PMC (Suomi)

PÄÄTELMÄ

Olemme tunnistaneet useita merkittäviä eroja potilaiden välillä LA-D-ruokatorvitulehdus ja LA-A-ruokatorvitulehduspotilaat heidän kliinisten ominaisuuksiensa perusteella. Verrattuna LA-A-potilaisiin, potilaamme, joilla oli LA-D-ruokatorvitulehdus, olivat merkitsevästi vanhempia (keski-ikä 65 ± 13,4 vs. 56 ± 13,4 vuotta), niiden BMI oli merkittävästi alhaisempi (25,9 ± 5,6 vs. 29,4 ± 5,3), ja ne olivat merkittävästi enemmän todennäköisesti ole koskaan käyttänyt alkoholia (38% vs. 17%). Vakavat kardiopulmonaaliset häiriöt, mukaan lukien sepelvaltimotauti, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta ja COPD, olivat huomattavasti yleisempiä LA-D-potilailla kuin LA-A-potilailla. Suurin osa LA-D-ruokatorvitulehduspotilaistamme sairaalahoitoon (70%, mukaan lukien 15% ICU: ssa), ja 13 30: sta avohoitopotilasta, joilla todettiin LA-D-ruokatorvitulehdus, oli sairaalahoidossa 3 kuukauden kuluessa avohoidon endoskopiasta. Sitä vastoin suurin osa LA-A-ruokatorvitulehduksesta kärsivistä potilaistamme oli avohoitopotilaita (97%), joista kumpikaan ei ollut sairaalassa edeltävien 3 kuukauden aikana. GERD: n historia oli merkittävästi yleisempi LA-A: lla kuin LA-D-potilailla (67% vs. 45%), ja GERD oli myös yleisempi indikaatio endoskooppille LA-A-ruokatorvitulehduspotilailla (30%) kuin potilailla, joilla on LA-D-ruokatorvitulehdus (7%). Ruoansulatuskanavan verenvuoto oli sitä vastoin yleisin indikaatio endoskopialle, joka paljasti LA-D-ruokatorvitulehduksen (42%), kun taas maha-suolikanavan verenvuoto oli harvinainen indikaatio endoskopioille, joissa oli LA-A-ruokatorvitulehdus (2%). Lisäksi hiatal tyrä oli yleisempää LA-A: lla kuin LA-D-potilailla (48% vs. 36%). Siten LA-D-ruokatorvitulehdus näyttää olevan ensisijaisesti vanhempien, liikalihavien, sairaalahoitoon joutuneiden potilaiden häiriö, jolla on vakavia samanaikaisia sairauksia, mukaan lukien ruoansulatuskanavan verenvuoto, ja joilla ei yleensä ole aiemmin ollut GERD: tä tai hiatal tyrää. Nämä piirteet viittaavat siihen, että muut tekijät kuin tyypillinen gastroesofageaalinen refluksi edistävät LA-D-ruokatorvitulehduksen kehittymistä.

Jos LA-D-ruokatorvitulehdus oli vain GERD-vaikeusasteen ääripää, LA-D-potilaiden tulisi on enemmän tekijöitä, jotka altistavat gastroesofageaaliselle refluksille kuin potilailla, joilla on vähemmän asteen ruokatorvitulehdus. Lihavuuden uskotaan altistavan gastroesofageaaliselle refluksille, ehkä siksi, että liiallinen vatsan rasva voi lisätä vatsaontelon sisäistä painetta ja koska ylensyönti voi aiheuttaa mahalaukun repeytymistä, joka johtaa refluksiin. Itse asiassa suurin osa potilaista, joilla oli LA-A-ruokatorvitulehdus, olivat ylipainoisia tai liikalihavia, keskimääräinen BMI oli 29,4. Sitä vastoin LA-D-potilaiden keskimääräinen BMI oli vain 25,9. Hiatal tyrä voi liittyä matalaan paineeseen gastroesofageaalisessa risteyksessä, joka altistaa gastroesofageaaliselle refluksille, ja haitallisilla vaikutuksilla refluksoidun materiaalin ruokatorven puhdistumaan, jotka voivat edistää ruokatorvitulehdusta. Hiatal tyrä oli kuitenkin yleisempää LA-A-potilailla kuin LA-D-potilailla. Lisäksi, jos GERD oli ainoa LA-D-ruokatorvitulehduksen taustalla oleva tekijä, voidaan odottaa, että LA-D-potilailla olisi aikaisemmin ollut GERD-oireita useammin kuin potilailla, joilla on matalampia ruokatorvitulehduksia. Näin ei ollut myöskään, koska aikaisempi GERD-oireiden historia oli yleisempää LA-A-potilailla kuin LA-D-potilailla. GERD oli myös harvinaisempi indikaatio endoskopiaan potilailla, joilla todettiin LA-D-ruokatorvitulehdus, kuin LA-A-potilailla. Siksi LA-D-ruokatorvitulehdusta sairastavilla potilailla ei usein ole kliinisiä piirteitä, jotka tyypillisesti liittyvät GERD: hen.

