Vaiheen 0 rintasyöpä (DCIS, LCIS)

Mitä jokaisen lääkärin on tiedettävä:

Vaiheen 0 rintasyöpä sisältää ei-invasiivisen rintasyövän; ductal carcinoma in situ (DCIS) ja lobular carcinoma in situ (LCIS). Lääkäreiden tulisi ymmärtää seuraavat seikat:

• DCIS: n ja LCIS: n esiintyvyys ja kliininen merkitys.

• Patologinen sekä DCIS: n että LCIS: n havainnot.

• Erot DCIS: n hoidossa verrattuna LCIS: ään.

In situ syövän esiintyvyys

Vuonna 2012 Yhdysvalloissa diagnosoidaan 63 300 uutta in situ -syöpää verrattuna 229 060 invasiivisen syövän tapaukseen. Usein kun mainitaan rintasyöpätilastoja, näitä in situ -tapauksia ei oteta huomioon huolimatta siitä, että ne edustavat kasvavaa osaa rintasyöpätapauksista. 1980-luvun alussa in situ -syöpä oli 3-4% kaikista rintasyövistä verrattuna nykyiseen 22%: iin.

Suurin osa in situ -syöpistä on DCIS. DCIS: n osuus oli 83% vuosina 2004-2008 diagnosoiduista in situ -syöpistä. DCIS: n ilmaantuvuus on kasvanut ajan myötä. DCIS-luku nousi noin 2% vuodessa vuosina 1973-1982. Vuosina 1982–1988 DCIS-luku nousi dramaattisesti, noin 28% vuodessa, samalla kun mammografian seulonta lisääntyi. Tämän jälkeen DCIS-luku kasvoi hitaammin, noin 6% vuodessa.

Vuodesta 1999 lähtien in situ -rintasyövän ilmaantuvuus vakiintui yli 50-vuotiaiden naisten keskuudessa, mutta kasvaa edelleen nuoremmilla naisilla. Yli 50-vuotiaiden naisten ilmaantuvuuden vakiintuminen voi korreloida mammografian seulonnan trendien kanssa, joka saavutti huippunsa vuonna 2000.

Oletko varma, että potilaallasi on vaiheen 0 rintasyöpä? Mitä sinun pitäisi odottaa löytävänsä?

Ductal carcinoma in situ

DCIS on yleensä oireeton ja tunnistetaan ensin epänormaalilla mammografialla. Nykyaikana DCIS esiintyy harvoin tuntuvana massana. Spontaani nännipäästö, joka on luonteeltaan verinen, vaaleanpunaisen sävyinen, kirkas tai seroosi, voi olla oire.

Lobulaarinen karsinooma in situ

LCIS on yleensä oireeton ja se havaitaan satunnainen löydös rinnan biopsiasta muista löydöksistä. LCIS: ää löytyy noin yhdestä prosentista kaikista rintojen biopsianäytteistä. Noin 80% LCIS: stä tapahtuu vaihdevuosia edeltävillä naisilla (keski-ikä 49 vuotta).

Varo muita sairauksia, jotka voivat jäljitellä vaiheen 0 rintasyöpää:

Eri diagnoosi patologiselle nännille vuoto (useimmiten ei DCIS: n takia):

• papillooma – yleisin

• kanavan ektaasia

• infektio

Kenellä yksilöillä on eniten vaaraa kehittää vaiheen 0 rintasyöpä:

DCIS: n riskitekijät muistuttavat invasiivisia riskitekijöitä rintasyöpä:

• Yli 40-vuotiaat naiset.

• Rintasyöpä suvussa.

• BRCA 1- ja 2-mutaatiokantajat.

• Vaihdevarhojen varhainen ikä.

• Ensimmäisen liven myöhäinen ikä synnytys.

• Myöhäinen vaihdevuodet.

• Vaihdevuosien jälkeinen estrogeeni- ja progesteronihormonikorvaushoito.

• Ylipainotila postmenopausaalisilla naisilla.

• Mammografinen tiheys.

LCIS on todennäköisempää nuoremmilla naisilla ja on yleisempää valkoisilla naisilla kuin mustilla naisilla.

Ductal carcinoma in situ

DCIS-diagnoosi tehdään yleensä ydinneulan biopsialla mammografisesta poikkeavuudesta. Epäilyttäviä löydöksiä mammogrammista arvioidaan tyypillisesti tarkemmin poikkipoikkopisteellä ja suurennetuilla mammografianäkymillä poikkeavuudesta leesion paremmin kuvaamiseksi ja vaurion laajuuden arvioimiseksi. jotka ovat ryhmiteltyjä ja muodoltaan pleomorfisia (kuva 1, kuva 2, kuva 3) Kalsinoinnit suuntautuvat joskus lineaarisessa ryhmässä, joka edustaa kanavajärjestelmän kulkua. Harvinaisempia mammografisia löydöksiä ovat spikulaariset tiheydet. Huolellinen fyysinen koe on tehtävä sen varmistamiseksi, ettei rintojen poikkeavuuksia tai alueellista adenopatiaa ole.

