Appel des refus de réclamation dassurance

Vous avez le droit de faire appel

Votre régime de santé (ou votre assureur ) vous donne le droit de faire appel dun refus de réclamation de votre assureur. Si votre régime dassurance-maladie refuse la couverture dun traitement, dun service, dun test ou dune procédure anticancéreuse en particulier, un appel de couverture refusée vous donne une autre chance de faire payer le service par la compagnie dassurance. La bonne nouvelle est que faire appel dune réclamation refusée est beaucoup plus facile que vous ne le pensez, et les refus de réclamation sont souvent annulés.

Lorsquil sagit de faire appel dune couverture de soins de santé refusée, le plus grand défi peut être le temps et les efforts nécessaires. oblige à faire appel dun refus de réclamation. Le processus peut sembler accablant pour les patients aux prises avec un traitement contre le cancer et dautres problèmes. Si vous ne vous sentez pas assez bien pour faire appel, demandez à un être cher, un ami ou un travailleur social de vous aider. Votre équipe soignante peut également vous aider. Votre santé et votre bien-être valent tout effort supplémentaire requis.

La chose la plus importante à retenir lors dun appel de refus de réclamation est de ne pas abandonner, surtout si le refus peut affecter votre traitement et votre santé. Cela peut être plus facile à dire quà faire, car traiter un refus dassurance demande de la patience.

Préparez-vous à faire appel de votre refus de réclamation

1. Passez en revue les prestations de votre régime dassurance pour savoir comment faire appel dun refus de réclamation. Selon la loi, des informations sur la manière de faire appel dun refus de réclamation doivent être incluses dans votre manuel dassurance et dans toute lettre de refus. Consultez la table des matières et lindex de votre manuel pour trouver une référence aux «appels». Démarrez le processus dappel avec une demande écrite qui traite de la raison spécifique pour laquelle la réclamation a été refusée et des raisons pour lesquelles le refus doit être annulé.

Si vous ne trouvez pas les informations dont vous avez besoin, contactez le service client de lassureur. Si vous avez un plan auto-assuré, contactez un administrateur tiers (TPA) pour vous renseigner sur la procédure de recours. A TPA est une organisation qui gère les polices dassurance collective pour un employeur. Cette organisation travaille avec lemployeur et lassureur, traitant les réclamations et déterminant léligibilité.

Vous pouvez contacter lAdministration de la sécurité des avantages sociaux (EBSA) pour obtenir de laide. Ils s’efforcent d’assurer la sécurité de la retraite, de la santé et d’autres avantages liés au lieu de travail des travailleurs et de leurs familles.

2. Comprenez clairement la raison du refus de réclamation. Les raisons courantes de refus par les assureurs sont les suivantes:

• Pré-exis condition: la condition pour laquelle vous avez demandé un traitement ou des services est liée à une condition qui existait avant que vous ne soyez couvert par cet assureur ou administrateur tiers (TPA).
• Fournisseur ne faisant pas partie du réseau dassurance: Le le médecin ou le professionnel de la santé qui a fourni le traitement ou les services ne fait pas actuellement partie de votre réseau de prestataires couvert.
• Plafond des prestations à vie: vous avez déjà dépassé le plafond des prestations à vie pour laffection pour laquelle vous êtes traité. En règle générale, le plafond à vie pour certaines conditions est de 1 million de dollars.
• Traitement non approuvé par la FDA: le traitement est considéré comme expérimental pour votre maladie.
• Traitement jugé « non médicalement nécessaire » ou « non prouvé » pour votre état: lassureur ou TPA a déterminé que le traitement que vous avez demandé nest pas médicalement nécessaire pour votre état.

3. Prouvez la nécessité médicale. Cest probablement le moyen le plus efficace pour annuler un refus de réclamation. Vous et votre équipe de soins de santé pouvez travailler ensemble pour étayer votre appel. Recueillez les lettres de votre (vos) fournisseur (s) de soins de santé expliquant pourquoi le traitement est médicalement nécessaire à votre situation. Incluez des copies darticles de revues sur les études de recherche médicale qui montrent le succès avec ce type de traitement.

Niveaux du processus dappel

1. Premier appel – à lassureur. Remplissez un formulaire de dépôt dappel et rédigez une lettre dappel indiquant pourquoi le traitement est médicalement nécessaire pour votre état. Gardez votre lettre dappel brève et précise. Utilisez des puces pour le rendre facile à lire. Télécopiez la lettre dappel avec vos documents, y compris les lettres de votre équipe de soins de santé. Envoyez ensuite une copie de tout par courrier certifié. Conservez toujours une copie des lettres et de la documentation pour vos dossiers.

2. Deuxième appel – encore une fois à lassureur. Selon les termes de nombreux plans de santé, vous devrez peut-être demander un examen de deuxième niveau par lassureur. Votre deuxième appel devrait inclure plus de documentation, en particulier des études de recherche sur ce type de traitement ou de service.

