y compris cribriforme (Figure 5), papillaire (Figure 6), solide (Figure 7) et types de comédons (figure 8). Les cribriformes, papillaires et micropapillaires sont plus susceptibles dêtre de qualité inférieure, tandis que les types solides et comédons sont plus susceptibles dêtre de qualité élevée ou intermédiaire. La note histologique est attribuée à lexamen de pathologie comme étant élevée, intermédiaire ou faible. Le grade a un impact sur le risque de récidive locale et une probabilité accrue dinvasion lors de la résection chirurgicale définitive. Alternativement, les lésions peuvent être classées comme étant de grade élevé ou non, avec ou sans nécrose.

Figure 5.

Figure 6.

Figure 7.

Figure 8.

Les lésions CCIS ont été évaluées pour évaluer les marqueurs tumoraux courants associés aux cancers du sein invasifs. La positivité des récepteurs aux œstrogènes (RE) et à la progestérone (PR) a été observée dans 49 à 97% et 40 à 83% des tumeurs, respectivement. La positivité Her2neu a été observée dans environ 40% des tumeurs. Les facteurs associés au CCIS HER-2 positif comprennent un CCIS étendu, de grade III, des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone négatifs, une nécrose centrale, un sous-type de comédon et un état post-ménopausique.

Lhistoire naturelle des lésions in situ est importante pour comprendre afin de concevoir des approches intelligentes de la thérapie. Si le CCIS nest pas traité chirurgicalement, il existe un risque important de développer un cancer invasif dans la zone du CCIS. Cela contraste avec le LCIS qui présente un risque de développement dun cancer du sein invasif dans lun ou lautre sein au fil du temps. En résumé, le LCIS est considéré comme un facteur de risque de cancer invasif tandis que le CCIS est considéré comme un précurseur du cancer invasif.

Lhistoire naturelle du CCIS traité par excision seule sans rayonnement a été rapportée dans plusieurs études avec un long suivi. en haut. Lagios a rapporté 79 femmes atteintes de CCIS de moins de 25 mm traitées uniquement par excision large. À 124 mois de suivi, il y avait un taux de 16% de récidive locale et 50% de récidive était invasive. La récidive locale variait significativement avec un taux de récidive locale de 33% en cas de haut grade avec comédonécrose versus 2% en CCIS de grade intermédiaire ou bas.

Hetelekidis a rapporté une série de 59 patients avec un suivi de 95 mois avec une récidive locale de 10% à 5 ans, dont 40% invasive. La taille de la lésion était le facteur le plus important de récidive locale.

Carcinome lobulaire in situ

Le LCIS survient dans lunité lobulaire du canal terminal et peut avoir une propagation pagétoïde dans les canaux (la propagation pagétoïde fait référence à cellules lobulaires traînant dans le conduit du lobule), la membrane basale est intacte et les cellules remplissent plus de la moitié de la lumière.

Le LCIS pléomorphe (PLCIS) est une variante du LCIS qui se caractérise par de gros noyaux et des nucléoles proéminents et des figures plus mitotiques que celles généralement observées dans les LCIS classiques. La nécrose centrale peut être observée de manière similaire à la nécrose comédienne dans le carcinome canalaire in situ. Sa similitude histologique avec le carcinome canalaire in situ peut créer une confusion dans le diagnostic.

Il peut être difficile de différencier le PLCIS du CCIS à lexamen de pathologie. Les colorants immunohistochimiques E-cadhérine seront négatifs avec PLCIS et positifs avec DCIS. Il est plus probable que la mammographie montrera des microcalcifications associées au PLCIS qu’au LCIS classique (Figure 9).

Figure 9.

Quelles autres études de laboratoire supplémentaires peuvent être commandées?

Des analyses de laboratoire approfondies ne sont pas garanties pour DCIS et LCIS car ils nont pas de capacité de propagation systémique.