Branche cutanée dorsale du nerf ulnaire: évaluation de lanatomie, des blessures et application des études de vitesse de conduction dans le diagnostic
BRANCHE DORSALE CUTANÉE DU NERVE ULNAIRE
UNE ÉVALUATION SUR LANATOMIE, LES BLESSURES ET LAPPLICATION DES ÉTUDES DE VITESSE DE CONDUCTION EN DIAGNOSTIC
SOLANGE G GARIBALDI *, ANAMARLI NUCCI **
RÉSUMÉ – Manuels classiques et publications récentes sur lanatomie de la branche cutanée dorsale du nerf ulnaire sont revisitées et corrélées avec des méthodes de mesure de sa vitesse de conduction, afin dévaluer les indications et les limites de lintervention. Létiologie et la pathogenèse des lésions isolées de cette branche nerveuse sont discutées.
MOTS CLÉS: nerf ulnaire cutané dorsal, anatomie, vitesse de conduction nerveuse, neuropathie périphérique, neuropathie des menottes, paralysie plus coûteuse.
Ramo dorsal do nervo ulnar: avaliação sobre a anatomia, neuropatias e utilidade do exame da velocidade de condução para diagnóstico
RESUMO – O conhecimento da anatomia normal de um nervo e de suas variantes tem importants implicações na indicação, realização e interpretação do exame neurofisiológico do mesmo. Apresentamos avaliação sobre aspectos anatômicos clássicos e recentes sobre o ramo dorsal do nervo ulnar. Correlacionamos marcas anatômicas ao método de medida da sua velocidade de condução e discutimos causas e mecanismos patogênicos das lesões deste ramo nervoso.
PALAVRAS – CHAVE: ramo dorsal do nervo ulnar, anatomia, velocidade de condução nervosa, neuropatia periférica, neuropatia por algemas, paralisia após movimentos repetitivos.
Afin dinterpréter correctement les résultats des études de vitesse de conduction dun nerf particulier, il est obligatoire de connaître son anatomie, le territoire dinnervation le plus fréquent, les variantes anatomiques et leur fréquence. Dans cet article, nous passons en revue les éléments ci-dessus concernant la branche cutanée dorsale du nerf ulnaire (DCU).
DCU fournit toutes les modalités sensorielles de la partie médiale de la face dorsale de la main et des surfaces dorsales des phalanges proximale et médiale des cinquième et quatrième doigts1. Le reste du dos de la main est innervé par le nerf radial superficiel1. La variabilité de cette distribution a été documentée2-5. La DCU et les vitesses de conduction nerveuse radiale superficielle ont été utilisées dans létude du schéma dinnervation détaillé des doigts, et une carte sensorielle a été proposée5. Laccumulation de données sur lanatomie de la DCU et sur linnervation du dos de la main est utile pour concevoir une stratégie déchantillonnage appropriée des nerfs dintérêt. Cela doit être programmé avant et pendant le test, afin que les résultats puissent aider à décider entre la normalité, les variantes anatomiques et la maladie.
Plusieurs auteurs6-11 ont étudié lélectrophysiologie DCU. Parmi eux, Jabre6 et Kim et al.7 ont proposé des techniques similaires pour mesurer la vitesse de conduction DCU. Deux publications sont disponibles dans notre pays12,13. Les deux ont étudié des valeurs de référence, mais les techniques employées étaient différentes.
Nous passons ici en revue lanatomie de la DCU, discutant de son territoire dinnervation et de repères anatomiques, fournissant ainsi une base théorique pour les études de vitesse de conduction. Les causes et les mécanismes des blessures DCU sont revisités et lapplication de sa vitesse de conduction dans le diagnostic est soulignée.
ANATOMIE ET ÉLECTROPHYSIOLOGIE
Le nerf cutané dorsal de la main14 ou DCU est lun des rameaux terminaux du nerf ulnaire14,15. Les fibres nerveuses ulnaire dérivent des huitièmes racines cervicales et des premières racines thoraciques, dans la majorité des cas, mais elles peuvent être formées uniquement à partir du huitième cervical ou des septième et huitième racines cervicales14. Les fibres nerveuses passent au cordon médial du plexus brachial et sont individualisées en tant que nerf ulnaire dans laisselle. Dans la partie supérieure du bras, le nerf ulnaire est en relation avec les principaux vaisseaux et ne donne des branches que dans lavant-bras proximalm2,14,16.
La topographie intraneurale des fibres de diverses branches du nerf ulnaire a été étudiée pour la première fois par Sunderland14 qui pouvait tracer les fibres DCU de quelques centimètres au-dessus de la ligne épicondylienne humérale à deux centimètres en dessous du processus styloïde ulnaire. Il a observé une localisation relativement précise des fibres DCU dans le tronc ulnaire, soulignant leur long parcours intraneural indépendant juste au décollage en tant que branche terminale. Jabaley et al.16 ont eu la même expérience basée sur leurs propres dissections. Ils ont conclu que «la DCU et le nerf ulnaire sont deux nerfs séparés voyageant dans un conduit épineural commun tout en conservant leur autonomie».
