Verenvuotoinen pleuraefuusio ja verenvuoto

Mitä jokaisen lääkärin on tiedettävä:

Rinnakkeen kautta tyhjennetty keuhkopussineste on yleensä verinen. Keuhkopussinesteelle suoritettu hematokriitti voi auttaa potilaan diagnostista arviointia.

Veristä pleuranestettä, jossa hematokriitti on vähintään 50 prosenttia perifeerisen veren hematokriitista, kutsutaan hemotoraksia, mutta alempi pleuraalinen nestemäinen hematokriitti, 25-50%, voidaan nähdä hemodilaatiolla pitkäaikaisen hemotoraksin tapauksessa. Suurimmalla osalla potilaista, joilla on pleuraefuusio, joka johtuu tylsästä tai tunkeutuvasta rintatraumasta, on hemotoraksi.

Jos hematokriitti on alle 5 prosenttia, keuhkopussinesteen verinen ulkonäkö ei yleensä anna mitään diagnostista arvoa.

Veristä pleuranestettä, jonka punasolujen määrä on yli 100 000 solua / ul, kutsutaan verenvuototuotoksi. Kun trauma suljetaan pois, verenvuotoinen pleuraefuusio johtuu yleensä pahanlaatuisuudesta, infarktista keuhkoemboliasta, hyvänlaatuisesta asbestin keuhkopussin effuusiosta tai sydänvamman jälkeisestä oireyhtymästä.

Luokitus:

Hemorragisia pleuraefuusioita ja hemotoratioita esiintyy traumaattisten, iatrogeenisten tai ei-traumaattisten etiologioiden seurauksena:

Traumaattinen:

• tylsä tunkeutuva rintakehän trauma

Iatrogeeninen:

• Keuhkopussin toimenpiteet (thoracentesis, putken thoracostomy-lisäys, pleura-biopsia)

• Kardiotorakakirurgia

• Keskuslaskimolinjojen sijoittelu

• Keskuslaskimolinjan verisuonten ulkopuolinen migraatio

Ei-traumaattinen

• Pahoinvointi

• Keuhkoembolia ja keuhkoinfarkti

• Antikoagulanttihoito

• Verenvuotoinen diateesi

• Spontaani hemopneumotorax

• Aortan dissektio tai repeämä

• Aneurysman repeämä tai sisäisen rintavaltimon dissektio. tuberkuloosi

telangiektaasi)

• Exostoosit

• Katameniaalinen hemotorax

• Extralobar-keuhkojen sitominen

• Ekstramedullaarinen hematopoieesi

• Synnynnäiset sairaudet, kuten Ehlers-Danlos tyyppi 4, neurofibromatoosi, perinnöllinen hemorraginen telangiektaasi ja Beanin sininen kuminen nevus-oireyhtymä

Oletko varma, että potilaallasi on verenvuotoja aiheuttavia pleuraefuusioita tai hemotoraksia? Mitä sinun pitäisi odottaa löytävänsä?

Oireet, joita potilailla, joilla on verenvuotoinen pleuraefuusio ja hemotoratia, vaihtelevat intrapleuraalisen verenvuodon taustalla olevan etiologian sekä keuhkopussin veren kertymisen ja tilavuuden mukaan. Taudin taustalla olevan etiologian oireet, kuten rintakipu potilailla, joilla on tylsä rintatrauma, hallitsevat usein kliinistä esitystä.

Potilailla, joilla on ei-traumaattinen verenvuototulehdus, esiintyy yleensä progressiivista hengenahdistusta, jonka puhkeaminen vaihtelee. kertymisnopeus ja keuhkopussinesteen tilavuus. Joillakin potilailla saattaa olla rinnakkaisrintakipu rinnassa.

Potilaat, joilla on traumaattinen peräportti, voivat kerätä nopeasti 3–4 litraa verta hemotoraksiin aiheuttaen hypotensiota ja muita hemorragisen sokin oireita, joita tyypillisesti ei esiinny muilla potilailla. traumaattiset verenvuodot. Sekä verenvuototulehdusten että hemotoratioiden fyysisiin havaintoihin kuuluu tylsyys lyömäsoittimiin, vähentyneet hengitysäänet ja henkitorven siirtyminen kontralateraaliselle puolelle. menettely viittaa hemotoraksin esiintymiseen.

