Plantaarifascia repeää

Chris Mallac tunnistaa jalkapohjan fascian ainutlaatuiset anatomiset ja biomekaaniset piirteet, kuvaa murtuman patogeneesiä ja kliinistä esitystä sekä sitä, miten tätä vammaa voidaan hallita urheilijalla

Mediaalinen jalkapohjan kärkikipu on yleinen liikavamma juoksevilla urheilijoilla tai niillä, jotka seisovat pitkään jaloillaan. Yleisimmät patologiset olosuhteet, jotka johtavat mediaaliseen istukan kantapään kipuun, ovat plantaarinen fasciitis (epäilemättä yleisin kaikista kantapainokipuista, joita kutsutaan myös fasciosikseksi / fasciopatiaksi), rasvapehmusteiden kontusiitit, calcaneal-stressimurtuma, tarsal-tunnelin oireyhtymä ja hermojen tarttumat (kuten Baxterin hermo) – katso artikkeli tästä Baxterin hermovaurioista) (1).

Yksi harvinainen pitkäaikaisen kantapään kipu voi olla urheilijoiden akuutti tai krooninen jalkapohjan repeämä. Jalkapohjan repeämä voi vaikuttaa urheilijoihin, jotka laskeutuvat ja hyppäävät, tai niihin, jotka ovat alttiina suurille kiihtyvyys- ja hidastusvoimille (koripallo, tennis, rugby, jalkapallo, voimistelu). Usein plantarifascian oireet ovat edeltäneet spontaania repeämistä. Nämä sidekudoksen repeämät eivät ole toiminnallisesti yhtä rajoittavia kuin muut sidekudoksen repeämät (kuten Achilles-jänne); Ne voivat kuitenkin aiheuttaa urheilijalle pitkäaikaisia ongelmia, jos niitä ei hoideta.

Anatomia ja biomekaniikka

Termiä plantar fascia ja plantar aponeurosis käytetään kirjallisuudessa vaihtokelpoisesti. Näiden kahden välinen ero on tarkoitettu vain akateemisiin tarkoituksiin. Tutkimukset viittaavat kuitenkin siihen, että sidekudoksella on ominaisuuksia, jotka tekevät siitä fascian kaltaisen enemmän kuin aponeuroosin kaltaisen. Plantaarinen fascia on leveä ja paksu kuituinen aponeuroosi / fascia, joka auttaa tukemaan jalkakaarta. Se koostuu kolmesta erillisestä päästä (2):

1. Paksu keskikomponentti, joka kiinnittyy calcaneuksen mediaaliseen tuberkulettiin. Tämä osa on todennäköisimmin mukana jalkapohjan fasciitisissa.
2. Ohuempi mediaalikomponentti.
3. Ohuempi sivukomponentti.

Distaalisesti, se ulottuu varpaisiin ja jakautuu viideksi digitaaliseksi kaistaksi, jotka työntyvät jokaisen varren proksimaalisen falangan periosteumin pohjaan ja jalkapöydän pään lyhyisiin poikittaisiin metatarsaalisiin ligamentteihin. Nämä viisi digitaalista kaistaa jakautuvat sitten metatarsofalangeaalisiin niveliin muodostaen kuituiset joustovaipat varpaiden jalkapohjaisille puolille. Tämä sekoittuu myös dermiin (2).

Vuonna 1954 tehdyssä perinnöllisessä akateemisessa artikkelissa Hicks osoitti, että jalkapohjan kireys on jännittynyt painon kantamisen viimeisissä vaiheissa, ja metatarsofalangeaalisten nivelten selkäpuolella tämä soveltuu vetoon voimaa sen työntämispaikassa kalkaneeniin (2). Seurauksena on, että calcaneuksen ja jalkapöydän välinen etäisyys pienenee ja kaari nousee ja jäykistyy. Tätä mekanismia hän kutsui tuulilasikufektiksi (katso kuva 1).

