PMC (Suomi)

PÄÄTELMÄ

Ruoansulatuskanavan stroomakasvain (GIST) on ensisijainen termi leiomyoomille, leiomyoblastoomalle ja leiomyosarkoomalle, koska niillä on on osoitettu olevan peräisin erilaistumattomista stromaalisista fibroblasteista.1 Ne ovat tavallisimpia mahassa esiintyviä submukosaalisia massaa, jotka käsittävät 1-3% kaikista resektoiduista mahalaukun kasvaimista. Suurin osa näistä on hyvänlaatuisia ja oireettomia. 2–5 Ne voivat toisinaan esiintyä tukkeuman, puristuksen tai verenvuodon oireina. 6,7 Verenvuoto on yleisin pahanlaatuisuuden oire.6 Pahanlaatuiset vauriot muodostavat 20% kaikista GIST: stä.6 Maligniteetti osoittaa vain leikkauksen aikana tai resektion jälkeen havaittu metastaasi tai paikallinen hyökkäys. EUS luonnehtii näiden mahalaukun seinämien leesioiden alkuperää ja hyvänlaatuisten kasvainten hyvin määriteltyjä marginaaleja. Täten useimmissa tapauksissa diagnoosi vahvistetaan eikä FNAC: ta voida perustella.6 Potilaallamme EUS (kuva 2) osoitti, että kasvain on hyvin rajoitettu ja johtuu muscularis-laminaatista säästämällä muscularis propriaa. Tämä havainto EUS: stä on klassinen hyvänlaatuisen stromaalikasvaimen suhteen. Biopsianäyteiden histologinen diagnoosi on vaikeaa näille limakalvon vaurioille, joten gastroskopian aikana ei otettu biopsioita.

Walsh ja Heniford6 ehdottavat, että kun se on diagnosoitu, kaiken kokoinen GIST tulisi leikata, jotta sarjassa tapahtuvan endoskopian tarve vältetään ja oireiden eteneminen estetään. Lisäksi yli 6 cm: n koko liittyy yleisemmin pahanlaatuisuuteen. Cheng et ai., 2 katsovat kuitenkin, että kirurgisia toimenpiteitä ei tarvita pienille, kliinisesti merkityksettömille vaurioille ja että resektio on tarkoitettu vain suurille tai oireenmukaisille vaurioille.

GIST-kasvainten leikkaamiseen suositellaan paikallista leikkausta 2–4 cm: n marginaalilla, 2,3 enukleaatiota8 ja nitottua mahalaukun resektiota. 5,9 Viimeksi mainittu vaihtoehto on erityisesti osoitettu, jos todisteita 8,10 Kaikki nämä toimenpiteet voidaan suorittaa laparoskooppisilla tai avoimilla menetelmillä.

Kirjallisuudessa kuvatut minimaalisesti invasiiviset menetelmät vaihtelevat puhtaasti endoskooppisesta tekniikasta 11,12 yhdistettyyn endolaparoskooppiseen 6,7,13,14 puhtaasti laparoskooppiseen menetelmään. 4,5,8 Tekniikka voidaan suorittaa rintakehän sisällä tai rungon ulkopuolella, 15 intragastrisesti8,14 tai transgastrisesti.4,5 Sijainti on tärkeä tekijä määritettäessä käytettyä lähestymistapaa. Etuseinän vauriot ja kaarevuuksien varrella olevat alueet yleensä läpäisevät kiilan. Takaseinän vauriot läpikäyvät gastrostomian ja resektion, olivatpa mahan tai transgastriset. Sydämessä sijaitsevissa kasvaimissa laparoskooppinen mahalaukun resektio eksogastrista tai intragastrista lähestymistapaa käyttäen on vaikeaa.9 Riippuvan marginaalin omaava resektio ei sijaintinsa vuoksi ole mahdollista vaarantamatta Hänen kulmiaan ja lihaksia, jotka rakentavat antireflux-mekanismin. epämuodostuma mahalaukun ja sydänpumpun vaurion resektion jälkeen voi johtaa gastroesofageaaliseen refluksiin tai ahtaumaan.16

Taniguchin ym. mukaan 8 enukleaatio on tyydyttävä menettely hyvänlaatuisille mahalaukun leiomyoomille. Mahalaukun leiomyosarkoomien kohdalla mahalaukun seinämän koko paksuuden laajempi resektio on kuitenkin tarpeen. Koska mahalaukun osittaista resektiota riittävin marginaalein ei voida soveltaa sydämen lähellä oleviin kasvaimiin, heille on tehty suuri leikkaus, kuten täydellinen tai proksimaalinen mahalaukun poisto.8 Tällainen suuri leikkaus olisi liiallinen, jos kasvaimen osoitetaan olevan hyvänlaatuinen leikkauksen jälkeinen patologinen tutkimus. Siksi he suosittelevat, että sydämen GIST-kasvaimille, jotka näyttävät hyvänlaatuisilta ja joilla on alhainen pahanlaatuinen potentiaali, enukleaatio on parempi vaihtoehto. Jos kasvaimen osoitetaan olevan hyvänlaatuinen, epäillään ennen leikkausta, enukleaatio olisi riittävä ja antaisi potilaalle vähemmän invasiivisen lopputuloksen. Refluksin ja ahtauman mahdollisia ongelmia vältetään myös. Jos kuitenkin sydämen kasvain diagnosoidaan pahanlaatuiseksi, tarvitaan toisen näköinen toimenpide, ja täydellisen patologisen tiedon perusteella suoritettu optimaalinen mahalaukun resektio. Kasvainten siemenmahdollisuuksien osalta uskotaan, että riskit ovat merkityksettömiä, koska melkein kaikki kasvaimet, joihin tätä tekniikkaa käytetään, olisivat matala-asteisia pahanlaatuisia kasvaimia, jotka vaikuttavat hyvänlaatuisilta.

Potilaallamme endoskooppiset ultraäänitekijät olivat melko klassisia hyvänlaatuisen strooman kasvaimen suhteen. Siksi jatkoimme yhdistetyn laparoendoskooppisen mahan sisäisen enukleaation suorittamista. Koska kasvain oli vain 4 cm ja se voitiin saada suullisesti, tarvittiin vain 3 aukkoa vatsaan trokaareja varten.Lisäksi laparoskoopin suurennetussa näkymässä tuumorin ja Z-linjan tai mahalaukun kerrosten välinen suhde oli selvästi nähtävissä. Tämä helpotti antirefluksimekanismin säilymistä ja vältti ahtauman. Gastroskopian ja EUS: n seurantaa suositellaan uusiutumisen varhaiseksi havaitsemiseksi.

Tätä tekniikkaa voidaan soveltaa myös mahalaukun takaosassa sijaitseviin vaurioihin. Se ei kuitenkaan sovellu etuseinän kasvaimiin tai kasvaimiin, joilla on mahan ulkopuolisia kasvaimia. EUS on pakollinen alkuperän vahvistamiseksi, ja epäilyttävissä tapauksissa opastettu koepala voi olla suositeltavaa vahvistaa leesion hyvänlaatuinen luonne ennen tämän menetelmän jatkamista.