PMC (Suomi)

Keskustelu

Kohdunulkoista raskautta esiintyy noin 1%: lla raskaana olevista naisista ja se voi vakavasti vaarantaa naisten terveyden ja tulevaisuuden hedelmällisyys.6 Kohdunulkoinen raskaus voidaan diagnosoida ennen potilaan tilan heikkenemistä ja diagnoosin kulmakivi on transvaginaalisen ultraäänen ja seerumin ihmisen koriongonadotropiinin mittaus.7

Metotreksaatin kerta-annos vaikuttaa tehokkaalta eikä vaadi sitroviruksen palautumista ja on potilaan parempi noudattaminen. Hoidon onnistuminen korreloi käänteisesti β-hcg-pitoisuuden kanssa.8 Lääketieteellisen hoidon tärkeimmät valintakriteerit ovat kivun puuttuminen ja ennuste siitä, että raskaus ei repeydy ennen sen loppumista. Leikkaus ja lääketieteellinen hoito ovat kaksi tapaa kohdunulkoisen raskauden hoitoon. Molemmat ovat tehokkaita ja valinta riippuu kliinisestä tilanteesta, kohdunulkoisen massan sijainnista ja tekniikan saatavuudesta.9 Systeeminen kerta-annoksinen metotreksaatti näyttää tarjoavan suurimmat edut tehokkuuden ja siedettävyyden kannalta. Se on osoittautunut hyväksi vaihtoehdoksi laparoskopialle tietyissä tapauksissa.

Tuntemattoman sijainnin raskautta hoidettiin systeemisellä metotreksaatilla 10% naisista verrattuna onnistumisasteeseen 13,3% (n = 8). tutkimuksessa ja 29 naista Thian tutkimuksessa. 1, 10, 11 Systeemisen MTX: n onnistumisaste tutkimuksessamme oli 65% (n = 39) ja 35% (n = 21) tarvitsi kirurgista toimenpidettä. Siten 25% (n = 15) hoidettiin kahdella MTX-annoksella, ja yksi näistä potilaista sai kolmannen annoksen β-hcg-tasojen tasoittamiseksi päivässä. 9 Kolmekymmentä potilasta, joilla oli pieni häiriötön kohdunulkoinen raskaus, saavuttivat 86,7%: n onnistumisasteen viittä naista, jotka tarvitsivat toisen annoksen, ja yhtä naista hoidettiin onnistuneesti kolmella annoksella. 12

Srivichai et ai. raportoitu onnistumisaste oli 90,6% 96 potilaalla 106: sta potilaasta, joita hoidettiin onnistuneesti metotreksaatilla, vaikka neljä tarvitsi toisen annoksen. 13 Menestys saavutti 90%: n (n = 10) potilaista 11: stä Merision sarjassa kerta-annoshoidolla. 8 Kirjallisuus toistaiseksi julkaistu tulos osoittaa, että kohdunulkoisten raskauksien onnistumisprosentti vaihtelee 67%: sta 100%: iin yhden tai useamman annoksen hoidossa.14

Kaikissa vertailevissa tutkimuksissa onnistumisasteen todettiin olevan paljon korkeampi kuin tutkimuksessamme. Syynä on se, että metotreksaattihoidon aloittamisen alussa laitoksessamme naiset, joiden β-hcg-arvot nousivat, ja valitukset vatsakipuista otettiin aikaisin kirurgiseen toimenpiteeseen peläten kohdunulkoisen raskauden murtumista. Lääkkeen käyttökokemuksen myötä onnistumisaste parani. Tapausten huolellinen valinta ja rajoittuminen tiukasti matalien β-hcg-tasojen, ylimääräisen massan ≤4 cm ja asianmukaisen kliinisen arvioinnin kriteereihin välttivät tarpeettomia kirurgisia toimenpiteitä ja paransivat onnistumisastetta vuosi vuodelta. (Taulukko 6)

Hoidon epäonnistuminen, joka perustuu tiukasti β-hcg-tason korkeaan nousuun päivästä 4-7, voi olla kiireellinen tuomio. MTX-hoidon jälkeinen kipu voi johtua munanjohtimen keskeytymisestä tai putken venyttämisestä hematoomalla, mikä osaltaan lisää vikojen määrää useimmissa tutkimuksissa. Munanjohdon keskeytymisestä johtuvan ”erotuskivun” erottaminen munanjohtimien murtumisesta johtuvasta kivusta voi olla vaikeaa ja voi johtaa varhaisiin kirurgisiin toimenpiteisiin.