Varo: on olemassa muita sairauksia, jotka voivat jäljitellä verenvuotoja aiheuttavia pleuraefuusioita tai hemotoraksia.

Verisen ulkonäön aikaansaamiseksi tarvitaan vain 10 000 erytrosyyttiä / µl. keuhkopussineste. Kongestiivisesta sydämen vajaatoiminnasta johtuvilla transudatiivisilla effuusioilla voi olla verisiä effuusioita, joiden solumäärä on tämän tason alapuolella, mikä ei tuota mitään diagnostista tuontia, joten on tärkeää varmistaa, että verenvuototefuusion diagnosoimiseksi punasolujen määrä on yli 100 000 solua / µl tai todeta, että keuhkopussinesteen hematokriitti on yli 50 prosenttia perifeerisen veren hematokriitista hemotoraksin diagnosoimiseksi.

Kuinka ja / tai miksi potilaalle kehittyi verenvuotoja aiheuttavia pleuraefuusioita tai hemotoraksia?

Verisuonivaurioita, jotka johtuvat tunkeutuvasta ja tylpästä rintakehän traumasta, pidetään yleisinä hemotoraksin kehittymismekanismeina. Noin 40 prosentilla potilaista, joilla on tylsä rintatrauma, kehittyy hemotoraksia.

Verisuonivamman jatrogeenisiä syitä esiintyy keuhkopussin toimenpiteiden, keuhkopoikkien, sydänleikkausten ja keskuslaskimon katetrin verisuonten ulkopuolisen migraation jälkeen.

Antikoagulanttihoidon, antifibrinolyyttisen hoidon, ja sisäinen verenvuodon diateesi lisäävät hemotoraksin luontaista riskiä. Samoin verisuonten ja sidekudoksen poikkeavuudet lisäävät hemotoraksin riskiä.

Millä yksilöillä on suurin riski saada verenvuotoinen pleuraefuusio tai hemotoraksi?

Yksilöt, joilla on tylsä / tunkeutuva rintakipu tai verisuonivauriot keuhkopussin toimenpiteiden, transtoraakisen keuhkopiirin, keuhkopussin biopsian tai sydänlihaksen jälkeisen leikkauksen jälkeen; ne, jotka käyttävät antikoagulanttihoitoa; ja niillä, joilla on ollut tiedossa tai epäilty syöpä, aikaisempi altistuminen asbestille tai verenvuotohäiriöillä, on suurin riski sairastua verenvuototulehduksiin tai hemotoraksiin.

Mitä laboratoriotutkimuksia teet tilauksen tekemiseksi diagnoosi ja miten sinun pitäisi tulkita tuloksia?

Seerumi:

• CBC verihiutaleiden määrällä

• Aineenvaihdunnan perusprofiili maksan toimintakokeilla

• PT

• INR

• aPTT

Keuhkopussineste:

• pH

• Proteiinin kokonaismäärä

• LDH

• Glukoosi

• Solumäärä erolla

• Hematokriitti

• Sytologia, jos keuhkopussin pahanlaatuisuudesta on huolta

Mitkä kuvantamistutkimukset ovat hyödyllisiä verenvuodon keuhkopussin effuusioiden tai hemotoraksin diagnoosin tekemisessä tai poissulkemisessa?

Rintakehän röntgenkuva on hyödyllinen, vaikkakin se saattaa menettää pienen hemotoraksin 21 prosentissa p rintakehän trauman jälkeen, koska kostofreenisen kulman hävittämiseksi tarvitaan vähintään 250 ml nestettä hyvin tunkeutuneissa pystysuorissa rintakehäkuvissa.

Rintakehän ultraäänitutkimusten on raportoitu olevan hyvin herkkiä ja erittäin spesifisiä. Ultraäänitutkimus saattaa paljastaa ”hematokriittimerkin”, kun effuusion solukomponentit asettuvat pleuraefuusion riippuvaisille alueille, mikä viittaa hemotoraksiin.