3. Troisième appel – à un organisme dexamen indépendant (IRO). Si les deux premiers appels nont pas fonctionné, vous pouvez demander un appel de troisième niveau à une organisation externe, connue sous le nom dorganisme dexamen indépendant (IRO). En fonction de votre demande, lexaminateur IRO peut être un médecin ou un autre clinicien certifié et agréé dans la même spécialité ou une spécialité similaire à votre traitement.

Par télécopie et courrier certifié, envoyez à lIRO une copie de tous les documents que vous avez envoyés à votre assureur. Envoyez également toute nouvelle documentation que vous avez collectée.

Remarque: assurez-vous denvoyer votre appel dans les délais fixés par votre plan de soins de santé et votre état. Pour plus dinformations, contactez le service client de votre assureur. Si vous avez un régime auto-assuré, contactez un administrateur tiers (TPA) pour vous renseigner sur le processus de lancement dun examen externe de troisième niveau. LAdministration de la sécurité des avantages sociaux des employés (EBSA) peut également vous aider.

Qui peut vous aider à déposer un appel?

Il nest pas nécessaire de se sentir seul lorsque vous vous préparez à faire appel de votre réclamation. Votre équipe de soins de santé peut fournir des informations à lappui de lappel. Travailler ensemble augmentera vos chances de succès. Si votre fournisseur de soins de santé ne sait pas si un traitement est couvert, communiquez avec lassureur pour le savoir. Demandez sil y a quelque chose à faire avant le traitement pour vous assurer quil est couvert.

Les prestataires de soins de santé peuvent vous fournir un formulaire dappel pour entamer le processus dappel du refus de réclamation dassurance. Informez-les de la fiche de conseils pour les prestataires de soins de santé de lAssociation nationale des organismes dexamen indépendants (NAIRO).

Autres personnes pouvant vous aider:

• LIVESTRONG Navigation Services fournit gratuitement , un soutien individuel confidentiel et peut vous aider à trouver de laide pour les refus / appels en matière dassurance.
• La Patient Advocate Foundation (PAF) emploie des gestionnaires de cas qui aident les patients tout au long du processus dappel. Ce service de défense des patients aide les patients à se faire entendre et fournit toutes les informations nécessaires pour aider à convaincre la compagnie dassurance de changer sa décision et de fournir une couverture pour la procédure en question.
• La Kaiser Family Foundation (KFF) est une organisation à but non lucratif, Fondation dexploitation privée dédiée à fournir des informations et des analyses sur les problèmes de santé aux décideurs, aux médias, à la communauté des soins de santé et au grand public.
• NAIRO aide les consommateurs à mieux comprendre leurs droits dans le cadre du processus dappel en matière de soins de santé.
• Les programmes de médiation dÉtat sont financés par lÉtat et gérés par des bureaux indépendants qui agissent directement au nom dun patient incapable dobtenir les soins médicaux ou dautres services nécessaires. Appelez le 2-1-1 pour savoir si votre état offre ce programme. Le programme dombudsman du cancer infantile (CCOP) permet denquêter et de résoudre les plaintes pour les familles denfants atteints de cancer et les adultes survivants du cancer infantile. Ils fournissent des informations et des options de recherche aux familles afin quelles puissent mieux exercer leurs droits en prenant des décisions dans les domaines du traitement médical, de la scolarisation, de la réadaptation, de lemploi et du remboursement et de la couverture dassurance.
• Le ministère du Travail aidera vous avez des questions relatives à lappel dun refus de réclamation santé impliquant un régime auto-assuré.
• Les avocats ou les groupes daide juridique, comme le Cancer Legal Resource Centre (CLRC), offrent parfois des services moyennant des frais.

Plus dinformations:

• Faits saillants, différences entre les plans de santé: entièrement assuré et auto-assuré.
• Conférence nationale des législatures des États, les États mettent en œuvre la réforme de la santé: processus de recours en matière dassurance maladie.
• Loi sur les soins abordables.
• Loi sur la sécurité du revenu de retraite des employés (ERISA ) Procédures de réclamation et dappel.
• Organisations dexamen indépendant.
• Déclaration des droits du patient.
• FAQ sur les droits des patients.

Ouvrages cités

Martin, Jacqueline; Nace, Elaine; Grossman Joel; Merlini, Meredith; Hodgkiss, Thomas; et Smith, Gilbert. Savez-vous comment aider à recouvrer les coûts des refus de réclamation de vos patients? Benefits Live Magazine, février 2012. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Martin, Jacqueline; et Hodgkiss, Tom. Connaissez vos droits dappel en matière de soins de santé: A Q & A sur le processus dappel en matière dassurance maladie pour les consommateurs. Novembre 2011. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Senz, Chris. Comment interpréter le nouveau règlement sur les appels internes et externes. Septembre 2010. www.nairo.org.

Cet article vous a-t-il été utile?