La DCU laisse le nerf ulnaire principal à peu près à la jonction des tiers médial et distal de lavant-bras, selon les manuels classiques1,15,17. Rarement, la DCU peut quitter le tronc ulnaire juste en dessous de lépicondyle huméral médial (Poirier et Charpy, apud Sunderland14), ayant une trajectoire sous-cutanée18.Comme le nerf ulnaire principal, la DCU est positionnée entre los ulnaire et le muscle fléchisseur ulnaire du carpe, recouvert par sa partie musculaire. Au niveau de son tendon, la DCU est située en postéro-médial. La DCU quitte le nerf ulnaire, perçant laponévrose antébrachiale, 4,8 à 10,0 cm au-dessus du processus styloïde ulnaire14,16,19 ou à une distance moyenne de 8,3 cm (SD = 2,4) du bord proximal du pisiforme bone20, en prenant une direction postérieure. Ces mesures sont des références importantes pour placer des électrodes de stimulation.
La DCU évolue ensuite autour du processus styloïde ulnaire médialement et dorsalement et, au niveau de la cinquième articulation métacarpienne (2 cm21 ou 3 cm3 distalement par rapport au processus styloïde ulnaire), elle en dégage deux17,19,22 ou trois1, 15,23 branches principales. Alexandre et Martinon3 ont disséqué trente mains et ont trouvé les deux types de ramification dans une proportion de 2: 1 respectivement pour deux et trois rami. Dans les mains à deux branches principales, latérale et médiale, il y a une division secondaire dans la branche latérale3. Ces données sont la justification de lemplacement des électrodes denregistrement. Lélectrode active peut être positionnée soit le long du cinquième métacarpien7, soit entre les quatrième et cinquième métacarpiens6,9,13 et lélectrode de référence est placée à 3 cm distalement6,7,9,13.
Le dos de la main peut être entièrement innervé par le nerf radial superficiel18 comme dans un cas dagénésie DCU24. La DCU sest également avérée absente dans un membre supérieur disséqué sur 2420. En variante, les nerfs cutanés postérieurs ou latéraux de lavant-bras peuvent sétendre plus distalement que dhabitude2, modifiant le schéma standard dinnervation. La variabilité de linnervation de la main dorsale peut également être causée par des branches communicantes qui peuvent être ulnaire-radiale ou ulnaire-ulnaire. Une DCU à ramification radiale dans le dos de la main est moins fréquente (3/30) quune DCU radiale (23/30) 3. Une anastomose entre le nerf radial superficiel et la DCU a été trouvée dans 1/2620 et 3/20 mains25. Labsence complète danastomose est également possible, comme le montrent 4/30 échantillons anatomiques3. Les variantes anatomiques mentionnées ci-dessus peuvent être responsables dune faible amplitude ou dune absence de réponse dans le test de vitesse de conduction, prédisposant ainsi à un diagnostic physiologique erroné10. Un examen apparié de la vitesse de conduction entre la DCU et le nerf radial superficiel devrait permettre déviter les erreurs dinterprétation8.
Kaplan19 a décrit un schéma particulier de ramification de la DCU proximale à sa division dans le dos de la main et rejoignant distalement la branche sensorielle palmaire du nerf ulnaire. Comme los pisiforme et linsertion tendineuse du fléchisseur ulnaire du carpe sont très proches de cette anastomose, une lésion neurale peut survenir lors de fractures du pisiforme ou lors dinterventions chirurgicales dans la région. Poirier et Charpy avaient noté une anastomose anatomique similaire. Dans 1/50 de mains étudiées anatomiquement par Bonnel et Vila26, il y avait une communication entre DCU et le nerf digital palmaire ulnaire approprié du cinquième doigt. Cette branche anormale de la DCU a été désignée comme anastomose de Kaplan et elle peut rejoindre les rameaux superficiels27 ou profonds 28 du nerf ulnaire. Dans 1/25 de la main, lanastomose de Kaplan a quitté la DCU médialement et à environ 2,5 centimètres proximal de lulnaire processus styloïde, fournissant une innervation à larticulation radiocarpienne, au muscle abducteur des doigts minimi et à la cinquième articulation carpométacarpienne28.
NEUROPATHIE DCU
La lésion nerveuse DCU est inhabituelle comparée aux lésions du nerf ulnaire plus fréquentes au coude, près du poignet ventral ou de la paume2,29. La DCU est vulnérable aux déchirures, aux traumatismes contondants ou aux blessures iatrogènes en raison de sa situation superficielle. Cependant, la comparaison entre la fréquence de neuropathie isolée de la DCU et celle du nerf radial superficiel a montré que la DCU est relativement plus protégée29.
La neuropathie de la DCU a été rapportée pour la première fois par Stopford30 (1922) chez deux patients à la suite dune compression par des montres-bracelets serrés. De Wulf et Razemon31 ont attiré lattention sur les dommages possibles de la DCU après la résection de lextrémité distale du cubitus; ils ont trouvé 16 neuropathies DCU parmi 95 cas obtenus à partir de deux séries dans la littérature française.