Mahboob ilmoitti onnistumisasteeksi 80% hoitamalla 12: tä 15: stä naisesta yksin MTX-annos, jonka alkuiset β-hcg-tasot ovat 5000 mIU / ml.16 Tutkimuksessamme kaikki potilaat, joiden β-hcg oli yli 5000 mIU / ml, eivät reagoineet lääkehoitoon. Mamdoh osoitti, että 2000 mIU / ml: n β-hcg on optimaalinen raja-arvo potentiaalisten lääketieteellisten epäonnistumisten tapausten valitsemiseen käyttämällä yhden annoksen lähestymistapaa tapauksina, joissa intiaalinen β-hcg-arvo on > 2000 mIU / ml ja tai > 3,4 cm: n alkiopussia tulisi seurata tarkoin hoidon epäonnistumisen varalta.17 Tämä korreloi tutkimuksemme kanssa, koska epäonnistumisaste oli korkein adnexal-massalla ³4 cm. Samassa sarjassa havaittiin lisääntynyt hoito epäonnistuneiden ryhmässä, jossa äidin ikä oli edenneet 35 vuotta ja joilla oli ollut spontaaneja abortteja, vastaavasti tutkimuksemme, jossa MTX-hoidon onnistumisaste pieneni äidin iän kasvaessa.

tutkimuksessa yhdeksän yli 35-vuotiaan naisen epäonnistumisaste oli 55,5% (n = 5). Vaikka Lee ilmoitti onnistumisasteeksi 96%, kun β-hcg oli alle 6000 mIU / ml, ja 58%, kun β-hcg oli yli 6000 mIU / ml.18 Hän totesi, että alkuperäinen β-hcg on ainoa menestyksen ennustaja toistuvalle toistolle MTX-injektio kerta-annosohjelmassa. 18

Kirjallisuudessa ilmoitettu hedelmättömyys riskitekijänä oli kohdunulkoisen raskauden tapauksessa 30% .9 Tutkimuksessamme sen osuus oli kuitenkin 15% (n = 9). (ensisijainen-7 ja toissijainen-2). Monissa tutkimuksissa on tunnistettu kohdunulkoisen raskauden riskitekijät.19,20 Kolmasosa tapauksista liittyy infektioiden tai leikkausten aiheuttamiin munanjohtovaurioihin ja toinen kolmasosa tupakointiin, joka on harvinainen tekijä Omanin naisilla. Jäljelle jääneelle kolmannekselle ei voida löytää syytä. Avustetun lisääntymisen tekniikat lisäävät kohdunulkoisen raskauden riskiä 2–4%.

Useiden annosten antaminen hemodynaamisesti stabiileille naisille, joilla on keskeytymätön munasarjan EP ja seerumin hcg-pitoisuus Suositus> 3000 mIU / ml ja kerta-annos MTX seerumin hcg < 1500 mIU / ml.6 Naisilla, joiden esikäsittelyn β-hcg-taso on 3000-4000 mIU / ml, on suurempi leikkauksen tai moniannoksisen hoidon todennäköisyys. 12

Tutkimuksessamme selvitysaika oli 32 päivää yhdellä annoksella ja 58 päivää kahdella annoksella metotreksaattia verrattuna vastaavasti 27,3 päivään ja 35 päivään. muissa sarjoissa.8 Thai totesi, että EP: n resoluutio oli 33 päivää yhdellä annoksella ja 55 päivää kahdella annoksella, samanlainen kuin tutkimuksessamme. 1 (taulukko 7)

Erdem ilmoitti keskimääräisen hajoamisajan olevan 26,5 (10-37) päivää potilailla, joita hoidettiin onnistuneesti MTX: llä. 21 Nämä tulokset ovat yhdenmukaisia muiden tutkimusten kanssa.