Joissakin raporteissa on kuvattu positiivinen yhteys liikalihavuuden ja refluksoesofagiitin välillä, 6–8, mutta harvoissa tutkimuksissa on yritetty nimenomaan korreloida liikalihavuus ja ruokatorvitulehdus endoskooppisella tasolla. Tuloksemme siitä, että liikalihavuus liittyy LA-A: han, mutta ei LA-D-ruokatorvitulehdukseen, on ristiriidassa El-Seragin tutkimuksen tulosten kanssa, jonka mukaan liikalihavuus oli itsenäinen riskitekijä vakavaan ruokatorvitulehdukseen.5 Nämä ristiriitaiset havainnot voidaan selittää monilla suurimmat erot näiden tutkimusten välillä potilasjoukossa ja suunnittelussa. El-Seragin tutkimukseen osallistui 6709 potilasta, joilla oli erilaista refluksoitunut ruokatorvitulehdus, dokumentoitu endoskooppien aikana, jotka tehtiin seulonnana kliinisissä tutkimuksissa, joissa verrattiin erilaisia PPI: itä. Nämä tutkimushenkilöt olivat ensisijaisesti terveitä, nuorempia (keski-ikä 46 vuotta) avohoitopotilaita, jotka olivat vapaaehtoisesti osallistuneet farmaseuttisiin tutkimuksiin. Sen sijaan tunnistimme erityisesti peräkkäiset potilaat, joilla oli LA-D-ruokatorvitulehdus endoskopiatietokannassamme, ja LA-D-potilaamme olivat huomattavasti vanhempia (keski-ikä 65), sairaalahoitoa saaneita potilaita, joilla oli merkittäviä samanaikaisia sairauksia. Ala-analyysimme LA-D-potilaista, jotka olivat ”todellisia” avohoitopotilaita, viittaa siihen, että tämä pieni LA-D-ruokatorvitulehduspopulaation alaryhmä muistuttaa LA-A-potilaita enemmän kuin sairaalassa olevia LA-D-potilaita.Lisäksi, koska LA-D-potilaat muodostivat vain pienen vähemmistön (7%) kaikista El-Seragin tutkimuksessa esofagiittipotilaista, tutkijat yhdistivät LA-D-potilaat LA-C-potilailla saadakseen yhden ”vaikean ruokatorvitulehduksen” ryhmän Tässä ryhmässä oli melkein kolme kertaa niin paljon LA-C-potilaita kuin LA-D-potilaita, mikä saattoi peittää kaikki LA-D-potilaiden erottavat piirteet.

Huomasimme, että sairaalahoito sairaalassa oli ainoa vahvin LA-D-ruokatorvitulehduksen riskitekijä (kertoimien suhde 61 verrattuna LA-A-ruokatorvitulehdukseen), ja 15% LA-D-potilaistamme oli ICU: ssa. Niiden 30 potilaan joukossa, joilla oli diagnosoitu LA-D-ruokatorvitulehdus avohoidon aikana endoskooppien lisäksi edeltävien kolmen kuukauden aikana oli sairaalahoitoa 13. Nämä tiedot viittaavat siihen, että vakavalla, akuutilla sairaudella on merkitystä LA-D-ruokatorvitulehduksen kehittymisessä. Sitä vastoin yksikään potilas, jolla oli LA-A-ruokatorvitulehdus, diagnosoitiin avohoidon endoskopialla oli ollut sairaalassa kolmen edellisen kuukauden aikana. p>

