Vakuutuskorvaushakemusten muutoksenhaku

Sinulla on oikeus valittaa

Terveyssuunnitelmasi (tai vakuutuspalveluntarjoajasi) ) antaa sinulle oikeuden valittaa vakuutusyhtiön korvaushakemuksesta. Jos terveydenhuoltosuunnitelmasi kieltää tietyn syöpähoidon, palvelun, testin tai menettelyn kattamisen, epäämisen kattavuus antaa sinulle uuden mahdollisuuden saada palvelu maksettua vakuutusyhtiöltä. Hyvä uutinen on, että hylätyn vaatimuksen valitus on paljon helpompaa kuin luulet, ja vaatimuksen epääminen usein kumotaan.

Kun on kyse valituksen epäämisestä terveydenhuollon kattavuuteen, suurin haaste voi olla sen aika ja vaiva. vaatii valituksen hylkäämistä. Prosessi voi tuntua ylivoimaiselta potilaille, jotka käsittelevät syövän hoitoa ja muita huolenaiheita. Jos et tunne tarpeeksi hyvin valitusta, pyydä rakastettua, ystävää tai sosiaalityöntekijää auttamaan sinua. Myös terveydenhuollon tiimisi voi auttaa. Terveytesi ja hyvinvointisi ansaitsevat tarvittavat ylimääräiset ponnistelut.

Tärkeintä on muistaa hakemuksen valitusta koskevassa valituksessa on olla antamatta periksi, varsinkin jos kieltäminen voi vaikuttaa hoitoosi ja terveyteesi. Tämä voi olla helpompaa sanoa kuin tehdä, koska vakuutuksen epäämisen käsitteleminen vaatii kärsivällisyyttä.

Valmistaudu hakemuksesi hylkäämiseen

1. Tarkista vakuutussuunnitelman edut siitä, miten valitusta voidaan hakea valituksesta. Lain mukaan tiedot vahingonkorvauksen epäämisestä on sisällytettävä vakuutuskäsikirjaasi ja kaikkiin kirjeisiin. Tarkista käsikirjasi sisällysluettelosta ja hakemistosta viittaus ”valituksiin”. Aloita valitusprosessi kirjallisella pyynnöllä, joka käsittelee syyn, jonka vuoksi vaatimus hylättiin, ja syyt siihen, miksi hylkääminen tulisi peruuttaa.

Jos et löydä tarvitsemiasi tietoja, ota yhteyttä vakuutuspalvelun tarjoajan asiakaspalveluun. Jos sinulla on itsevakuutettu suunnitelma, ota yhteyttä kolmannen osapuolen järjestelmänvalvojaan ja kysy muutoksenhakuprosessista. on organisaatio, joka hallinnoi työnantajan ryhmävakuutuksia. Tämä organisaatio toimii sekä työnantajan että vakuutuksenantajan kanssa, käsittelee korvaushakemuksia ja määrittää kelpoisuusvaatimukset.

Voit ottaa yhteyttä työntekijöiden etuuksien turvallisuushallintoon (EBSA). He työskentelevät varmistaakseen työntekijöiden ja heidän perheidensä eläkkeelle siirtymisen, terveyden ja muiden työpaikkaan liittyvien etujen turvallisuuden.

2. Ymmärrä selkeästi syy vahingonkorvauksen epäämiseen. Vakuutuksenantajien yleiset syyt kieltäytymiseen ovat:

• Ennakko ehto: Ehto, jolle olet pyytänyt hoitoa tai palveluita, liittyy ehtoon, joka oli olemassa ennen kuin vakuuttaja tai kolmannen osapuolen ylläpitäjä (TPA) kuului sinuun.
• Palveluntarjoaja, joka ei ole vakuutusverkossa: Hoitoa tai palveluja tarjoanut lääkäri tai terveydenhuollon ammattilainen ei ole tällä hetkellä katetulla palveluntarjoajaverkostossasi.
• Elinikäinen etuuksien yläraja: Olet jo ylittänyt elinikäisten etuuksien enimmäismäärän sairaudesta, jota sinua hoidetaan. Yleensä käyttöiän yläraja tietyissä olosuhteissa on miljoona dollaria.
• Hoitoa ei ole FDA: n hyväksymä: Hoitoa pidetään kokeellisena tilasi kannalta.
• Hoito määritettiin ”ei lääketieteellisesti välttämättömäksi” tai ”todistamattomaksi” tilallesi: Vakuutuksenantaja tai TPA totesi, että pyytämäsi hoito ei ole lääketieteellisesti välttämätöntä sairautesi kannalta.