Kuva 1.

Kuva 2.

Kuva 3.

Potilaalle, jolla on nännipurkauma, voidaan tehdä ductogram tunnistaa kasvaimen alue, joka voidaan nähdä kanavan täyttövirheenä tai katkaisuna kanavan täyttymisestä kontrastilla tai kanavan kapenemisena (kuvio 4). Lääketieteelliseen historiaan tulisi sisältyä yksityiskohtainen syöpätutkimus suvussa ja hormonaaliset riskitekijät.

Kuva 4.

Koska neulabiopsia antaa vain näytteen mammografisesta poikkeavuudesta, vaurion leikkaus antaa lopullisen vahvistuksen vauriosta in situ ilman todisteita invasiivisesta taudista. Patologiatutkimus luonnehtii histologiaa, ydinvoimaa ja nekroosin todisteita, sekä DCIS-alueen osuutta ja marginaalileveyttä resektoiduissa näytteissä.

Tiukka patologinen arviointi on kriittinen hyökkäyksen estämiseksi. . Kasvain tulee arvioida immunohistokemiallisilla tahroilla estrogeeni- ja progesteronireseptorien arvioimiseksi. Adjuvanttia tamoksifeenia harkitaan kasvaimissa, jotka ovat hormonireseptoripositiivisia vähentämään paikallisen uusiutumisen riskiä rintojen konservoinnin jälkeen.

On kiinnostusta tunnistaa markkerit, jotka voivat olla ennustavia paikalliselle uusiutumiselle pelkän leikkauksen jälkeen. Yksi tutkituista markkereista on Her2neu, joka on selvitetty invasiivisessa rintasyövässä ja jota varten on kohdennettu lääke, trastutsumabi. DCIS on positiivinen Her2Neu-ilmentymälle noin 40 prosentissa tapauksista. Tällä hetkellä rutiinitutkimusta Her2neulle ei kuitenkaan suositella, koska näiden tulosten perusteella ei tällä hetkellä tehdä terapeuttista hoitoa. Trastutsumabin roolia DCIS-hoidossa käsitellään parhaillaan kliinisissä tutkimuksissa.

Lobulaarinen karsinooma in situ

LCIS: n diagnoosi on yleensä satunnainen löydös mammografisten leesioiden tai tuntuvat massat. Jos LCIS löytyy ydinneulan biopsiasta, on tehtävä leikkausbiopsia sen varmistamiseksi, että näytteellä olevalla alueella ei ole invasiivista rintasyöpää.

Tulisi saada kahdenvälisiä mammografioita tarkennetuilla diagnostisilla näkymillä. poikkeavuus. Ultraääni tulisi saada, jos mammografiassa havaitaan massavaurioita. Rinnat ja alueelliset solmut on tutkittava huolellisesti. Lääketieteellisen historian tulisi sisältää yksityiskohtainen perhehistoria syöpistä sekä hormonaaliset riskitekijät.

Sekä LCIS että DCIS järjestetään vaiheena 0, TisN0M0. Vaikka kasvaimen koko on erittäin tärkeä DCIS-hoidon suunnittelussa, se ei vaikuta lavastusmääritykseen. Vaikka molemmat ovat vaihetta 0, DCIS: ää ja LCIS: ää hallitaan melko eri tavalla.

Vaihe

Taulukko I. Rintasyövän TNM-vaiheistus.

Mitä hoitoja sinun tulisi aloittaa välittömästi eli nopeasti?

DCIS- ja LCIS-hoitoa ei tarvita heti. Aina on aikaa asianmukaiseen työhön ja arviointiin leesion kuvaamiseksi ja sen selvittämiseksi, mitkä hoidot ovat sopivimpia. Kuulemisia voidaan saada sädehoito-onkologian, plastiikkakirurgian ja kirurgisten onkologisten palveluiden avulla, jotta potilas ymmärtää täysin vaihtoehtonsa, niiden hyödyt ja riskit.

Minkä syövän tulisi olla lopullinen lopullinen hoito?

Duktaalinen karsinooma in situ

Kirurgiset toimenpiteet

DCIS: ää voidaan hoitaa rintojen konservoivalla leikkauksella tai mastektomialla välittömästi rekonstruoimalla tai ilman. Päätös leikkaustyypistä perustuu vaurion laajuuteen suhteessa rintojen kokoon, voidaanko riittävät selkeät marginaalit saavuttaa osittaisella mastektomialla, kyvyllä saada sädehoitoa ja potilaan mieltymyksistä.