Tuulivoiman vaikutuksella on tärkeä rooli jalan dynaamisessa toiminnassa kävelyn ja juoksun aikana. Se venyy painon kantamisen viritysvaiheessa ja tallentaa sitten potentiaalista energiaa tämän liikkeen aikana. Varpaiden irtoamisen aikana tämä ”tuulilasimekanismi” lukitsee keskijalan ja tarjoaa vakaan ja jäykän keskijalan varpaiden irtoamiseen ja työntövoimaa varten. Varastoitu potentiaalienergia vapautuu sitten kineettiseen energiaan ja tämä auttaa työntövoimaa ja kiihtyvyyttä.

Kuva 1: Tuulivoimavaikutus

Kun jalka liikkuu törmäyksessä eteenpäin, iso varvas taipuu, mikä lisää jalkaholven korkeutta venyttäen jalkapohjan aponeuroosia. Varpa suoristuu työnnettäessä, kaari laskeutuu ja jalkapohjan aponeuroosiin varastoitunut energia voidaan vapauttaa, mikä lisää työntövoimaa.

Tämä tuulilasi -konsepti edellyttää, että jalkapohjan fascia pysyy melko jäykkänä vedä luut jäykkään ja eturaajan selkänojaan ja tue siten ruumiinpainoa. Joustava ja joustava jalkapohjallinen yksinkertaisesti absorboi liikaa energiaa eikä luo tuulilasimekanismia. Tätä on tuettu tuoreella matemaattisella mallilla, joka paljasti, että erittäin suuria voimia (normaalin fysiologisen alueen ulkopuolella) tarvitaan tuottamaan jopa 1% puristus ja 1% leikkaus jalkapohjan fasciassa (3). Siksi yhteenvetona istukkafasian ja tuulilasimekanismin tärkeimmistä anatomisista ominaisuuksista:

• Plantaarisen aponeuroosin distaalisessa päässä on mekaanisesti vahva kiinnitys metatarso-phalangealin jalkapohjatyynyjen läpi nivelet proksimaalisiin falangeihin.
• Kun varpaat ovat ojennettuina, ne vetävät jalkapohjatyynyjä ja siten aponeuroosia eteenpäin jalkapohjien päiden ympäri, kuten kaapeli, joka on kiedottu tuulilasiin. Kaaren on tarkoitus nousta, koska etäisyys jalkapöydän päiden ja kiveksen välillä lyhenee.
• Varpaat pakotetaan laajennettuun asentoon varpaiden seisomisen ja kävelyn aikana painon vaikutuksesta. Tämä nivelsideinen mekanismi aiheuttaa kaaren nousun ilman minkään lihaksen suoraa vaikutusta.

Plantar fascia ja Achilles

Nuoremmilla ihmisillä plantar fascia on ainutlaatuinen yhteys Achilles-jänteeseen (4). Tämä liitos käsittää kerroksen periosteaalisia tulisia, joiden paksuus ja elastisuusominaisuudet vähenevät ikääntymisen myötä (5). Kim et ai. Tekemässä MRI-tutkimuksessa havaittiin, että Achilles-jänteen insertiolla magneettikuvauskuviin (MRI) vanhemmilla ihmisillä oli proksimaalisesti asetettu Achilles-jänne kuin nuoremmilla (6). Morfologiselta kannalta nämä tulokset osoittavat, että yhteys Achilles-jänteen ja plantarisen fascian välillä on todennäköisempää nuoremmilla ihmisillä.

Ottaen huomioon tämän anatomisen yhteyden Achillesin ja plantarisen fascian välillä, monet kuntoutusprotokollat suosittelevat pohtien lihakset otetaan huomioon aina jalkapohjan fasciitin kuntoutushoidoissa (7). Tätä tukee Cheungin kolmiulotteinen malli ihmisen jalasta ja nilkasta, joka tutki jalkapohjan fascian latausvastetta seisovassa jalkassa, jolla oli eri suuruinen Achilles-jänteen kuormitus (8). Se havaitsi, että Achilles-jänteen lisääntyvä jännitys liittyy kasvavaan jalkapohjan fasciaan.