Rinta-laskettu tomografia kontrastilla voi rajata loukkaantuneen aluksen ja hematokriitin läsnäolon. Suuri keuhkopussinesteen vaimennus CT-rintakehässä (Hounsfield-yksikkö > 15.6) voi erottaa hemotoraksin pleuraefuusioista ja empyemasta erinomaisella tarkkuudella.

Mitä ei- invasiiviset keuhkodiagnostiikkatutkimukset ovat hyödyllisiä verenvuodon keuhkopussin effuusioiden tai hemotoraksin diagnoosin tekemisessä tai poissulkemisessa?

Mikään muu kuin invasiivinen tutkimus paitsi rintakuvantaminen ei auta diagnosoimaan intrapleuraalista verenvuotoa, jonka vahvistamiseksi tarvitaan torakenteesi.

Mistä diagnostisista toimenpiteistä on hyötyä verenvuodon tai hemotoraksin diagnoosin tekemisessä tai poissulkemisessa?

Vaikka kuvantamistutkimukset ja kliiniset olosuhteet saattavat viitata verenvuotoon tai hemotorax, thoracentesis ja pleura-nesteanalyysi ovat välttämättömiä näiden diagnoosien vahvistamiseksi. Jos keuhkopussinesteanalyysi tunnistaa verisen nesteen, mutta ei muuten tunnista intrapleuraalisen verenvuodon etiologiaa, lääketieteellinen torakoskooppi tai videoavusteinen kirurginen torakoskooppi voi olla tarpeen perustavien diagnoosien, kuten katameniaalisen hemotoraksin ja ekstramedullaaristen hematopoieesien, selvittämiseksi.

Mitä patologia / sytologia / geneettiset tutkimukset ovat hyödyllisiä verenvuodon keuhkopussin effuusioiden tai hemotoraksin diagnoosin tekemisessä tai poissulkemisessa?

Keuhkopussinesteelle tehty sytologia voi vahvistaa pahanlaatuisen keuhkopussin effuusion. Geneettisiä tutkimuksia voidaan tehdä sellaisissa geneettisissä sairauksissa, jotka altistavat potilaat hemotoraksille.

Jos päätät, että potilaalla on verenvuotoja aiheuttavia pleuraefuusioita tai hemotoraksia, miten potilasta tulisi hoitaa?

Hemotoraksin valinta on suurireiän rintaputken (koko 28F – 36F) välitön asettaminen. Rintaputken asettaminen mahdollistaa veren täydellisen evakuoinnin keuhkopussitilasta, pysäyttää verenvuodon keuhkopussin repeämistä, mahdollistaa verenvuodon määrän kvantifioinnin, vähentää myöhempien empyemojen esiintyvyyttä, koska pidätetyt verituotteet ovat hyvä elatusaine, poistaa keuhkopussin verta ja vähentää fibrotoraksin riskiä. Rintaputki on poistettava, kun verenvuoto on hallinnassa keuhkopussinesteen tyhjennyksellä alle 50 ml kuuden tunnin aikana.

Välitön thoracotomy on tarkoitettu massiiviseen verenvuotoon, joka määritellään siten, että alun perin ulostulo on yli 1500 ml tai jatkunut keuhkopussin verenvuoto, joka on yli 200 ml / tunti useita tunteja, epäilty aortavamma tai sydänvaurio, imevät rintahaavat tai suuret keuhkoputkien ilmavuodot.

Antikoagulaatiohoitoa saavia potilaita tulee hoitaa koagulopatian normalisoimiseksi. Muut verenvuotoriskitekijät tulisi myös kääntää.

Pysyvä hemothorax vaarantaa potilaat empyeman.Harkitse pidätettyjen verihyytymien arvonlisäveroa, joka vie vähintään kolmanneksen hemitoraksista kahden ja neljän päivän välillä alkuperäisen vamman jälkeen. Jos VATS: ää ei ole helposti saatavissa pidättyvien verihyytymien poistamiseksi, voidaan harkita intrapleuraalisia fibrinolyyttejä, jos se suoritetaan kymmenen päivän kuluessa alkuperäisestä vammasta.

