Rintakehän ylempi herniation, jota seuraa akuutti etenevä paraplegia

Oireisen rintakehän tyrän on raportoitu olevan yksi miljoona kohti vuodessa ja esiintyy vain 0,25–0,75%: lla kaikista nikamavälilevyistä herniation.1 Esillä oleva tapaus on erityisen ainutlaatuinen siinä mielessä, että ylemmän rintalevyn tyrä johti akuutti etenevään paraplegiaan, ja selkäydinkanavassa takana siirtynyt herniated massa leikattiin onnistuneesti taka-leikkauksella ilman fuusiota. Rintakehän herniation harvinaisuus johtuu todennäköisesti siitä, että rintakehän nikamat ovat mekaanisesti stabiloituneet kylkiluun pään nivelillä ja näin ollen ne välttävät dynaamista stressiä.3 Kirjallisuuskatsauksemme osoitti, että rintalevyn tyrän oireet olivat pääasiassa selkäkipu, hitaasti etenevä myelopatia, rintakehän radikulopatia ja virtsarakon toimintahäiriöt. 2, 4, 5, 6 Joissakin tapauksissa, joissa on raportoitu akuuttia paraplegiaa rintakehän tyröistä, 7, 8, nyt käsiteltävä tapaus on kuitenkin ainutlaatuinen siinä mielessä, että eristetty levy siirtyivät takaapäin korkealla rintakehän selkäydinkanavalla kohti kovakalvon selkäpuolta.

Suurimman osan rintalevyn tyröistä on raportoitu olevan posteriorisia tai postero-lateraalisia pullistuneita.2 Lisäksi joillakin kirjoittajilla oli raportoi, että rintakehän tyrä liittyi enimmäkseen levyn radiologiseen kalkkeutumiseen. 9, 10, 11 Meidän tapauksessamme kuitenkin ennen leikkausta tehty röntgenkuva, CT-skannaus ja makroskooppinen tutkimus herniated levyn kalsiumia ei havaittu. Yksi raportti, jossa rintalevyn tyrä sekvensoitiin selkäydinkanavan postero-lateraaliselle puolelle, voitiin löytää.12 Raportoidussa tapauksessa röntgenkuva ja CT-tutkimus eivät osoittaneet herniated-levyn kalkkeutumista, samanlainen kuin potilaamme.

Rintakehän tyrän kirurgisista toimenpiteistä on raportoitu useita. Stillerman et ai .2 raportoivat neljästä kirurgisesta lähestymistavasta rintalevyn tyröihin: (1) transtorakaalinen, (2) transfacet-pedikkeliä säästävä, (3) lateraalinen ekstrakavitaalinen ja (4) transpedikulaarinen lähestymistapa. Jotkut kirjoittajat ilmoittivat, että etu- tai antero-lateraalinen discectomy voi olla yksinkertaisin ja tehokkain menetelmä levyn poistoihin ja selkäytimen helpottamiseen. 4, 13, 14 Lisäksi Vanichkachorn ja Vaccaro6 ilmoittivat, että taka-laminoektomia oli kiistanalainen oireiden aiheuttavan rintakehän hoidossa ulkonemia ja suositteli, että operatiivinen toimenpide on valittava huolellisesti etu-, sivu- ja takaosasta. Takaperäisen lähestymistavan välttäminen saattaa liittyä siihen tosiasiaan, että kyfoosille ominainen rintakehän takaosa laminektomia ei johtaisi onnistuneesti selkäytimen dekompressioon, joka on pakattu takaosan pullistuneella kiekolla, ja lisäksi selkäydin voi vahingoittua helposti suoritettaessa levyn poisto taka-lamektomian kautta. Tässä tapauksessa aksiaalinen MR-kuvantaminen kuitenkin osoitti, että massa sijaitsi postero-lateraalisesti ja puristi dural-pussin pääasiassa takaosasta, ja akuuttia idiopaattista epiduraalista hematoomaa tai paiseita voitiin epäillä myös ensisijaisesta kliinisestä ja kuvantamisdiagnoosista, joten takaleikkaus tehtiin. T2 – T3-tasolla tehdyn laminektomian jälkeen herniated levymateriaalin pääty havaittiin epiduraalitilassa, joten pystyimme suorittamaan leikkauksen helposti, vaurioitumatta duraa. Tässä tapauksessa paraplegia kehittyi useita päiviä kestäneen ennakkotapaisen selkäkivun jälkeen. Tämän rintalevyn tyrän patogeneesi voidaan sen vuoksi spekuloida seuraavasti: Liikalihavuuden (korkeus: 177 cm, paino: 100 kg) aiheuttama sisäinen levyn rappeutuminen aiheutti levyn alenemista, minkä jälkeen levyn sisäinen paine nousi nopeasti ja hetkellisesti. kehon kiertymiseen jne. tapahtui ja seurauksena rengasfibroosi repeytyi takaosan pituussuuntainen nivelside ja siirtyi posteriorisesti selkäydinkanavassa.

Oireisen rintakehän tyrän tyypilliset neurologiset mallit puuttuvat yleensä ja niiden sijainti rintalevyn tyrän aiheuttama kipu on joskus epäselvä. Näistä syistä oireenmukaisen rintalevyn tyrän diagnosoinnin on raportoitu olevan huomattavan vaikeaa. Nämä tosiasiat voivat johtaa diagnoosin viivästymiseen, mikä voi johtaa progressiivisiin neurologisiin häiriöihin. Aikaisemmat raportit ovat kuitenkin osoittaneet, että rintakehän tyrän akuutin kehittymisen leikkauksen jälkeiset tulokset ovat yleensä tyydyttäviä.15 Siksi asianmukainen diagnoosi ja tarkkaan neurologiseen tutkimukseen ja diagnostiseen kuvantamiseen perustuva aikaisempi hoito, kuten MR-kuvantaminen, voivat johtaa neurologisen toiminnan hyvään palautumiseen. .