Bronchospasme

GESTION ET PRÉVENTION

Le bronchospasme aigu ne se limite pas aux patients ayant des antécédents dhyperréactivité bronchique. Il est cependant utile de sassurer que les patients ayant de tels antécédents reçoivent des bronchodilatateurs et éventuellement des stéroïdes avant linduction de lanesthésie générale. Les patients ayant des antécédents dasthme ou de bronchite chronique qui doivent subir une intervention chirurgicale élective doivent continuer tous leurs médicaments et lexamen thoracique doit être à leur niveau de base. Lexamen physique préopératoire le jour de la chirurgie doit inclure une auscultation thoracique. La respiration sifflante active, laggravation de la toux, la production de crachats plus que dhabitude, lessoufflement et la fièvre sont des raisons de retarder lanesthésie et la chirurgie. Un examen de tout dossier danesthésie antérieur peut aider à planifier la gestion de lanesthésie. Pour les asthmatiques sévères, lexamen préopératoire peut inclure une radiographie thoracique, un volume expiratoire forcé (FEV1) dune seconde et une analyse des gaz du sang artériel. Pour les patients asymptomatiques, aucun test de laboratoire nest nécessaire.

Les lignes directrices pour le traitement des patients asthmatiques ont été décrites par le groupe dexperts sur lasthme du National Heart, Lung, and Blood Institute de 1997 et incluent lutilisation de stéroïdes comme agents anti-inflammatoires (Tableau 46-4). Il nest cependant pas nécessaire de traiter tous les patients ayant des antécédents de respiration sifflante avec des stéroïdes et des bronchodilatateurs. Il y a environ 8% dincidence de lasthme aux États-Unis, donc vérifier le FEV1 et le début de tous les patients asthmatiques sous stéroïdes avant lanesthésie serait excessivement coûteux. Ceux qui sont les plus à risque de complications pulmonaires postopératoires (par exemple, ceux qui subissent une chirurgie cardiaque, une thoracotomie ou une chirurgie des voies respiratoires ou une chirurgie abdominale, et ceux qui ont des antécédents de symptômes pulmonaires importants) devrait probablement recevoir des stéroïdes et avoir une évaluation de la fonction pulmonaire de base.

Interventions susceptibles datténuer lhyperréactivité bronchique pendant linduction de lanesthésie et la manipulation des voies respiratoires. les traitements comprennent un prétraitement avec un ß-agoniste nébulisé (par exemple, lalbutérol, le salbutamol, lipratroprium); lidocaïne intraveineuse (IV), nébulisée ou intratrachéale; Induction de propofol IV; et les stéroïdes oraux ou inhalés préopératoires. Il est difficile de comparer les études dinterventions visant à atténuer lhyperréactivité bronchique car certains rapportent des changements de résistance des voies respiratoires en réponse à lintubation trachéale, dautres rapportent des réponses à un défi à lhistamine, et dautres encore rapportent lincidence de la respiration sifflante clinique périopératoire.

Il est clair que les patients présentant une hyperréactivité bronchique significative bénéficieront de ladministration de stéroïdes avant lanesthésie et la chirurgie. Une combinaison de stéroïdes et de β-agonistes est clairement supérieure à lun ou lautre agent seul. Pour les patients nécessitant une anesthésie générale, des agents dinhalation puissants (au moins égaux ou supérieurs à une concentration alvéolaire minimale) sont les piliers de la technique anesthésique. Tous les agents dinhalation puissants réduisent efficacement la résistance des voies respiratoires. Lutilisation du propofol comme agent dinduction, au lieu du thiopental ou de létomidate, réduit lincidence de la respiration sifflante postintubation chez les patients asthmatiques et non asthmatiques. La lidocaïne inhalée et IV atténue le bronchospasme induit par lhistamine; cependant, lutilisation de lidocaïne inhalée atténue le bronchospasme induit par lhistamine à des taux sériques danesthésique local inférieurs à ceux de la lidocaïne IV. Cet effet semble être indépendant de lanesthésie topique des voies aériennes, car la dyclonine inhalée fournit une excellente anesthésie topique mais natténue pas lhyperréactivité bronchique à lhistamine.

Les voies respiratoires du masque laryngé ne provoquent pas de bronchospasme et doivent être utilisées si lintubation endotrachéale nest pas nécessaire, en particulier pour les patients pédiatriques souffrant dinfections des voies respiratoires supérieures. Lanesthésie régionale est une autre option qui évite les problèmes associés à lintubation trachéale. Cependant, un bloc neuraxial peut nuire à la fonction pulmonaire. Pour les patients atteints dune maladie des voies respiratoires principalement réactive mais sans augmentation de la production de mucus, la capacité réduite à tousser avec un bloc neuraxial élevé nest pas un problème. En outre, il existe des preuves quun bloc péridural élevé nexacerbe pas les symptômes de lasthme, mais on ne sait pas si cest labsence dintubation trachéale, la concentration sérique danesthésique local ou un autre effet de lanesthésie péridurale qui contribue à la diminution de lincidence. du bronchospasme.

Un bronchospasme peut encore survenir malgré une préparation minutieuse du patient et le choix dune technique danesthésie appropriée. Le traitement du bronchospasme sous anesthésie peut être difficile. Il faut administrer 100% dO2 et utiliser un puissant anesthésique par inhalation, mais ces étapes ne sont pas toujours efficaces. Avec le bronchospasme, il peut être difficile dapprofondir lanesthésie avec un agent dinhalation si la ventilation est gravement compromise.Les mesures dappoint pour traiter le bronchospasme comprennent la lidocaïne IV, le propofol IV, la terbutaline sous-cutanée (SC), lépinéphrine SC ou IV et un β-agoniste nébulisé. En cas de ventilation gravement altérée due au bronchospsam, de lépinéphrine SC ou IV doit être administrée et lanesthésie doit être approfondie avec un agent IV jusquà ce quune ventilation efficace soit possible. Le tableau 46-5 répertorie les étapes thérapeutiques pour le bronchospasme aigu.

Les β-agonistes administrés via un adaptateur coudé du circuit respiratoire et un inhalateur doseur ne sont pas aussi efficaces que ceux administrés via un nébuliseur ou une chambre augmentant laérosol. Une grande partie de la dose délivrée est contenue dans de grosses particules (> 5 μm) qui natteignent pas les voies respiratoires distales (une taille de particule de 1 à 5 μm est nécessaire pour le dépôt dans les voies aériennes distales ). Par conséquent, seulement 10% à 20% dune dose délivrée par un inhalateur doseur atteint les petites voies respiratoires dans des conditions optimales chez les patients non intubés. Les systèmes dadministration pour les patients intubés sont encore moins efficaces, avec aussi peu que 1% à 2% de la dose délivrée atteignant les voies respiratoires distales.

Les corticostéroïdes nont pas deffet bénéfique immédiat dans le bronchospasme aigu. Cependant, ils doivent être administrés aux patients atteints de bronchospasme aigu pour aider à réduire les changements inflammatoires en cours qui contribuent au problème.

Enfin, le facteur le plus important pour prévenir le bronchospasme pendant lanesthésie générale est de fournir une profondeur danesthésie adéquate avant et pendant la manipulation des voies respiratoires et lintubation trachéale, ainsi que pendant la procédure chirurgicale elle-même. Il est important dutiliser des adjuvants anesthésiques, tels que la lidocaïne et les narcotiques, en plus dagents dinhalation puissants pour atteindre cet objectif.