PMC (Suomi)
Ruoansulatuskanavan bezoarit ovat ruoansulatuskanavasta löydettyjä syötäväksi kelpaamattomia tai sulamattomia aineita. Bezoareja on löydetty vuosisatojen ajan sekä ihmisten että eläinten ruoansulatuskanavasta, ja vaikka bezoaareja esiintyy yleisimmin vatsassa, niitä voi esiintyä missä tahansa ruoansulatuskanavassa.1 Termin ”bezoar” uskotaan olevan johdettu arabialaisesta sanasta ”badzehr” tai persialaisesta sanasta ”panzehr”, jotka molemmat tarkoittavat ”vastamyrkytystä” tai ”vastalääkettä”. Muinaisina aikoina eläinten bezoareilla uskottiin olevan lääketieteellisiä ja maagisia ominaisuuksia, ja niitä pidettiin vastalääkkeinä erilaisille myrkkyille ja sairauksille. Bezoareja tuotiin Eurooppaan Lähi-idästä 1100-luvulla, ja ne olivat suosittuja lääkkeinä ; niiden käyttö alkoi kuitenkin laskea epäsuotuisasti 1700-luvulla.2 1500-luvulla kuuluisa kirurgi Ambroise Paré testasi bezoarikiven parantavia ominaisuuksia.Kuninkaan hovin kokki oli kiinni varastamassa hienoa hopeaa ja tuomittu kuolemaan hirttämällä. Vaihtoehtona kokille annettiin mahdollisuus saada myrkky, jota seurasi Bezoar mahdollisena vastalääkkeenä Parén valvonnassa. Sovittiin, että jos kokki selviää myrkystä, hänen elämänsä säästetään. Kokki asui vain 7 tuntia, joten Paré päätteli, että bezoarikivi ei voinut parantaa kaikkia myrkkyjä.3 Tällä hetkellä termiä ”bezoar” ei käytetä epäonnistuneeseen vastalääkkeeseen, vaan potentiaaliseen y vakava lääketieteellinen ongelma, joka vaatii oikea-aikaista diagnoosia ja asianmukaista hoitoa.
Bezoarien muodostumista voi esiintyä henkilöillä, joilla on normaali GI-fysiologia ja anatomia. Potilailla, joilla on muuttunut ruoansulatuskanavan anatomia ja / tai liikkuvuus, on kuitenkin suurempi riski bezoaarien kehittymiselle. Bezoarin muodostumisen riskitekijöitä ovat osittainen mahalaukun poisto vagotomian kanssa tai ilman sitä, diabetes mellitus, komplisoitunut gastropareesilla, tai muut systeemiset sairaudet, jotka voivat vaikuttaa ruoansulatuskanavan motiliteettiin. 4,5 Muita altistavia tekijöitä ovat huono murtuminen, kuitujen liiallinen saanti, kystinen fibroosi tai psykiatrinen sairaus. 1,6,7
Bezoarien onnistuneen hoidon kannalta on tärkeää erottaa niiden tyypit. Bezoarit ryhmitellään tyypillisesti yhteen neljästä tyypistä koostumuksensa mukaan: fytobezoarit (jotka koostuvat sulavista ruoan hiukkasista, joita löytyy kasvi- tai hedelmäkuiduista), trikobetsoarit (jotka koostuvat hiusten ja elintarvikkeiden hiukkasten ryhmittymästä), laktobetsaarit ( jotka koostuvat maitoproteiinista) tai farmakobezoareista (jotka ovat erilaisten lääkkeiden konkretioita) .6 Fytobezoarit ovat yleisimpiä bezoareja, joiden osuus on noin 40% kaikista ilmoitetuista bezoareista. Diospyrobezoaarit, fytobezoarien alaryhmä, koostuvat hurmista, ja niiden koostumus voi olla erityisen kova, koska ne muodostuvat tanniinien agglutinaatiosta hedelmäkuoreissa.1
Bezoarin alkuperäinen esittely riippuu usein sen sävellys. Lactobezoareja voi esiintyä keskosilla tai vastasyntyneillä, joilla voi olla ruokinta-intoleranssin, vatsan turvotuksen, ärtyneisyyden ja / tai oksentelun oireita. Fyysinen tutkimus voi paljastaa näille potilaille tuntuvan vatsan massan.8 Farmakobezoareilla voi olla mahalaukun tukkeutumisen oireita, mutta nämä bezoarit voivat myös aiheuttaa oireita farmakologisten ominaisuuksiensa vuoksi. Seurauksena on, että näillä potilailla on lisääntynyt huumeiden päihtymismahdollisuus.9 Trichobezoarien muodostuminen voi kestää jonkin aikaa – joskus jopa useita vuosia – ja näissä bezoareissa voi ensin esiintyä hienovaraisia oireita, kuten pahoinvointia tai varhaista kylläisyyttä. Trichobezoarien kasvaessa voi kuitenkin esiintyä epigastrista kipua, mahalaukun tukkeutumista, haavaumia, ruoansulatuskanavan verenvuotoa ja / tai mahdollisesti perforaatiota. 6,10 Phytobezoars muodostuu yleensä nopeammin kuin trichobezoars. Fytobezoareilla voi olla pahoinvointia, oksentelua ja / tai mahalaukun tukkeuman oireita. Nämä oireet ovat samanlaisia kuin Kramerin ja Pochapinin kuvaamilla kolmella potilaalla .11 Fytobezoarien komplikaatioita voivat olla haavaumat, verenvuoto, suoliston tukkeutuminen ja / tai perforaatio. Siksi asianmukainen ja nopea diagnoosi on tärkeää bezoareja sairastavien potilaiden hoidossa, jotta estetään mahdollisesti vakavien komplikaatioiden kehittyminen.