Fascia tai aponeuroosi?

Biokemiallisessa ja histologisessa tutkimuksessa Stecco ym. Käyttivät erilaisia tahrat korostavat jalkapohjan fascian kuitujärjestelyä (9). He havaitsivat, että kuidut olivat pääasiassa järjestetty pituussuunnassa proksimaaliseen tai distaaliseen suuntaan, kuidut myös pystysuorassa, poikittaisessa ja viistossa suunnassa. Tämä monikerroksinen järjestely on tyypillisempi fascialle eikä aponeuroosille.

Nämä kuidut olivat pääasiassa tyypin 1 kollageenikuituja; vain löysästä sidekudoksesta, jossa kuituniput muuttivat suuntaa, löydettiin tyypin 3 kollageenikuituja (katso laatikko 1). Lisäksi elastisia kuituja löytyi vain löysästä sidekudoksesta, mikä lisäsi todisteita siitä, että jalkapohjan fascia ei ole joustava, mutta sillä on jäykkä jänne. Lopuksi todettiin, että jalkapohjan kotelo oli voimakkaasti innervoitu Pacinin ja Ruffinin rakeilla. Tämä viittaa siihen, että sillä on proprioseptiivinen ja vakausfunktio jalassa – ts. Se voi pystyä havaitsemaan jalan monimutkaisen asennon ja jalan eri sisäisten lihasten supistumistilan.

Plantaarisen fascian repeämä

* Merkit ja oireet

Plantaarisen fascia-repeämät eivät ole yleisiä vammoja urheilijoilla. Jos niitä esiintyy, ne esiintyvät yleisimmin akuutteina vaurioina kroonisessa plantarifascitissa, jota on aiemmin hoidettu kortikosteroidi-injektioilla. Väitetään, että kortikosteroidi-injektiot voivat johtaa plantarisen fascian heikkenemiseen ja tämä voi kehittyä akuutiksi repeytymiseksi ajan myötä (10-12). Ne voivat kuitenkin repeytyä myös heikentyneessä jalkapohjan fasciassa, jolla on degeneraatio.

Akuutin jalkapohjan repeämän kliininen esitys eroaa plantarifasciitista. Plantaarisen fascia-repeämän pääpiirteet ovat seuraavat:

• Urheilija kokee äkillisen terävän kivun ja popping-tunteen, kun fascia repeytyy.
• Akuutin kipu murtuma sijaitsee kauemmas plantaarisen fascian insertiosta, kun taas akuutti plantarinen fasciitis on kivulias calcaneal-lisäyksessä.
• Rikkoutumisen jälkeisinä päivinä kaaren keskiosassa esiintyy yleisesti mustelmia ja mustelmia.
• Keskijalka on erittäin herkkä koskettaa, kun taas fasciitisissa yhteinen arkuus on calcaneal-lisäys.
• Urheilijalla on vaikeuksia käydä koko ajan, kun taas fasciitisissa se on tyypillinen aamukipu heräämisen yhteydessä.

Useimmiten kliininen arviointi, potilaan aktiivisuus ja kivun puhkeaminen auttavat lääkäriä määrittämään vahingon laajuuden ja määrittämään fascian rasituksen / repeämän fasciitisista. Vaikuttaa siltä, että mediaalisen vyöhykkeen repeämä on yleisin variaatio plantarisen fascian repeämissä (13,14).

* Kuvantaminen

Herkin kuvantamismenetelmä on MRI, joka on ylivoimainen muihin modaliteetteihin nähden erottamaan akuutti jalkapohjan fasciitis ja krooninen plantaarinen fasciitis osittaisesta tai akuutista plantaarisen fascial repeämästä. MRI-kuvantaminen määrittää fasiaalisen repeämisen tarkan sijainnin ja laajuuden (suhteellinen paksuus ja turvotuksen määrä).

