PMC (Suomi)

Tapausraportti

Kirjallinen tietoon perustuva suostumus saatiin potilaalta, jolla kuvattiin tapaustietojen julkaiseminen.

Raportoimme vankomysiinimyrkytyksen 46-vuotiaalla miehellä, jolla ei ollut tiedossa olevia allergiaallergioita, paino 85 kg (painoindeksi: 25,66 kg / m2) ja normaali munuaisten toiminta ennen sisäänpääsyä (glomerulusten suodatusnopeus) -ruokavalion muokkaus munuaissairauksiin > 60 ml / min)

Heinäkuussa 2017 potilas otettiin päivystykseen päänsäryn, tajunnan heikkenemisen, afasia ja hypertensiivinen kriisi. Hänelle tehtiin kraniaalinen tietokonetomografia (CT), joka diagnosoi massiivisen pikkuaivojen parenkymaalisen hematooman ja vasogeenisen turvotuksen, romahtaneilla pohjasäiliöillä ja puristamalla aivorungon. Hätäneurokirurgia suoritettiin perustamalla 2 ulkoista kammioviemäkeä. Koska hypertensiivistä kriisiä ei voitu hallita, potilas otettiin tehohoitoyksikköön. Potilaalle kehittyi monitekijäinen akuutti munuaisvaurio (AKI) (seerumin kreatiniini: 1,96 mg / dl, AKI AKIN 2). Kymmenen päivän kuluttua toimenpiteestä potilaalle kehittyi kuume, joka oli epäilyttävä todennäköiselle keskushermoston infektiolle, joten viljeltiin näyte aivo-selkäydinnesteestä (CSF). Suoritettiin myös veri-, bronkoalveolaarieritys ja virtsaviljelmät. Ensinnäkin potilasta hoidettiin amoksisilliini / klavulanaatilla, ja 2 päivän pituisen jatkuvan kuumeen jälkeen hoito muutettiin piperasilliiniksi / tatsobaktaamiksi ja tehtiin uusia viljelmiä. Päivänä 18 munuaisten toiminta palasi lähtötasolle (SCr 1,4 mg / dl), mutta potilaan tajunnan taso laski ja kuumetta oli edelleen läsnä. CSF-viljelmät olivat kaikki negatiivisia, mutta yhteensopivia bakteeriventrikuliitin kanssa; 4487 solua / mm3 (normaali alue: 0–5 solua / mm3), 90% polymorfonukleaarinen hajoaminen (NR: 1–8%), 2200 punasolua / mm3 (NR: 0–1 solua / mm3), 72 mg / dL-glukoosi (NR: 50-80 mg / dl), 7,3 mmol / L laktaatti (NR: 1-3 mmol / L) ja 930 mg / dL-proteiinit (NR: 15-45 mg / dl); sitten mikrobilääkehoito muutettiin meropeneemiksi ja linetsolidiksi. Kolmen viikon hoidon jälkeen, jossa ei ollut kuumetta, kaikki viljelmät osoittivat negatiivisia tuloksia ja CSF: n biokemian normalisoituminen, potilas päästettiin neurorehabilitointikeskukseen.

Kuusi päivää myöhemmin potilas otettiin uudelleen vastaan päivystys kuumeen, tajunnan heikkenemisen ja keuhkoputken eritteiden vuoksi. Ensiapuosastolla potilas esitti sekundaarisia kohtauksia ja hänet otettiin ICU: han, jossa havaittiin subduraalinen kokoelma. Potilaalle tehtiin neurokirurgien kirurginen toimenpide subduraalisen hematooman evakuoimiseksi. Seitsemän päivän kuluttua ICU: ssa potilas oli vakaa ja pääsi neurokirurgian yksikköön. Potilas pysyi hemodynaamisesti vakaana normaalin munuaistoiminnan (SCr 1,2 mg / dl) ja virtsamäärän ollessa 1,3–2,1 l / vrk 10. päivään saakka takaisin ottamisesta, jolloin hän alkoi esiintyä vapinaa ja pieniä kohtauksia. Lääkärit epäilivät leikkauksen jälkeistä aivokalvontulehdusta; sen vuoksi tutkittiin uusi CSF-näyte, jolla oli patologisia piirteitä: 118 solua / mm3 (NR: 0–5 solua / mm3), jossa oli 35% polymorfonukleaarista hajoamista (NR: 1% –8%), 700 punasolua / mm3 (NR: 0–1 solua / mm3), 23 mg / dl glukoosia (NR: 50–80 mg / dl), 8,1 mmol / l laktaattia (NR: 1–3 mmol / l) ja 106,9 mg / dl proteiineja ( NR: 15–45 mg / dl); CSF: ää viljeltiin myös. Mikään mikro-organismi ei kuitenkaan eristetty. Amerikan Tartuntatautiseuran aivokalvontulehduksen ohjeiden uusimpien suositusten mukaisesti potilasta hoidettiin keftatsidiimilla 2 g / 8 tuntia ja vankomysiinillä 1 g / 8 tuntia. 6 viiden päivän hoidon jälkeen potilas esitteli AKI AKIN 3: n ( SCr 3,05 mg / dl); niin, vankomysiinin plasmatasot (VPL) analysoitiin. Kvantitatiivista mikrosfäärijärjestelmän immunomääritystä käytettiin VPL: n määrittämiseen, josta alin havaittavissa oleva taso on 3 μg / ml ja suurin 100 μg / ml. Huippu- ja minimipitoisuudet saatiin vastaavasti 77,11 ja 63,60 μg / ml. Näiden tulosten jälkeen vankomysiinihoito lopetettiin ja potilas vietiin kapean TDM: n läpi. 26 tuntia viimeisen vankomysiiniannoksen jälkeen VPL: t olivat edelleen 61,53 μg / ml. Yhteensä 9 VPL-määritystä tehtiin, kunnes potilas esitti havaitsemattomia arvoja. Kussakin määrityksessä laskettiin farmakokineettiset parametrit, joiden puoliintumisajan maksimiarvo oli 94,7 tuntia ja jakautumistilavuus 121 L. altistus 2096 μg / ml * h.

Seuraavien päivien aikana potilaalle kehittyi vaikea munuaisten vajaatoiminta (SCr 10 mg / dl), joka aloitti munuaisten korvaushoidon 12. päivänä nesteen ylikuormituksen vuoksi. Potilas sai ajoittaista hemodialyysiä erittäin läpäisevällä kalvolla (FX CorDiax 60, Fresenius Medical Care, Hessen, Saksa).Tämä kalvo poistaa jopa 50% aineista, joiden molekyylipaino on > 550 Da (vankomysiini on 1500 Da). Progressiivisen munuaisten vajaatoiminnan takia, huolimatta vankomysiinin lopettamisesta 12 päivää ennen, suoritettiin munuaisbiopsia ja ATIN, jolla oli vaikea tubulaarinen vamma; vankomysiinin nefrotoksisuuden diagnoosi tehtiin (SCr: n ja VPL: n evoluutio kuvassa 1). Potilas ei saanut steroidihoitoa, koska patologisen diagnoosin viivästyminen; kliininen epäily oli ATN. Yhden kuukauden jälkeen ilman vankomysiinihoitoa potilaalla oli havaitsematon VPL 34. päivänä. Potilas kävi jaksottaisella hemodialyysillä 17 päivän ajan ja munuaisten toiminta palautui täydellisesti.