Mastektomialla ihoa säästäviä tekniikoita voidaan käyttää rekonstruoinnin helpottamiseksi erinomaisella kosmetiikalla. On kuitenkin tärkeää, että mastektomian etureunat ovat puhtaita kalkkeista ja kasvaimesta. ohuille potilaille, joilla on suuria mikrokalkkaatioalueita, ihon säästäminen voi johtaa positiiviseen marginaaliin mastektomianäytteessä, jos resektiossa ei oteta ihoa näiden kalkkeiden yli.

Sädehoito

DCIS-hoitoa hoidetaan rintojen konservoivalla leikkauksella, säteily on tarkoitettu useimmissa olosuhteissa paikallisen uusiutumisen riskin vähentämiseksi. Kliiniset tutkimukset (mukaan lukien kaksi suurta satunnaistettua tutkimusta, NSABP B17 ja EORTC 10853) ovat osoittaneet paikallisen uusiutumisen vähenemisen 50-60%. Tiettyjen kasvainten kohdalla tämä absoluuttinen hyöty on kuitenkin pieni.

Seuraavat tekijät on otettava huomioon sädehoidon roolia määritettäessä:

• DCIS: n koko

• kasvainaste ja komedonekroosin laajuus

• reunusten leveys

• potilaan ikä

Van Nuys -indeksi osoittaa pisteitä kullekin näistä ominaisuuksista määrittääkseen kokonaispisteet välillä 4–12 (katso taulukko II). Potilaille, joiden pistemäärä on 4-6, säteily ei näytä tarjoavan merkittävää hyötyä, sillä paikalliset toistumisasteet tässä populaatiossa ovat 1% viiden vuoden aikana ja 3% 10 vuoden kuluttua. Indeksiä ei kuitenkaan ole vahvistettu prospektiivisissa satunnaistetuissa tutkimuksissa, joissa verrataan säteilyä ilman säteilyä.

Taulukko II.

Lisäyskysymys säteily leikkaukseen on pysynyt kiistanalaisena. NSABP B-17 -tutkimuksessa satunnaistettiin naisia, joilla oli DCIS ja joille oli tehty osittainen mastektomia tai lumpektomia selkeillä marginaaleilla ilman jatkokäsittelyä verrattuna koko rintasäteilyyn.

Kun raportoitiin vuonna 1993, säteilytetyllä ryhmällä oli 7% paikallinen uusiutuminen. verrattuna 16% säteilemättömiin mediaaniseurannassa 43 kuukautta. Invasiivisten uusiutumisten väheneminen oli merkittävin: 2,9% invasiivista uusiutumista verrattuna 10,5% ilman säteilyä. Vuonna 1998 nämä tulokset päivitettiin kahdeksan vuoden seurannan aikana.

Tässä vaiheessa paikallinen uusiutumisaste oli 27% pelkästään lumpektomiassa verrattuna 12% säteilyllä tehdyn lumpektomian kanssa. Onneksi säteilyn suurin pysyvä hyöty oli invasiivisten syövän uusiutumisten riskin vähentämisessä, joka oli vain 4% säteilytetyssä ryhmässä verrattuna 13% säteilemättömään ryhmään. Kahden ryhmän kokonaiselossaolossa ei kuitenkaan ollut eroa.

12 vuoden seurannassa paikallinen uusiutuminen tapahtui 32%: lla potilaista, joilla oli pelkästään lumpectomia, verrattuna 16%: iin sädehoidon kanssa. Tutkijat päättelivät, ettei yksikään alaryhmä olisi hyötynyt adjuvanttisäteilystä. Positiiviset marginaalit ja komedonekroosin esiintyminen liittyivät suurempaan paikallisen uusiutumisen määrään. EORTC 10853 -tutkimuksessa (johon osallistui 1010 DCIS-naista, jotka satunnaistettiin pelkästään lumpektomiaan verrattuna säteilyn lumpektomiaan), paikallinen uusiutumisaste 10 vuoden aikana oli 15% säteilyn kanssa tehdyn lumpektomian kohdalla ja pelkän lumpektomian 26%. > Edellä kuvatuissa kokeissa säteilyä annettiin koko rintaan 6 viikon ajan. Viime vuosikymmenen aikana on ollut kiinnostusta vähentää rintasäteilyn kestoa ja laajuutta käyttämällä osittaista rintasäteilyä. Pilottitutkimuksissa DCI-kasvaimet suljettiin yleensä pois, mutta kun nopeutetun osittaisen rintasäteilytyksen (APBI) tekniikat ovat kehittyneet, ne on otettu nopeasti käyttöön ennen satunnaistettujen tutkimusten julkaisemista.

Tästä syystä American Society for Radiation Oncology (ASTRO) antoi suositellut ohjeet rintojen nopeutetun osittaisen säteilytyksen käytöstä. He määrittelivät 3 potilasryhmää: sopivat, varoittavat ja sopimattomat kliinisen tutkimuksen ulkopuolella. DCIS-potilaat eivät kuuluneet ”sopivan” luokkaan. Potilaat, joilla oli pieniä (= 3 cm) DCIS-vaurioita, sisällytettiin ”varoitus” -ryhmään, ja potilaat, joilla oli suurempikokoinen DCIS, luokiteltiin ”sopimattomiksi”.