Tässä on muutama yhteenveto magneettikuvauksesta plantarisen fascia-repeämän kohdalla (15, 16):

1. Plantaarisen fascian kiinnittyminen näkyy parhaiten koronaalikuvilla.
2. Koko fascian kulku näkyy parhaiten sagitaalisissa kuvissa.
3. Visualisointi mediaalinen fasciaalinen nauha näkyy parhaiten sagitaalisessa ja koronaalisessa näkymässä.
4. Sivusuuntainen vyöhyke havaitaan parhaiten vinosti kuvattuna, vaikka sagitaalisia ja koronaalisia kuvia voidaan myös käyttää.
5. Plantaarissa fascial repeämä, fascia on usein fusiforminen.
6. On myös laajalle levinnyttä epänormaalia, voimakasta signaalin voimakkuutta tunkeutuviin perifasciaalisiin pehmytkudoksiin, mikä on yhdenmukaista paikallisen turvotuksen kanssa, mikä lisää fascian kokoa (15).

* Hoito

Akuutin jalkapohjan repeämän hoito ja urheilija voi vaihdella loukkaantumisen laajuuden ja sporin mukaan t, johon urheilija osallistuu. Historiallisesti jalkapohjan repeämiä hoidettiin konservatiivisesti alkuperäisellä painottomuudella, ja tätä edistettiin siedettynä. Jääpakkauksia ja tulehduskipulääkkeitä (lääkkeitä ja sähköterapiaa) on myös suositeltu kivun ja turvotuksen ratkaisemiseksi, minkä jälkeen ortopediset aineet tukevat passiivisesti jalkakaarta. Tällä hetkellä ei ole olemassa vertailevia raportteja konservatiivisesta vs. operatiivisesta hoidosta akuutin repeämisen suhteen, vaikka näyttää siltä, että konservatiivinen hallinta toimii hyvin myös huippu-urheilijoilla.

Neljä vuosikymmentä sitten tehdyssä tutkimuksessa Leach et al. epäiltyjen osittaisten repeämien varalta kuudella konservatiivisesti hoidetulla pitkän matkan juoksijalla (MRI- ja ultraäänikuvaa ei käytetty yleisesti 40 vuotta sitten) (11). Vain yksi potilas vaati leikkausta (fascial release) jatkuvan turvotuksen vuoksi. Kaikki jäljellä olevat juoksijat ilmoittivat täydestä palautumisesta alkuperäiseen loukkaantumista edeltävään toimintaansa ilman haitallisia vaikutuksia, jopa yhdellä kirurgisella potilaalla.

Tuoreemmassa tutkimuksessa Saxena ja Fullem tarkastelivat 18 potilasta (joista kuusi eliittiä) jalkapohjan repeämiä (13). Kaikkia hoidettiin 2-3 viikon jaksolla, jossa paino ei ollut painossa valukappaleessa / kengässä, minkä jälkeen seurasi 2-3 viikkoa progressiivinen painon kantaminen fysioterapian avulla. Kaikki 18 palasivat valitsemaansa urheiluun ilman komplikaatioita. Keskimääräinen paluuaika oli 9,1 viikkoa, vaikkakin melko vaihtelevalla tasolla.

Kliinisesti on järkevää työskennellä pienten jalkojen sisäisten ominaisuuksien, kuten flexor digitorum brevis, flexor hallucis brevis, lumbricals ja plantar interossei, vahvistamiseksi. jalkapohjan repeämä, koska ne auttavat antamaan kaarelle jonkin verran aktiivista tukea (heikennetyn jalkapohjan sidoksen vähentyneen tuen läsnä ollessa). Tämäntyyppinen luontainen vahvistus voidaan suorittaa yksinkertaisilla kaarivahvistusharjoituksilla, kuten pyyhekuivausharjoituksilla ja kupin pudotusharjoituksella (katso kuvat 2 ja 3).

