Palautuva posteriorinen leukoenkefalopatiaoireyhtymä

Kliiniset merkit ja löydökset neurokuvantamisesta potilailla, joilla on palautuva posteriorinen leukoenkefalopatiaoireyhtymä, ovat riittävän johdonmukaisia, jotta tämän kokonaisuuden tulisi olla helposti tunnistettavissa. Sen syyt ovat erilaisia, mutta yleisiä saostusaineita ovat akuutti verenpaineen kohoaminen, munuaisten vajaatoiminta, nesteen kertyminen ja hoito immunosuppressiivisilla lääkkeillä.

Kliiniset havainnot

Yleisimmät kliiniset oireet ja oireet ovat päänsärkyä, muuttuneita valppautta ja käyttäytymistä uneliaisuudesta hämmennykseen, kouristuskohtauksia, oksentelua, henkisiä poikkeavuuksia, mukaan lukien sekavuus ja vähentynyt spontaanisuus ja puhe, sekä näkökyvyn poikkeavuuksia. Aloitus on yleensä subakuutti, mutta se voidaan ennustaa kohtauksella. Kohtaukset ovat yleisiä neurologisten oireiden ilmaantuessa, mutta voivat kehittyä myös myöhemmin. Kohtaukset voivat alkaa keskitetysti, mutta yleensä yleistyvät. Useat kohtaukset ovat yleisempiä kuin yksittäiset tapahtumat. Suurimmalla osalla potilaista valppautta ja aktiivisuutta on muutettu. Letargia ja uneliaisuus ovat usein ensimmäisiä havaittuja merkkejä. Väliaikainen levottomuus ja levottomuus voivat vaihdella letargian kanssa. Stupori ja rehellinen kooma voivat kehittyä, mutta yleensä potilaat reagoivat ärsykkeisiin. Henkiset toiminnot hidastuvat ja potilaat ovat usein hämmentyneitä; spontaanisuus vähenee ja vastaukset hidastuvat. Muisti ja keskittymiskyky ovat heikentyneet, vaikka vaikea amnesia on epätavallista. Visuaalisen havainnon poikkeavuudet ovat melkein aina havaittavissa. Potilaat ilmoittavat usein näön hämärtymisestä. Hemianopia, visuaalinen laiminlyönti ja rehellinen aivokuoren sokeus voivat esiintyä. Jotkut kortikaalisesti sokeista potilaista eivät ymmärrä, että he eivät näe (Antonin oireyhtymä). Jänrefleksit ovat usein vilkkaita, ja joillakin potilailla on heikkoutta ja raajojen koordinaatiota.

Poikkeavuuksia neurokuvauksessa

Yleisimpiä kuvantamiemme potilaiden neurokuvantamisen poikkeavuuksia, kuten aiemmissa raporteissa, 2,7,16 oli turvotus, johon sisältyi aivopuoliskojen takaosissa olevaa valkoista ainesta, erityisesti kahdenvälisesti parieto-occipitalisilla alueilla. kalsariini ja paramedian niskakyhmy-lohkorakenteet säästetään yleensä, mikä erottaa palautuvan posteriorisen leukoenkefalopatian taka-aivo-valtimoalueen kahdenvälisestä infarktista. valtimo, mutta ”basilarin yläosan” emboliassa kalsariinialueet ovat aina mukana, ja niihin liittyy usein talamaalisia ja keskiaivoinfarkteja.31 Involvem Myös muita aivojen alueita potilailla, joilla on palautuva posteriorinen leukoenkefalopatiaoireyhtymä, kuten aivorunko, pikkuaivo (kuva 1B), tyvganglionit ja etulohkot, on raportoitu. 4,11,17

Vaikka potilaiden poikkeavuudet olivat yleensä symmetrisiä, osallistumisaste ja kliiniset ilmenemismuodot olivat usein epäsymmetrisiä. Harmaata ainetta oli mukana neljässä potilaassa, havainto kuvattiin myös muissa sarjoissa. Vaikka MRI tuotti suuremman resoluution kuvan, sitä ei tarvittu palautuvan posteriorisen leukoenkefalopatian diagnosoimiseksi. MRI: n ainoa etu oli sen kyky osoittaa pieniä, fokaalisia poikkeavuuksia CT: n resoluution rajojen ulkopuolella. Signaalin tehostumista esiintyi kahdella potilaalla, ja se selittyy todennäköisesti veri-aivoesteen hajoamisella.4 Kaikilla potilailla, joille tehtiin seuranta-CT- tai MRI-skannaus, valkoisen aineen poikkeavuudet paranivat tai hävisivät, mikä viittaa ohimenevään turvotukseen kuin infarkti.5

Syyt ja mekanismit

Hypertensiivinen enkefalopatia on tämän oireyhtymän syy, jota on tutkittu perusteellisesti sekä kliinisesti että kokeellisesti. Äkillinen systeemisen verenpaineen nousu ylittää aivoverisuoniston autoregulaatiokyvyn. Verisuonten laajenemisen ja verisuonten supistumisen alueet kehittyvät etenkin valtimoiden rajavyöhykkeillä, ja veri-aivoeste hajoaa nesteen ja petekiaalisten verenvuotojen polttovälillä. 32-35 Byrom osoitti, että yhtäkkiä hypertensiivisiksi tehdyillä rotilla nämä merkit katosivat tuntia verenpainetaudin lievittämisen jälkeen, mikä viittaa siihen, että toiminnalliset verisuonimuutokset ja ödeema olivat tärkeimmät syyt eikä infarkti.36 Hypertensiivistä enkefalopatiaa sairastavilla potilailla on samat kliiniset oireet kuin potilailla, joilla on palautuva posteriorinen leukoenkefalopatiaoireyhtymä, ja heillä on myös nopea kliinisen ja kuvan poikkeavuudet, kun verenpaine laskee.