Vastauksena näihin suosituksiin tutkijat ovat raportoineet kokemuksensa APBI: stä varovaisessa ja sopimattomassa ryhmässä. Tämä antaa säteilyä rajoitetulle kentälle, noin 1 cm leikkausontelon ulkopuolelle. 194 DCIS-potilaasta, joiden mediaaniseuranta oli 54 kuukautta, 5 vuoden vakuutusmatemaattisen paikallisen uusiutumisen ilmaantuvuus oli 3,4% . Lähes 50 prosentilla DCIS-vaurioista on esiintynyt komedonekroosia.

Kirurgiset marginaalit

Rintojen konservoivien leikkausten marginaalin leveys on kiistanalainen. On yleisesti yhtä mieltä siitä, että alle 1 mm ei ole ihanteellinen. ihanteellinen marginaalin leveys on vähemmän selkeä. Useimmat kirurgit haluavat saavuttaa 2 mm: n säteen. On huomattavaa, että marginaalin leveyttä pidetään enemmän DCIS-hoidossa kuin invasiivisessa rintasyövässä. Tämä liittyy lineaarisen ja haarautuvan kasvumalliin verrattuna laajenevaan invasiiviseen syöpämassaan.

Yleensä yli 10 mm: n resektiomarginaaleilla on alhainen uusiutumisnopeus ja säteilyn absoluuttinen hyöty. on matala. Muiden tekijöiden, kuten nuoren iän, korkean kasvainasteen ja suurten kasvainten huomioon ottaminen antaa säteilylle välttämättömyyden huolimatta laajasta marginaalista. Tapauksista, joiden marginaalit ovat alle 1 mm, saadaan suurin hyöty säteilystä.

Tuore analyysi viittaa siihen, että potilaita, joiden Van Nuys -pisteet ovat 4–6 tai 7 ja marginaalileveys yli 3 mm, voidaan hoitaa pelkästään leikkauksella ja saavuttaa paikallinen uusiutumisaste alle 6%. Säteilyn lisääminen saavuttaa hyväksyttävän paikallisen kontrollinopeuden (< 20% paikallinen toistuminen 12 vuoden aikana) niille, joilla on pisteet 7 ja marginaalit alle 3 mm, potilaille, joiden pisteet ovat 8 ja joiden marginaalit ovat yhtä suuret 3 mm: iin ja potilaille, joiden pisteet ovat 9 ja joiden marginaalit ovat 5 mm.

Meta-analyysi 4660 potilaasta, joita hoidettiin lumpektomialla ja säteilyllä, osoitti, että negatiivinen marginaali liittyi huomattavasti pienempään paikallisen uusiutumisen riskiin. verrattuna positiivisiin marginaaleihin. 2 mm: n marginaali oli parempi paikallisessa kontrollissa kuin alle 2 mm: ssä, paikallisen uusiutumisen suhteellinen väheneminen 47%. Yli 5 mm: n marginaaleilla ei ollut mitään lisäetua.

Radiografinen arviointi

Kun DCIS-hoidolle tehdään rintojen konservointileikkaus, näyte on tutkittava näytekuvalla, jotta voidaan varmistaa näytteen nouto. huolenaihe ja kaikki epäilyttävät kalkkeumat. Röntgenkuva saadaan kahdesta näkymästä mammografisen vaurion läheisyyden arvioimiseksi resektion reunoille.

Jos vaurio on lähellä marginaalia, kyseisen marginaalin uudelleenleikkaus voidaan suorittaa ensimmäisessä toimenpiteessä. Jos neulabopsiassa on massavaurioita tai hematoomaa, voidaan suorittaa näyte ultraääni marginaalin leveyden arvioimiseksi sonografiseen leesioon. On ihanteellista saavuttaa selkeät marginaalit ensimmäisellä resektiolla. Tämä voidaan saavuttaa kohdennetulla marginaalin uudelleenleikkauksella, kuten edellä on kuvattu, tai rutiininomaisella ajelun ontelomarginaalilla kaikista kuudesta reunasta.

Imusolmukkeiden arviointi

Vaikka ei-invasiivista rintasyöpää ei pidä joilla on metastaaseja imusolmukkeisiin, on ollut kiinnostusta sentinelisolmukebiopsian käytöstä solmun tilan arvioimiseksi. Itse asiassa tutkimukset ovat osoittaneet, että sentinelisolmun arviointi tunnistaa solmumetastaasit 5-12% aiemmista tapauksista. Näissä tapauksissa metastaasit tunnistettiin usein immunohistokemiallisella värjäyksellä ja sarjaleikkauksella.