3. Todista lääketieteellinen välttämättömyys. Tämä on todennäköisesti tehokkain tapa kumoaa vaatimuksen epääminen. Sinä ja terveydenhuoltotiimisi voitte yhdessä rakentaa tapauksen valituksellenne. Kerää terveydenhuollon tarjoajaltasi kirjeitä, joissa kerrotaan, miksi hoito on lääketieteellisesti tarpeen tilanteellesi. Sisällytä kopiot lääketieteellisiä tutkimuksia käsittelevistä lehtiartikkeleista, jotka osoittavat menestystä tämäntyyppisessä hoidossa.

Valitusprosessin tasot

1. Ensimmäinen vetoomus – vakuutuksenantajalle. Täytä valituslomake ja kirjoita valituskirje, jossa kerrotaan, miksi hoito on lääketieteellisesti tarpeen tilasi kannalta. Pidä valituskirjeesi lyhyt ja täsmällinen. Käytä luettelomerkkejä helpottamaan sen lukemista. Faksitse valituskirje asiakirjoillasi, mukaan lukien terveydenhuoltotiimisi kirjeet. Lähetä sitten kopio kaikesta varmennetulla postilla. Säilytä aina kopio kirjeistä ja asiakirjoista.

2. Toinen vetoomus – jälleen vakuutuksenantajalle. Monien terveydenhuoltosuunnitelmien ehtojen mukaan saatat joutua pyytämään toisen tason tarkastusta vakuutuksenantajalta. Toisen vetoomuksesi tulisi sisältää enemmän dokumentaatiota, etenkin tämäntyyppistä hoitoa tai palvelua koskevia tutkimuksia.

3. Kolmas vetoomus – riippumattomaan tarkastusorganisaatioon (IRO). Jos kaksi ensimmäistä valitusta eivät toimineet, voit pyytää kolmannen tason valitusta ulkopuoliselle organisaatiolle, joka tunnetaan nimellä riippumaton arviointiorganisaatio (IRO). Vaatimuksestasi riippuen IRO-arvioija voi olla lääkäri tai muu kliinikko, jolla on sertifioitu ja lisensoitu sama tai vastaava erikoisuus kuin hoitosi.

Lähetä IRO: lle kopio faksilla ja varmennetulla postilla. kaikki vakuutuksenantajalle lähettämäsi asiakirjat. Lähetä myös kaikki keräämäsi uudet asiakirjat.

Huomautus: Muista lähettää valitus terveydenhuoltosuunnitelman ja valtion asettamissa määräajoissa. Lisätietoja saa vakuutuspalvelun tarjoajalta. Jos sinulla on itsevakuutettu suunnitelma, ota yhteyttä kolmannen osapuolen järjestelmänvalvojaan (TPA) ja kysy kolmannen tason ulkoisen tarkastuksen aloittamisprosessista. Myös EBSA (Employee Benefits Security Administration) voi auttaa sinua.

Kuka voi auttaa sinua tekemään valituksen?

Ei ole tarvetta tuntea olevasi yksin valmistautuessasi valituksen tekemiseen. Terveydenhuollon tiimisi voi antaa valituksen tueksi tietoja. Yhteistyö lisää mahdollisuuksiasi menestyä. Jos terveydenhuollon tarjoajasi ei ole varma hoidon kattamisesta, ota yhteyttä vakuutuksenantajaan saadaksesi selville. Kysy, onko jotain tehtävä ennen hoitoa varmistaaksesi, että se on katettu.