Kuva 2: Pyyhekuivaus

• Pyyheliinat vahvistavat jalkakaarta tukevia lihaksia.
• Aseta pyyhe laattalattialle tai puulattialle (matto ei toimi).
• Aseta jalka rentoon pyyhkeeseen siten, että jalka on polven ja lantion suuntainen. Varpaiden tulee osoittaa suoraan eteenpäin.
• Aloita liike yrittämällä ensin nostaa kaaria. Ajattele jalkaosan vetämistä kantapäähän. Näet, että kaari kohoaa.
• Käpristä sitten kaikki varpaat pyyhkeeseen jalan alle.
• Rentoudu jalka ja aloita uudelleen.
• Tämä liikunta ei aiheuta kipua seuraavana päivänä, mikä tuntuu on, että kaaren lihakset alkavat väsyä.
• Eteneminen istuu, seisoo kahdella jalalla ja seisoo yhdellä jalalla.

Kuva 3: Kupin pudotusharjoitus

• Kuppi on mielenkiintoinen ja uusi tapa integroida sekä sisäkaaren lihasten toiminta että ulkoisen anti-pronator-lihasten toiminta lonkan tukeviin lihaksiin – erityisesti gluteus mediusiin ja maximus. Painon aikana gluteus medus -lihas estää lonkan sisäistä pyörimistä ja adduktiota, ja tämä toiminta toimii hyvin kaaren lihasten kanssa estäen liiallisen pronaation.
• Aseta pienet esineet, kuten marmorit, noin yhden jalan jalkasi eteen vartalo.
• Kurkista eteenpäin jalalla ja poimi marmori varpailla. Tämä marmorin kynsiminen varpailla stimuloi kaaren lihaksia.
• Pidä marmoria varpaissasi ja pyöritä lantiota ulospäin vartalon sivulle ja sitten vartalon taakse ja aseta marmori kuppiin, joka on asetettu 45 astetta lonkan suuntaan.
• On tärkeää, että jalka pysyy käännettynä ulospäin ympyrän liikkeen aikana, koska se pitää pakaralihaksen aktiivisena.

Vaikka näyttää siltä, että useimmat istukan repeämät reagoivat hyvin konservatiiviseen hoitoon, pitkät alaraajan kineettisen ketjun toiminnan pysyvä vaikutus voi olla syvä, jos tiettyjä korjaavia toimenpiteitä ei käytetä. Konservatiivisesti hoidettu jalkapohjan fascia pidentyy anatomisesti arpien ja parantuessa. Kojelaudan jännityksen väheneminen ja kielteinen vaikutus tuulilasimekanismiin kävelyn viritys- ja työntövaiheissa pidentävät jalan pronaatiovoimia, tasoittavat pitkittäiskaaria ja lisää etupainetta (17).

Tämän biomekaaninen vaikutus on, että koska mediaalinen pylväs on vähemmän vakaa, urheilija siirtää luonnollisesti kuorman ja voiman alueet sivusuuntaista jalkaa pitääkseen jonkin verran vakautta. Tämä voi ilmetä pitkällä aikavälillä lateraalisena jalkakivuna ja lateraalisena metatarsaalisen stressin murtumana. Tämä voi myös johtaa ”ensimmäisen säteen” kompensointiin ja epämuodostumiin, koska ensimmäinen säde (peroneus longusin kautta) yrittää vakauttaa mediaalipylvään (18). Siksi konservatiivisesti hoidetun jalkapohjan repeämän asianmukaiseen hoitoon tulisi sisältyä perusteellinen jalkaterapeutin työstö räätälöityjen ortoosien kanssa, jotta etujalat ja keskijalat olisivat kohtuullisen passiivisia.