Sairaalaa vaativalla sairaudella, etenkin ICU-hoidolla, voi olla fysiologisia vaikutuksia, jotka voivat vaikuttaa ruokatorvitulehdukseen. Esimerkiksi Kölbel et ai. Suorittivat 24 tunnin ruokatorven manometrian rauhoittavilla lääkkeillä hoidetuissa ICU-potilailla ja havaitsivat, että riippumatta taustalla olevasta primaarisesta sairausprosessista, ruokatorven motiliteetti heikentyi merkittävästi siihen pisteeseen asti, että se voisi vaikuttaa ruokatorven happipuhdistumaan. aiheuttaa erityisen todennäköisesti pitkittynyttä ruokatorven happoaltistusta makuuasennossa olevilla potilailla, mikä on pitkään sairaalahoitoon joutuneiden potilaiden kanta.10 Akuutti sairaus voi myös viivästyttää mahalaukun tyhjenemistä, mikä johtaa refluksiin altistuvaan mahalaukkuun ja akuutti sairaat potilaat saattavat olla hoidettu refluksointia edistävillä lääkkeillä.11 Toinen potentiaalinen tekijä on ohimenevä ruokatorven hypo-perfuusio, joka johtaa alueelliseen ruokatorven iskemiaan, samanlainen tilanne kuin mahalaukun stressihaavojen aiheuttaja akuutisti sairailla potilailla. 12 Vaikka ruokatorven refluksi ja ruokatorven pitkäaikainen altistuminen hapolle ja sappi voivat hyvinkin edistää verisuonten kehitystä LA-D-ruokatorvitulehdus akuutisti sairailla potilailla, mekanismit eivät välttämättä päde muuten terveisiin henkilöihin, joilla on GERD. Sairaalassa hoidetuilla potilailla voi olla tarkoituksenmukaisempaa pitää LA-D-ruokatorvitulehdus akuutin sairauden ilmentymänä kuin vain GERD-spektrin kaukana olevana päänä. Toisaalta alaryhmäanalyysimme, joka osoittaa, että ”todelliset” LA-D-ruokatorvitulehdukset muistuttavat LA-A-potilaita enemmän kuin sairaalassa olleet LA-D-potilaat, viittaa siihen, että GERD voi olla ensisijainen tekijä avohoidon LA-D-ruokatorvitulehduksen patogeneesissä. Siten suosittu käsitys siitä, että LA-D-ruokatorvitulehdus edustaa vain GERD-spektrin vakavaa loppua, saattaa olla oikea vain pienessä osassa avohoitopotilaiden tapauksia.

Huomasimme, että sydän- ja keuhkosairaudet, mukaan lukien sepelvaltimotauti, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta ja COPD olivat LA-D-ruokatorvitulehduksen riskitekijöitä. Sitä vastoin muissa tutkimuksissa, joihin osallistui pääasiassa avohoitopotilaita ja joihin osallistui suhteellisen vähän potilaita, joilla oli LA-D-ruokatorvitulehdus, ei havaittu merkittävää eroosisen ruokatorvitulehduksen yhteyttä sepelvaltimotautiin tai kongestiiviseen sydämen vajaatoimintaan, vaikka yhdessä tutkimuksessa COPD tunnistettiin LA-D: n riskitekijäksi ruokatorvitulehdus. 13–14 Kuten edellä on keskusteltu, on todennäköistä, että erot tutkimussuunnittelussa ja potilasjoukossa ovat näiden ja meidän raporttien välisten erojen taustalla. COPD-pahenemisvaiheita hoidetaan usein teofylliinillä ja beeta-2-reseptorin agonisteilla, jotka saattavat edistää gastroesofageaalista refluksiota. Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheet voivat myös aiheuttaa rintakehässä ja vatsassa paineen muutoksia, jotka edistävät refluksiota. Kardiopulmonaalihäiriöiden ja LA-D-ruokatorvitulehduksen välinen yhteys tuo kuitenkin esiin mahdollisuuden, että ruokatorven limakalvon verenkierron muutokset vaikuttavat LA-D-ruokatorvitulehduksen patogeneesiin. On ajateltavissa, että tämä muuttunut verenkierto saattaa tehdä ruokatorvesta erityisen alttiita refluksoidun mahasisällön aiheuttamalle vahingolle.