Terveydenhuollon tarjoajat voivat antaa sinulle valituslomakkeen aloittaaksesi valituksen vakuutusvaatimuksen epäämisestä. Kerro heille Kansallisten itsenäisten arviointijärjestöjen liiton (NAIRO) terveydenhuollon tarjoajille antama vinkki.

Muut, jotka voivat auttaa:

• LIVESTRONG -navigointipalvelut tarjoavat ilmaisen , luottamuksellinen henkilökohtainen tuki ja voi auttaa sinua löytämään apua vakuutusten epäämisissä / valituksissa.
• Patient Advocate Foundation (PAF) työllistää tapausten johtajia, jotka auttavat potilaita muutoksenhakuprosessissa. Tämä potilaan edunvalvontapalvelu auttaa potilaita kuulemaan ja tarjoaa kaikki tarvittavat tiedot vakuuttamaan vakuutusyhtiön muuttamaan päätöstään ja kattamaan kyseinen menettely.
• Kaiser Family Foundation (KFF) on voittoa tavoittelematon organisaatio, yksityinen toimiva säätiö, jonka tehtävänä on tarjota tietoa ja analyyseja terveydenhuoltokysymyksistä päättäjille, tiedotusvälineille, terveydenhuoltoyhteisölle ja suurelle yleisölle.
• NAIRO auttaa kuluttajia ymmärtämään paremmin heidän oikeuksiaan terveydenhuollon muutoksenhakuprosessissa.
• Valtion oikeusasiamiesohjelmat ovat valtion rahoittamia, ja niitä hoitavat riippumattomat toimistot, jotka toimivat suoraan sellaisen potilaan puolesta, joka ei pysty saamaan tarvittavaa lääketieteellistä hoitoa tai muita palveluja. Soita 2-1-1 saadaksesi selville, tarjoaako osavaltiosi tätä ohjelmaa. Lapsuuden syövän oikeusasiamiesohjelma (CCOP) tarjoaa valitusten tutkintaa ja ratkaisemista syöpää sairastavien lasten perheille ja aikuisille selviytyneille lapsen syövästä. Ne tarjoavat perheille tietoa ja tutkimusvaihtoehtoja, jotta he voivat paremmin käyttää oikeuksiaan tehdessään päätöksiä hoito, kouluopetus, kuntoutus, työllistyminen ja vakuutusten korvaaminen ja kattaminen.
• Työministeriö auttaa sinulle kysymyksiä, jotka liittyvät terveysväitteiden epäämisen muutoksenhakuun, johon liittyy itse vakuutettu suunnitelma.
• Asianajajat tai oikeusapuryhmät, kuten Cancer Legal Resource Center (CLRC), tarjoavat palveluita joskus maksua vastaan.

Lisätietoja:

• Nopeat tosiasiat, terveyssuunnitelman erot: Täysin vakuutettu vs. itsevakuutettu.
• Kansallinen osavaltiolainsäädännön konferenssi, valtiot toteuttavat terveysuudistuksen: oikeus sairausvakuutukseen.
• kohtuuhintaisuuslaki.
• työntekijöiden eläketuloturvalaki (ERISA) ) Vaatimukset ja muutoksenhakumenettelyt.
• Riippumattomat arviointiorganisaatiot.
• Potilaan oikeusseloste.
• Potilaan oikeuksien usein kysytyt kysymykset.

Mainitut teokset

Martin, Jacqueline; Nace, Elaine; Grossman Joel; Merlini, Meredith; Hodgkiss, Thomas; ja Smith, Gilbert. Tiedättekö kuinka auttaa korvaamaan potilaiden korvaushakemusten kustannukset? Benefits Live Magazine. Helmikuu 2012. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Martin, Jacqueline; ja Hodgkiss, Tom. Tiedä terveydenhuollon muutoksenhakuoikeudet: Q & A kuluttajien sairausvakuutusvalitusprosessista. Marraskuu 2011. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Senz, Chris. Kuinka tulkita uusia sisäisiä ja ulkoisia muutoksenhakumääräyksiä. Syyskuu 2010. www.nairo.org.

Oliko tästä artikkelista hyötyä?