Kun metastaasit tunnistetaan pelkästään immunohistokemialla, kainalon dissektio voi olla ylikäsittelyä. Siksi ei yleensä suositella potilaille, joilla on neulabiopsialla löydetty DCIS, sentinelisolmukebiopsiaa.

Koska invasiivisia polttopisteitä voidaan kuitenkin tunnistaa lopullisen resektion aikaan, se voi olla tarpeen siinä vaiheessa solmun tilan määrittämiseksi. Vaikka vartiosolmukebiopsia on tarkka osittaisen mastektomian jälkeen, sentinelisolmukebiopsiaa ei ole mahdollista suorittaa mastektomian jälkeen. Siten sentinelisolmukebiopsian suorittamista suositellaan potilaille, joille tehdään mastektomia DCIS: n vuoksi.

Olosuhteita, joissa vartiosolmukebiopsiaa tulisi harkita jopa rintasäilytysleikkauksen aikana, ovat:

• epäily hyökkäyksestä ydinneulan biopsiassa

• suuri DCIS-alueen alue

• esitys massavaurion kanssa

• hyökkäystä epäilevät kuvantamistulokset

Hormonaalinen hoito

DCIS-järjestelmän systeemisen hoidon hyötyä on myös tutkittu. NSABP B-24 satunnaisti 1804 naista, joille tehtiin rintojen konservointileikkaus ja säteily joko 20 mg tamoksifeenin päivittäin tai lumelääkkeen välillä. Nämä tiedot raportoitiin vuonna 1999, ja tamoksifeenia saaneilla potilailla oli vähemmän rintasyöpätapahtumia kuin niillä, jotka eivät saaneet, 8,2% verrattuna 13,4%: iin.

Ipsilateraalisen invasiivisen uusiutumisen riski pieneni 4,2%: sta 2,1%: iin. 5 vuoden ajan tamoksifeenilla. On huomattava, että 16 prosentilla potilaista marginaalin tila oli positiivinen tai tuntematon. Nämä potilaat voivat saada suurimman hyödyn tamoksifeenistä. Valitettavasti tässä tutkimuksessa potilaita ei valittu östrogeenireseptorien (ER) perusteella, joten hyödyt ovat saattaneet laimentaa ER-negatiivisen populaation.

Nykyiset ohjeet suosittelevat tamoksifeenia ER: lle kasvaimille, joita hoidetaan rintojen konservoivalla leikkauksella. Tamoksifeenin hyöty ER-negatiivisista kasvaimista on epävarma. Tamoksifeenin sivuvaikutusprofiili ja matalat absoluuttiset erot lopputuloksissa voivat vaikuttaa siihen, sisällyttääkö potilas tai hänen lääkäri tamoksifeenihoidon rintojen konservoinnin jälkeen. Tamoksifeenin haittavaikutuksia ovat tromboembolisen ilmiön ja kohdun syövän lisääntynyt riski. tasa-arvoisuus ja parantunut rintasyöpävapaa aika. Aromataasi-inhibiittorin hyöty on erityisen ilmeinen alle 60-vuotiailla postmenopausaalisilla naisilla. Aromataasin estäjät tarjoavat erilaisen sivuvaikutusprofiilin, murtumien, tuki- ja liikuntaelimistön kipujen ja aivoverisuonitapahtumien lisääntyessä, mutta tromboembolisten tapahtumien, vasomotoristen oireiden riski pienenee. tai gynekologiset pahanlaatuiset kasvaimet verrattuna tamoksifeeniin. Toisen aromataasi-inhibiittorin letrotsolin tutkimukset ovat parhaillaan käynnissä.

Vastasuuntaisen rinnan riskinvähentämisstrategioita voidaan harkita mastektomialla hoidetuilla potilailla, vaikka kliinisissä tutkimuksissa ei ole erityisesti käsitelty tätä korkean riskin potilaiden ryhmää (ks. kemoterapiastrategiat alla). NCIC: n rintasyövän ehkäisyyn tarkoitettuun eksemestaanin tutkimukseen osallistui pieni määrä potilaita (2,5% kaikista), joille oli tehty mastektomia DCIS: n vuoksi.

Suositellut annokset hormonaalista hoitoa DCIS: lle rintasyövän leikkauksen jälkeen:

• Tamoksifeeni 20 mg PO päivittäin 5 vuoden ajan premenopausaalisilla tai postmenopausaalisilla naisilla

• Anastrotsoli 1 mg PO päivittäin 5 vuoden ajan postmenopausaalisilla naisilla

Lobulaarinen karsinooma in situ

Kaikessa LCIS: n ”hoidossa” on otettava huomioon, että LCIS aiheuttaa riskin rintasyövälle molemmissa rintoissa. LCIS: n osoittavan ydinneulan biopsian jälkeen on perusteltua vahvistaa vain LCIS: n diagnoosi ja sulkea pois DCIS tai invasiivinen syöpä. tai invasiivinen syöpä tunnistettiin 27 prosentissa tapauksista. Säteilyä jälkileikkausta ei kuitenkaan ole ilmoitettu. pitäisi olla kahdenvälinen ennaltaehkäisevä mastektomia joko välittömästi rekonstruoimalla tai ilman. Kahdenvälinen mastektomia tehdään todennäköisimmin silloin, kun on olemassa muita riskitekijöitä, kuten merkittävä rintasyövän sukututkimus tai tunnettu BRCA-mutaatio.