Laparoskopia on halvempaa kuin avoin kirurginen lähestymistapa. Laparoskooppista leikkausta verrattiin avoimeen leikkaukseen kolmessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, ja siihen havaittiin liittyvän lyhyempi leikkausaika, vähemmän intraoperatiivista verenhukkaa, vähemmän sairaalahoitoa ja vähemmän kipulääketarvetta.23 on käytettävissä ja niin kauan kuin potilaan osallistumiskriteerit täyttyvät. Samassa tutkimuksessa jatkuva kohdunulkoinen raskaus laparotomian jälkeen putken konservoivalla leikkauksella oli 3-5% ja laparoskopian jälkeen 3-20%. Metotreksaattihoito vähentää pysyvien trofoblastien ilmaantuvuutta. Pysyvä trofoblasti havaitaan seerumin hcg-tasojen epäonnistumisen laskiessa odotetusti ensimmäisen hoidon jälkeen, usein ongelma esiintyy salpingotomian eikä salpingektomian jälkeen. 12 laparoskopialla hoidetussa tapauksessa havaittiin yksi pysyvän trofoblastin tapaus, jota voidaan vähentää kohdunulkoisen raskauden lääketieteellisellä hoidolla ja β-hcg-seurannalla, jotta vältetään komplikaatiot, kuten viivästynyt verenvuoto pysyvän trofoblastin takia. 6

Tutkimuksessamme 25% (n = 15) naisista valitti alavatsakipua ja 25% (n = 12) hoidettiin kirurgisesti lisääntyneen hemoperitoneumin vuoksi. Suurin osa tutkimuksista osoitti lisääntyneen vatsakivun 2-7 päivän ajan hoidon jälkeen. Tämä metotreksaatin komplikaatio on huolestuttava avohoidossa, jolla on kohdunulkoinen raskaus. Thaimaan sarjassa 40% (n = 4) potilaista joutui sairaalaan lantionkivun vuoksi kaksi päivää hoidon jälkeen ja heidän kipunsa taantui ilman leikkausta.1 Yhdellä potilaalla kehittyi lievä ihottuma valolle altistuneilla ihoalueilla. Tällaisia valituksia ei havaittu tutkituilla potilailla, joita hoidettiin sairaalahoitona. Samassa tutkimuksessa 28,2% (n = 9) potilaista valitti vatsakipua päivien 4 ja 8 välillä, ja yhdellä potilaalla todettiin repeytynyt sarveiskalvon kohdunulkoinen raskaus laparoskopiassa. Pieniä samassa sarjassa raportoituja haittavaikutuksia olivat mukosiitti 19,1%: lla (n = 21), ja 10,9%: lla (n = 12) potilaista kärsi mahakipua ja ripulia. Haittavaikutuksia ei raportoitu kerta-annoshoidossa 30 potilaan sarjassa, joiden onnistumisaste oli 97% .24 Lisääntynyttä vatsakipua päivinä 5-10 kohdunulkoisen raskauden lääkehoidon jälkeen on seurattava tarkasti mahdollisten murtumien varalta. 25

Tulevaisuuden hedelmällisyystulosta seurattiin tutkimuksessamme 3 vuoden ajan. Metotreksaattihoitoon liittyi myöhempi hedelmällisyys (80%) verrattuna tutkimukseen, jossa kohdunsisäinen hedelmällisyys oli 30% ensimmäisenä vuonna, jota seurasi 13,3% toisena vuonna ja toissijainen hedelmättömyysaste oli 11,6%. tutkimuksessamme 60 diagnosoidusta häiriöistä kohdunulkoisista raskauksista, 36 vuoden para 4 raportoitiin kohdunulkoisella raskaudella kuuden viikon raskauden aikana, jota hoidettiin kirurgisesti oikealla salpingektomialla vuotavan EP: n vuoksi. Kahden vuoden kuluttua hän ilmoitti toisen puolen EP: llä, jota hoidettiin konservatiivisesti kahdella MTX-annoksella, joka vastasi kohdunulkoisen raskauden toistuvuutta 1,6%.Onnistunut raskausaste metotreksaatin jälkeen oli 87% ja toistuvien kohdunulkoisten raskauksien 13% .25 Toisessa tutkimuksessa, joka seurasi kohdunulkoisen raskauden lääkehoitoa, hedelmöitysaste oli 60%, uusiutuva kohdunulkoinen 20%, spontaani keskenmeno oli 30% ja sitä seuraava elävä syntymä oli 30% .27 Nämä tulokset ovat verrattavissa tutkimukseemme, jossa havaittiin 30% eläviä syntymiä, 50% (n = 3) spontaaneja keskenmenoja ja 1,6% (n = 1) toistuvia kohdunulkoisia raskauksia.