Hemotoratioiden hoidon riskit sisältävät komplikaatioita rintaputken asettamisesta (mukaan lukien kylkiluiden välinen hermo- ja verisuonivamma ja keuhkopussitulehdus), yleisanestesiaan liittyvät riskit (VATS: llä on pienempi sairastuvuus- ja kuolleisuusriski kuin torakotomialla, mutta molemmat vaativat yleisanestesiaa) ja lisääntyvät keuhkopussin sisäisen verenvuodon riski. fibrinolyytit.

Verenvuototulehdusten hoito riippuu keuhkopussin verenvuodon taustalla olevasta syystä.

Mikä on ennuste potilaille, joita hoidetaan suositelluilla tavoilla?

Hemotoraksin neljä pääkomplikaatiota ovat hypovolemian ja hypovolemisen sokin seuraukset, verihyytymien säilyttäminen, empyema (empiirisiä antibiootteja annetaan traumaattisen hemotoraksin yhteydessä empye-oireiden vähentämiseksi) ma ja keuhkokuume) ja fibrothorax (viivästynyt komplikaatio, jota voidaan hallita tehokkaasti dekortikaatiolla useita kuukausia loukkauksen jälkeen). Pahanlaatuisen pleuraefuusion läsnäololla on huonoin pitkän aikavälin ennuste, kun otetaan huomioon verisen pleuraefuusion muut syyt.

Mitä muita näkökohtia on potilaille, joilla on verenvuotopleuraalinen effuusiota tai hemotoraksia?

Geneettistä neuvontaa tulisi harkita niille, joilla on verisuonten tai sidekudoksen poikkeavuuksia, jotka altistavat heitä hemotoraksin kehittymiselle.

Mitä todisteita on?

Stafford, RE, Linn, J, Washington, L .. ”Okkulttisten hemotoratioiden esiintyvyys ja hoito”. Am J Surg. Voi. 192. 2006. s. 722-6. (Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin 410 potilasta, joilla oli rintakipu, käyttämällä rintakehäkuvioita ja rintakehän tietokonetomografiaa Rintakuva ei mennyt hemotoraksiin 21 prosentissa tapauksista.)

Sanabria, A, Valdivieso, E, Gomez, G, Echeverry, G .. ”Profylaktiset antibiootit rintatraumassa: meta-analyysi korkealaatuiset tutkimukset ”. Maailma J Surg. Voi. 30. 2006. s. 1843-7. (Traumaattiseen hemotoraksiin annettujen profylaktisten antibioottien meta-analyysi, jossa todetaan, että antibiootteja tulisi antaa; antibioottien antamisen ihanteellista kestoa ei kuitenkaan tunneta.)

Brooks, A, Davies, B, Sethhurst , M. ”Emergency ultraääni akuutissa hemotoraksin arvioinnissa”. Emerg Med J. vol. 21. 2004. s. 44-46. (Pienessä prospektiivisessa tutkimuksessa, jossa oli mukana 61 traumapatenttia, ultraäänitutkimus on osoittanut herkkyyttä 92% ja spesifisyyttä. 100% hemotoraksin diagnosoinnissa.)

DuBose, J., Inaba, K., Okoye, O .. ”Posttraumaattisen empyeman kehittyminen potilailla, joilla on pysynyt hemotoraksia: prospektiivisen, havainnoitavan AAST-tutkimuksen tulokset” . J Trauma Acute Care Surg. Voi. 73. 2012. s. 752-757. (Monikeskustutkimus 328 traumapotilasta, joilla oli säilytetty hemotoraksia, osoitti, että empyeman yleinen esiintyvyys oli 26,8%. Potilaista, joille kehittyi empyema säilytetyn hemotoraksin jälkeen, 94,3% vaati lisäinterventioita, joista monet vaativat kahta tai useampaa toimenpidettä rintakehän alkuperäisen lisäyksen jälkeen.)