Vaikka klassista LCIS: ää ei hoideta kohdennetulla paikallisella hoidolla ja säteilyllä , pleomorfinen LCIS-muunnos voi vaatia kohdennetumpaa hoitoa. Koska tämä muunnos näyttää käyttäytyvän enemmän kuin DCIS, tulisi suunnattua paikallista hoitoa harkita. Marginaalin poisto ja osittainen mastektomia tulisi saavuttaa adjuvanttisäteily huomioon ottaen. Tämän variantin luonnollisesta historiasta tarvitaan lisää tietoa.

Lääketieteellinen lähestymistapa LCIS: ään on kemopreventio. Satunnaistetut kliiniset kemoterapian tutkimukset naisilla, joilla on suuri rintasyövän riski, ovat osoittaneet invasiivisen rintasyövän riskin pienenemisen LCIS-naisilla. NSABP Breast Cancer Prevention Trial-BCPT: ssä tamoksifeeni vähensi invasiivisen syövän riskiä 50% verrattuna lumelääkkeeseen niillä, joiden lisääntynyt riski johtui LCIS: stä.

Seuraavassa STAR-tutkimuksessa tamoksifeenin vertaamista raloksifeeniin korkean riskin naisilla raloksifeenin todettiin myös olevan tehokas. Pitkän aikavälin seurannassa raloksifeeni oli kuitenkin vain 75% yhtä tehokas kuin tamoksifeeni rintasyövän riskin vähentämisessä.

Vuonna 2011 raportoitiin kemopreventiota aromataasin estäjällä, eksemestaanilla. Kolmen vuoden mediaaniseurannassa rintasyöpätapahtumat vähenivät yli 50% eksemestaanilla lumelääkkeeseen verrattuna. Invasiivisen rintasyövän riski pieneni 65%. Yleiset haittavaikutukset olivat samanlaiset lumelääkeryhmässä ja eksemestaaniryhmissä. Tilastollisesti eksemestaanilla oli huomattavasti enemmän valituksia kuumailmasta ja niveltulehduksesta. Tähän tutkimukseen osallistui potilaita, joilla oli epätyypillinen hyperplasia ja LCIS, 8% osallistujista.

Tamoksifeeni on ainoa hyväksytty aine rintasyövän ehkäisyyn menopausaalisilla naisilla. Raloksifeenia ja eksemestaania arvioitiin vain postmenopausaalisilla naisilla.

Näiden lääkeaineiden suositeltavat annokset ovat:

• Tamoksifeeni 20 mg PO päivittäin

• 60 mg raloksifeenia päivittäin

• Eksemestaani 25 mg päivittäin

Kliinisessä kokeissa näitä ennaltaehkäiseviä aineita annettiin viiden vuoden ajan.

Mitä sinun pitäisi kertoa potilaalle ja perheelle ennusteesta?

Ductal carcinoma in situ

DCIS on parannettavissa ja ennuste on erinomainen. Koska tuumori ei ole invasiivinen, kasvaimella ei ole kykyä levitä kaukana. Harvinaisissa tapauksissa, etenkin suurilla yli 4 cm: n DCIS-vaurioilla, voi esiintyä etäpesäkkeitä imusolmukkeissa tai kaukaisissa kohdissa. Tämä johtuu todennäköisesti tunnistamattomista mikroinvasiointialueista, joita ei näy patologisen näytteenoton aikana. / p>

• alle 1% täydellisen mastektomian yhteydessä

• 7-11% 10-vuotiaana rintojen konservoivalla leikkauksella ja säteilyllä.

Potilailla, joiden Van Nuys -pisteet ovat 4–6, uusiutumisriski on 6% tai vähemmän. Toistumisen vakavin haittavaikutus on, että vaurio voi olla invasiivinen 50% toistumisajasta, mikä altistaa potilaan etäisen sairauden riskille.

Lobulaarinen karsinooma in situ

LCIS on riskitekijä myöhemmän rintasyövän kehittymiselle kummassakin rintasyövässä. Seuraavan invasiivisen rintasyövän riski vaihtelee 7%: sta 17%: iin 10-15 vuoden kuluttua LCIS-diagnoosista. Hieman yli puolet näistä tapauksista esiintyy kontralateraalisessa rintakehässä.Tätä riskiä voidaan vähentää endokriinisessä systeemisessä hoidossa, jossa käytetään tamoksifeenia menopausaalisilla naisilla ja tamoksifeenia, raloksifeenia tai eksemestaania postmenopausaalisilla naisilla.