Bezoarin diagnoosiin kuuluu perusteellisen potilashistoriallisuuden saaminen, joka sisältää potilaiden seulonnan riskitekijät ja potilaiden kysely heidän ruokavaliostaan ja lääkkeilleen. Fyysinen tutkimus voi toisinaan paljastaa tuntuvan vatsan massan. Halitoosi voi merkitä mädäntyvän materiaalin esiintymistä mahassa, ja lääkärit voivat havaita hiustenlähtöjä potilailla, joilla on trikobezoareja, samanlaisia kuin trichotillomaniaa sairastavilla (impulssikontrollihäiriö, johon liittyy pakonomainen halu vetää hiuksensa ulos).
Kuvantamisen kannalta tavalliset vatsan röntgenkuvat ovat usein lähtötapa bezoarien diagnosoimiseksi. Yhdessä tutkimuksessa vatsan röntgenkuva herätti epäilyksiä bezoarista 56 prosentissa tapauksista. 12 Barium-tutkimukset ovat hyödyllisiä myös bezoarien tunnistamiseksi ja niiden koon arvioimiseksi. Bariumtutkimukset voivat kuitenkin häiritä diagnostisia ja terapeuttisia endoskooppisia toimenpiteitä estämällä visualisointia; tämä seuraus on harkittava huolellisesti ennen oraalisen kontrastin antamista. Sekä ultraääni- että tietokonetomografian (CT) on todettu olevan luotettavia menetelmiä GI-bezoarien diagnosoimiseksi, vaikka TT-skannaukset ovat tarkempia ja voivat helpommin tunnistaa mahdollisten läsnä olevien muiden GI-bezoarien läsnäolon.13 Endoskopia on kuitenkin edelleen vatsan bezoarien diagnostiikkamenetelmä, koska se mahdollistaa bezoarin visualisoinnin ja kudosnäytteenoton; lisäksi endoskopialla voi toisinaan olla terapeuttisia sovelluksia. 14 Kramer ja Pochapin käyttivät endoskooppia fytobezoarin diagnosoimiseksi jokaisella potilaalla.11
Bezoar-hoidon tavoitteet ovat bezoarin poistaminen ja bezoarin ehkäisy. toistuminen. Bezoarin tyypin ja sijainnin tunteminen on tärkeää sopivan hallinnan määrittämisessä. Mahalaukun fytobezoarien hoitostrategiat voidaan jakaa kolmeen luokkaan: huuhtelu tai liukeneminen, pirstoutuminen ja / tai nouto. Bezoarien liuottamiseksi ja / tai palauttamiseksi on useita menetelmiä, ja näitä menetelmiä voidaan käyttää yhdessä, riippuen bezoarin tyypistä ja sijainnista.1 Kuten Kramer ja Pochapin keskustelivat, fytobezoareja hoidettiin usein kirurgisesti ennen 1960-lukua.11 Siitä lähtien on käytetty laajempaa valikoimaa hoitovaihtoehtoja, mukaan lukien asetyylikysteiini, papaiini, metoklopramidi, sellulaasi ja Coca-Colan (The Coca-Cola Company) tiputtaminen, joista jälkimmäinen raportoitiin ensimmäisen kerran vuonna 2002. näistä aineista liittyy haittavaikutuksia; esimerkiksi tapausraporteissa on havaittu mahahaavaumia, ruokatorven perforaatiota ja hypernatremiaa käytettäessä papaiinia, joka on proteolyyttinen entsyymi. 20 Sekä sellulaasi että Coca-Cola on siedetty paremmin ilman, että tähän mennessä olisi raportoitu haittavaikutuksia. Äskettäin julkaistussa paperissa, jossa tarkastellaan bezoarien lääketieteellistä hoitoa, raportoitiin 3–5 g sellulaasientsyymin annostelua, joka liuotettiin 300–500 ml: aan vettä ja annettiin suun kautta joka päivä 2–5 päivän ajan. 6 Coca-Colan antaminen on suoritettu 3 litraa Coca-Colaa nenän mahan kautta (NG) 12 tunnin aikana, suun kautta nauttiminen sekä endoskooppinen injektio ja kastelu. 19,23-25