Spinner2 a montré que des neurinomes douloureux de la DCU peuvent survenir après une lacération de la face dorsale de la main. Il a également observé que le nerf peut être chroniquement endommagé chez les gauchers lorsquils écrivent avec le poignet en flexion et le dos ulnaire de la main contre une surface dure.
McCarthy et Nalebuff32 ont trouvé lors dune intervention chirurgicale une branche anormale de DCU, un exemple danastomose de Kaplan. Elle a passé médialement los pisiforme et a été comprimée par le tendon fléchisseur du carpe ulnaire. Il y avait une douleur chronique et restriction fonctionnelle de la main. La décompression de cette branche a eu un excellent résultat clinique.
Lucas33 a décrit trois cas de lésion nerveuse DCU liée à une synovite kystique proliférative du côté ulnaire du poignet ou de larticulation distale radio-ulnaire.Linflammation et létirement de la DCU étaient les mécanismes pathogéniques suspectés et une amélioration clinique sest produite après lexcision des masses incriminées.
Wertsch34 a décrit une neuropathie professionnelle, la « paralysie plus coûteuse », due à une combinaison de position du fléchisseur du poignet et de pronation répétitive rapide de lavant-bras réalisée devant une machine de lecture de code. Dans ce cas, la DCU a été blessée contre los ulnaire distal.
Henderson et al.35 ont rapporté la première neuropathie isolée du DCU causée par des menottes. Les lésions de même origine sont plus fréquentes dans le nerf radial superficiel et peuvent également toucher le nerf médian ou ulnaire36. La distribution des lésions peut différer dans les côtés droit et gauche dun même patient36,37. Une lésion isolée de DCU dans la main droite dun patient était associée à une lésion du nerf radial superficiel dans sa main gauche38. Dans un autre cas, des lésions du nerf radial superficiel et de la DCU sont survenues dans la même main8. On pensait que la lésion DCU était due à une pression exercée contre los ulnaire ou la partie tendineuse du muscle fléchisseur ulnaire du carpe38.
Chiu39 a écrit sur une autre neuropathie DCU intéressante chez un jeune stagiaire de karaté. Dans ce cas, le nerf digital ulnaire dorsal du cinquième doigt a été endommagé, vraisemblablement par les coups de la face médiale de la main contre les surfaces dures caractéristiques de ce sport.
UTILE DES ETUDES DE VITESSE DE CONDUCTION DCU
Lélectroneuromyographie ulnaire de routine dans la majorité des laboratoires ninclut pas encore détudes de la vitesse de conduction nerveuse DCU. Cependant, ce type détude peut savérer particulièrement utile chez les patients chez lesquels une lésion exclusive de DCU est cliniquement suspectée. Comme la DCU est relativement éloignée des autres rami ulnaire, elle peut être endommagée séparément du nerf ulnaire de son décollage à ses branches terminales. Dans ces cas, lélectroneuromyographie ulnaire conventionnelle doit être normale.
Chez les patients de Henderson et al.35 et de Sheean et Morris38, lexamen de la vitesse de conduction a révélé linexcitabilité de la DCU, cest-à-dire quaucun potentiel daction sensible (SAP) na pu être enregistré dans la main affectée. En revanche, SAP dans les valeurs normales a été enregistré du côté sain. Le cas 2 de Hoffmann et al.8 présentait une faible amplitude de DCU SAP et aucune réponse du nerf radial superficiel. Linterprétation selon laquelle les deux nerfs étaient affectés était possible parce que létude était appariée.
Chez le patient avec une paralysie plus coûteuse34, une latence prolongée et une réduction de 40% de lamplitude du DCU SAP ont été observées dans la main symptomatique par rapport au côté asymptomatique. Ces anomalies ont disparu lors dun nouvel examen, après neurolyse de la DCU.
En cas de lésion du nerf ulnaire ou de piégeage dans le bras distal, au coude ou dans lavant-bras, les fibres DCU peuvent être lésées totalement ou partiellement2. Ainsi, lexamen de la vitesse de conduction de la DCU peut fournir de bonnes informations complémentaires dans lanalyse électroneuromyographique des paralysies du nerf ulnaire. La réduction damplitude ou labsence de DCU SAP peut donner des indications sur la gravité et la topographie intraneurale de la perte axonale ulnaire, tant quune innervation anormale de la main a été considérée et jugée improbable par la stimulation des nerfs radial superficiel7,9 et musculo-cutané7. Inversement, les paramètres SAP et la vitesse de conduction dans les valeurs de référence normales suggèrent fortement lintégrité des fibres DCU13. En revanche, un SAP normal associé à des caractéristiques neurophysiologiques de dénervation dans le territoire ulnaire doit être diagnostiqué comme une paralysie ulnaire partielle11.
De plus, les patients peuvent exprimer des symptômes et des signes sur le territoire de la DCU, associés à une neuropathie périphérique plus répandue, comme cela se produit dans les multiplex de mononeuropathie ou les polyneuropathies. Chez ces patients, la vitesse de conduction DCU ainsi que dautres échantillons de vitesse de conduction nerveuse peuvent aider au diagnostic. Une biopsie DCU a été proposée et peut également être utile dans les cas de hanséniase40,41.
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