Entä jos skenaariot.

Virhe patologinen diagnoosi

Joissakin tapauksissa LCIS: n ja DCIS: n erottaminen voi olla vaikeaa. Patologin tekemä e-kadheriinivärjäys voi auttaa tekemään tämän syrjinnän. Toisen lausunnon patologiatarkistusta tarvitaan joskus diagnoosin selventämiseksi.

Kaikkien mikrolaskimien epäonnistuminen osittaisella mastektomialla (Lumpectomy)

Tämän riskiä voidaan vähentää suorittamalla näytteen ja kuvan näkymä suurennuksella. Jos kalkkiutumat ovat lähellä näytteen reunaa, on järkevää valmistella kyseinen marginaali uudelleen ensimmäisessä toimenpiteessä.

On myös hyvä hankkia leikkauksen jälkeinen mammografia vahvistaaksesi, ettei jäljellä olevat vaurioituneet mikrokalkkiot leikkauskohdassa. Jos havaitaan jäännöskalsifikaatioita, ne voidaan lokalisoida ja resektoida.

Positiivinen marginaali mastektomianäytteestä kokonaisuudessaan

Tämä tapahtuu yleensä laajalla DCIS: llä, joka on lähellä ihoa, erityisesti ohuissa potilaille. Se esiintyy todennäköisemmin ihoa säästävän mastektomian yhteydessä. Tämän välttämiseksi on mahdollista tehdä röntgenleikkeet mastektomianäytteestä sen varmistamiseksi, että kalkkeutumista ei näy näytteen pinnan lähellä.

Tämä lähestymistapa voi olla tylsä, joten varovainen kirurginen suunnittelu on entistäkin helpompaa. todennäköisesti onnistuu. Tähän voi sisältyä vaurioituneen ihon uhraaminen. Toinen strategia on lähettää patologianäytteitä vaurion päällä olevasta kohotetusta iholäpästä sen varmistamiseksi, ettei ihon läpässä ole jäljellä rintakudosta tai kasvainta.

Seurannan seuranta ja hoito / uusiutumisten hallinta.

Ductal carcinoma in situ

DCIS-potilailla, joita hoidetaan rintojen konservoivalla leikkauksella säteilyn kanssa tai ilman, seuranta koostuu:

• Rintakoe joka 6 kuukautta.

• Ipsilateraalisen rinnan mammografia 6 kuukauden välein 3 vuoden ajan kirurgisten arpien ja säteilyn muutosten arvioimiseksi. Kun muutokset ovat vakiintuneet, mammografiavälit voivat olla vuosittain.

Potilailla, joilla on DCIS, hoidetaan rintojen konservoivalla leikkauksella, adjuvanttia tamoksifeenia tulisi harkita paikallisen uusiutumisen riskin pienentämiseksi. säilynyt rinta. Jos uusiutuminen kehittyy rintaan rintojen konservoivan leikkauksen ja säteilyn jälkeen, potilaan on tehtävä mastektomia joko välittömästi tai ilman rekonstruktiota.

Jos uusiutuminen ei ole invasiivista, adjuvantti systeeminen hoito ei ole perusteltua. Kuitenkin, jos kasvain on invasiivinen, sitä kohdellaan asianmukaisella tavalla taudin vaiheen ja kasvainprofiilin mukaan.

Lobulaarinen karsinooma in situ

Potilaille, jotka valitsevat tarkkailun kemoterapian kanssa tai ilman sitä , tehostettu valvonta on suunniteltu. Tähän sisältyy fyysinen tentti ja rintakuva kuuden kuukauden välein. Kahdenväliset mammografiat tulisi tehdä vuosittain.

Rintojen magneettikuvaa voidaan käyttää vuorotellen mammografian kanssa kuuden kuukauden välein, erityisesti naisille, joilla on tiheä rintakudos. American Cancer Society -raportit rintasyövän seulonnasta naisilla, joilla on suuri rintasyövän riski, suosittelevat MRI-tutkimusten lisäämistä mammografiseen seulontaan naisille, joilla on vähintään 20-25%: n elinikäinen rintasyövän riski.

Myös NCCN-ohjeet suosittele rintojen MRI-seulonnan harkitsemista tässä tilanteessa. Tutkimus tehostetusta seulonnasta MRI-tutkimuksella LCIS-potilailla osoitti, että 4%: lla potilaista oli syöpä MRI-tutkimuksessa negatiivisella mammografialla.

Jos potilaalle kehittyy invasiivinen syöpä, lobulaarinen tai kanavainen LCIS-diagnoosin jälkeen, hän on ehdokas joko rintojen konservoivaan leikkaukseen tai mastektomiaan rintasyövän luonteesta ja koosta riippuen.