Kramer ja Pochapin raportoivat Diet Coke -valmisteen samanaikaisesta käytöstä (The Coca-Cola Company) ja sellulaasin nauttiminen mahalaukun fytobezoarien liuottamiseksi 3 potilaalla.11 Potilaita kehotettiin juomaan yksi 12 oz: n tölkki Diet Coke -kapselia kahdesti päivässä ja ottamaan yksi sellulaasitabletti kahdesti päivässä, kunnes bezoar häviää. voi olla endoscopica Lly vahvisti, prosessi, joka kesti 6–8 viikkoa. 11 Tis-tapaussarja on ensimmäinen, joka raportoi sellulaasin ja Diet Coke -annoksen yhdistetystä käytöstä fytobetsaarien liukenemiseen. Aikaisemmissa tutkimuksissa on tutkittu joko sellulaasin tai Coca-Colan käyttöä lyhyemmässä ajassa. Erityisesti Coca-Colaa on annettu usein maaperän huuhtelun kautta 12 tunnin aikana, mikä prosessi vaatii sairaalahoitoa. Kramerin ja Pochapinin ilmoittama hoitomenetelmä on mielenkiintoinen, koska sillä on potentiaalia eliminoida tarve sairaalahoitoon ja maapalloputkien sijoittamiseen, mikä lisää potilaan mukavuutta.11 On epäselvää, kuinka monta endoskooppista istuntoa tarvitaan tällä hoitomenetelmällä; jos istuntojen määrä on vähäinen, tämä lähestymistapa voi olla myös halvempi vaihtoehto mahalaukun fytobezoarien hoidossa, koska se välttää sairaalahoidon kustannukset. Toinen tapaussarjan uusi näkökohta on, että se on yksi ensimmäisistä tutkimuksista, jotka osoittavat sellulaasin pitkäaikaista käyttöä ilman haitallisia vaikutuksia; useimmissa tutkimuksissa on raportoitu tämän aineen käyttöä vain 2–5 päivän ajan.
Edellä kuvatun liukenemisterapian lisäksi on olemassa useita menetelmiä, joita voidaan käyttää bezoarien pirstoutumiseen ja hakemiseen. Endoskooppinen hoito on keskittynyt mekaanisiin häiriöihin useiden instrumenttien avulla, mukaan lukien polypektomia-ansat, kolmijalkaiset pihdit, vesipiksit, neodyymi-yttrium-alumiinigranaattilaserit ja bezotriptorit (modifioidut litotriptit, jotka hajottavat bezoareja iskuaaltojen kanssa) .26,27 Uusi endoskooppinen tekniikka käsittää mahalaukun fytobezoarien poistamisen imemällä suuren kanavan endoskoopin kautta. Tapaussarjassa tämän tekniikan todettiin olevan turvallinen, tehokas ja nopea menetelmä suurten mahalaukun fytobezoarien poistamiseksi.28 Vaikka endoskooppinen hoito voi olla valittu menetelmä pirstoutumisen ja noutamisen suhteen, kirurgista poistoa tulisi harkita potilailla, jotka epäonnistunut lääkehoito tai joilla on komplikaatioita, kuten merkittävä verenvuoto, tukos ja / tai perforaatio.
Muun tyyppiset bezoarit edellyttävät erilaisia hallintastrategioita, jotka kuvataan tässä lyhyesti. Toisin kuin fytobezoaarit, trikobetsoarit ovat usein vastustuskykyisiä entsymaattiselle liukenemiselle; siksi suurin osa trikobezoareista poistetaan kirurgisesti, vaikka joissakin tapauksissa endoskooppinen poisto on onnistunut.6 Toisaalta laktobezoareja hoidetaan tyypillisesti konservatiivisesti, ja yleisimpiä hoitotapoja on, että potilas on nolla per suu ja saa laskimoon nesteitä yksin tai yhdistelmä mahahuuhtelun kanssa; kuitenkin joskus tarvitaan endoskopiaa ja leikkausta.8 Farmakobezoarien hoito riippuu farmaseuttisesta aineesta ja potilaan kliinisestä tilasta; hoitovaihtoehdot voivat olla melko vaihtelevia, ja ne voivat vaihdella mahalaukun puhdistamisesta liukenemisterapiaan, suoliston kasteluun tai aggressiivisempiin interventioihin, kuten endoskooppiseen tai kirurgiseen poistoon.9