LA-D-ruokatorvitulehduksella sairaalahoitopotilailla näyttää olevan enemmän yhteistä harvinaisella tilalla, jota kutsutaan akuutiksi ruokatorven nekroosiksi ( tunnetaan myös nimellä ”musta ruokatorvi” tai nekrotisoiva ruokatorvitulehdus) kuin tyypillisellä GERD: llä. Akuutissa ruokatorven nekroosissa distaalinen ruokatorvi näyttää diffuusiona mustana, ja musta ulkonäkö päättyy äkillisesti ruokatorven ja mahalaukun liittymässä.15 Samanlainen kuin potilaillemme, joilla on LA-D ruokatorvitulehdus, niillä, joilla on akuutti ruokatorven nekroosi, on tyypillisesti vakavia samanaikaisia sairauksia, ja suurin osa tapauksista tunnistetaan ruoansulatuskanavan ylemmän verenvuodon endoskooppien aikana.15 Akuutin ruokatorven nekroosin patogeneesi on johtunut tekijöiden yhdistelmästä, mukaan lukien kudosten hypo-perfuusio, gastroesofageaalinen refluksi ja vähentynyt ruokatorven limakalvojen suojaus. 15,16 Voi olla, että musta ruokatorvi on vain LA-D-ruokatorvitulehduksen vakavin muoto.Sen sijaan, että ajatellaan LA-D-ruokatorvitulehdusta sairaalassa olevilla potilailla GERD-taajuuksien ääripäässä, saattaa olla tarkoituksenmukaisempaa pitää sitä akuutin ruokatorven nekroosin alkuna.

Tutkimuksessamme on useita rajoituksia. Se on retrospektiivinen tutkimus, joka rajoittaa kykymme hallita häiriöitä aiheuttavia tekijöitä, jotka ovat saattaneet vaikuttaa potilasryhmien eroihin. Tutkimuskohteet tunnistettiin tarkistamalla endoskopiatietokantamme, ja koska LA-D on paljon harvinaisempi kuin LA-A-ruokatorvitulehdus, 100 LA-D-potilaan tunnistamiseen tarvittiin pidempi aika. Tämä ajallinen ristiriita ryhmien välillä on saattanut johtaa ennakkoluuloihin. Endoskoopit tekivät useat erilaiset endoskoopit, joiden tulkinta LA-luokitusjärjestelmästä saattoi olla erilainen. Tämän ongelman minimoimiseksi tarkastelimme käytettävissä olevia endoskooppisia valokuvia ja otimme mukaan vain potilaat, joille voimme vahvistaa LA-D: n ja LA-A-ruokatorvitulehduksen diagnoosit. Olemme kuitenkin saattaneet sulkea pois useita sopivia potilaita, joiden diagnoosia ei voitu vahvistaa. Tiedot GERD-oireista saatiin tarkistamalla potilastiedot, ei potilaan suoran haastattelun avulla. Lisäksi veteraanipotilaspopulaatiomme on pääasiassa miestä, eikä löydöksemme välttämättä sovi naispuolisille potilaille, joilla on LA-D-ruokatorvitulehdus.

Yhteenvetona tutkimuksemme osoittaa, että LA-D-ruokatorvitulehduksen kliiniset piirteet eroavat toisistaan. merkittävästi verrattuna LA-A-ruokatorvitulehdukseen. LA-D-ruokatorvitulehdus näyttää olevan ensisijaisesti vanhempien, liikalihavien, sairaalassa tai äskettäin sairaalassa olevien potilaiden häiriö, jolla on usein vakavia kardiopulmonaarisia samanaikaisia sairauksia ja maha-suolikanavan verenvuotoja ja joilla ei yleensä ole aiemmin ollut GERD: tä tai hiatal tyrä. Sitä vastoin LA-A-ruokatorvitulehduspotilaat ovat yleensä nuorempia, ylipainoisia avohoitopotilaita, joilla on usein ollut GERD ja hiatal tyrä, mutta joilla ei ole samanaikaisia sairauksia. Nämä havainnot viittaavat siihen, että LA-D-ruokatorvitulehdus sairaalassa olevilla potilailla ei ole pelkästään GERD-spektrin ääripää ja että muut tekijät kuin tyypillinen gastroesofageaalinen refluksi vaikuttavat sen patogeneesiin. Tulevaisuuden tutkimuksia tarvitaan edelleen havainnoidemme mekanismien selventämiseksi.