Patofysiologia

Ductal carcinoma in situ

DCIS viittaa pahanlaatuisiin kanavasoluihin, jotka ovat suljettuina rinnan kanaviin ja jotka ovat murtautuneet tyvikalvon läpi invasiivisiksi. Näin ollen näillä vaurioilla ei ole metastaattista potentiaalia, mutta ne voivat kuitenkin muuttua invasiivisiksi.

Histologia voi vaihdella, mukaan lukien seulamuoto (kuva 5), papillaarinen (kuva 6), kiinteä (kuva 7) ja comedo (kuva 8) -tyypit. Cribriform, papillaari ja mikropapillaari ovat todennäköisemmin huonolaatuisia, kun taas kiinteä ja komedotyyppi ovat todennäköisemmin korkeaa tai keskitasoa. Histologinen aste määritetään patologiakokeessa korkeaksi, keskitasoksi tai matalaksi. Luokan vaikutukset paikallisen uusiutumisen riskiin ja lisääntynyt hyökkäyksen todennäköisyys löytyvät lopullisesta kirurgisesta resektiosta. Vaihtoehtoisesti vauriot voidaan luokitella korkeiksi tai muiksi kuin nekroosiksi.

Kuva 5.

Kuva 6.

Kuva 7.

Kuva 8.

DCIS-vaurioita on arvioitu invasiivisiin rintasyöpiin liittyvien yleisten kasvainmerkkien arvioimiseksi. Estrogeenireseptorin (ER) ja progesteronireseptorin (PR) positiivisuutta on havaittu vastaavasti 49–97%: lla kasvaimista ja 40–83%: lla kasvaimia. Her2neu-positiivisuutta on havaittu noin 40%: ssa kasvaimista. HER-2-positiiviseen DCIS: ään liittyviä tekijöitä ovat laaja DCIS, asteen III, estrogeeni- ja progesteronireseptorin negatiiviset vaikutukset, keskinekroosi, komedon alatyyppi ja postmenopausaalinen tila.

In situ -vaurioiden luonnollinen historia on tärkeä ymmärtää suunnitellakseen älykkäitä lähestymistapoja terapiaan. Jos DCIS: ää ei hoideta kirurgisesti, on olemassa merkittävä riski invasiivisen syövän kehittymiselle DCIS: n alueella. Tämä on toisin kuin LCIS, jolla on riski invasiivisen rintasyövän kehittymiselle kummassakin rintassa ajan myötä. Yhteenvetona voidaan todeta, että LCIS: ää pidetään invasiivisen syövän riskitekijänä, kun taas DCIS: ää pidetään invasiivisen syövän edeltäjänä. ylös. Lagios ilmoitti 79 naisesta, joilla oli alle 25 mm: n DCIS-hoito vain suurella leikkauksella. 124 kuukauden seurannassa paikallinen uusiutumisaste oli 16% ja toistumisesta 50% oli invasiivista. Paikallinen uusiutuminen vaihteli merkittävästi, kun paikallisen uusiutumisen osuus oli 33%, kun komedonekroosi oli korkea ja 2% keski- tai matala-asteen DCIS: ssä.

Hetelekidis ilmoitti 59 potilaan sarjasta, joiden seuranta oli 95 kuukautta. 10% paikallinen toistuminen 5 vuoden aikana, joista 40% oli invasiivisia. Vaurion koko oli tärkein tekijä paikallisessa uusiutumisessa.

Lobulaarinen karsinooma in situ

LCIS syntyy terminaalisen kanavan lobulaarisessa yksikössä ja sillä voi olla pagetoidi leviä kanaviin (Pagetoid-leviäminen viittaa lobulaariset solut, jotka perääntyvät kanavasta lobulesta), tyvikalvo on ehjä ja solut täyttävät yli puolet ontelosta.

Pleomorfinen LCIS (PLCIS) on muunnelma LCIS: stä, jolle on tunnusomaista suuret ytimet ja näkyvät nukleolit ja enemmän mitoottisia hahmoja kuin tavallisessa LCIS: ssä nähdään. Keski-nekroosia voidaan nähdä samanlaisena kuin comedo-nekroosia ductal-karsinoomassa in situ. Sen histologinen samankaltaisuus ductal-karsinooman kanssa in situ voi aiheuttaa sekaannusta diagnoosissa.

PLCIS: n ja DCIS: n erottaminen patologiatutkimuksessa voi olla vaikeaa. E-kadheriinin immunohistokemialliset värjäytymät ovat negatiivisia PLCIS: llä ja positiivisia DCIS: llä. On todennäköisempää, että mammogrammi näyttää mikrolaskennat, jotka liittyvät PLCIS: ään kuin klassiseen LCIS: ään (kuva 9).

Kuva 9.

Mitä muita laboratoriotutkimuksia voidaan tilata?

Laaja laboratoriotyö ei ole perusteltua DCIS ja LCIS, koska niillä ei ole kapasiteettia systeemiseen leviämiseen.