Useimmat viranomaiset uskovat, että hypertensiivisellä enkefalopatialla ja eklampsialla on samanlaiset patofysiologiset mekanismit.37-39 Tutkimissamme potilailla palautuvaa posteriorista leukoenkefalopatiaoireyhtymää esiintyi lapsuuden aikana eikä raskauden aikana. Tänä aikana usein havaittu nesteen kertyminen voi olla korostanut taipumusta aivojen turvotuksen kehittymiseen, kuten potilaissa, joilla on munuaisten vajaatoiminta. Synnytyksen jälkeisen eklampsian kuvantamistulokset ja kliiniset ominaisuudet ovat samat kuin hypertensiivisen enkefalopatian. Patologiselle prosessille on ominaista myös aivojen turvotus ja petekiaaliset verenvuodot, erityisesti parieto-niska- ja niskakyhmässä. Mikroskooppisesti nämä petekiat ovat rengasverenvuotoja kapillaarien ja esikapillaarien ympärillä, jotka tukkeutuvat fibrinoidimateriaalilla.39 Aivojen takaosan alttius hypertensiivisen enkefalopatian ja eklampsian havaituille vaurioille tunnetaan, vaikkakin huonosti ymmärrettynä. verisuonten reaktiivisuuden on oletettu johtuvan lisääntyneestä herkkyydestä normaalisti kiertäville paineaineille, vasodilataatioiden prostaglandiinien puutteesta ja endoteelisolujen toimintahäiriöistä. Näitä poikkeavuuksia on raportoitu eklampsiassa. 39,40 Jotkut näistä muutoksista edeltivät potilaiden kliinisiä oireita. Endoteelin toimintahäiriö voi aiheuttaa syvällistä vasospasmia ja vähentynyttä elinten perfuusiota, hyytymiskaskadin aktivoitumista ja nestehukkaa suonensisäisestä osastosta. Hypokolesterolemia, hypomagnesemia, suuriannoksinen metyyliprednisolonihoito, alumiinin ylikuormitus ja lääkeainepitoisuudet terapeuttisen alueen yläpuolella ovat joitain tekijöitä, jotka selittävät siklosporiinin neurotoksisuutta. terapeuttiset seerumin syklosporiinipitoisuudet ja mikään näistä riskitekijöistä.15 Kaikilla siklosporiinia saaneista potilaistamme lukuun ottamatta lääkepitoisuudet olivat terapeuttisella alueella. Syklosporiinin suoraa vaikutusta keskushermostoon ei ole osoitettu; maksansiirron saaneiden ja Behçetin oireyhtymää sairastavan potilaan siklosporiinin ja sen metaboliittien sekä takrolimuusin tunnistaminen aivo-selkäydinnesteessä viittaa veri-aivoesteen häiriintymiseen. 21,23,41 Sloane ym. veri-aivoesteen ruumiinavauksessa kahdella luuydinsiirteen saajalla, joilla on siklosporiinihermotoksisuutta.Muut ovat ehdottaneet, että siklosporiinitoksisuutta esiintyy vain potilailla, joiden veri-aivoesteet ovat aiemmin häiriintyneet.Tämä hypoteesi perustuu havaintoon, että maksansiirto vastaanottajat, joilla on enemmän enkefalopatiajaksoja ennen elinsiirtoa, ovat alttiimpia siklosporiinin ja takrolimuusin toksisille vaikutuksille. 21, 24, 43, 44 Tollemar ym. tartunnalle, johtuen ehkä aivojen altistumisesta siklosporiinille.

Näiden lääkkeiden suoraa vaikutusta endoteeliin ei tunneta, mutta sykli losporiini voi aiheuttaa vaskulopatiaa45-51 ja sillä on suoria toksisia vaikutuksia verisuonten endoteelisoluihin.52-54 Syklosporiini saa myös endoteelisolut vapauttamaan endoteliinia, prostasykliiniä ja tromboksaani A2: ta suoralla sytotoksisella vaikutuksella.52,53,55 Endoteliinin, voimakas verisuonia supistava aine hypertensiivisessä enkefalopatiassa tutkitaan.39 Tromboksaanin ja prostasykliinin lisääntyminen voi aiheuttaa mikrotrombeja ja hemolyyttistä ureemista oireyhtymää muistuttavan oireyhtymän, jota on havaittu siklosporiinilla hoidetuilla elinsiirtopotilailla. 45,51,56,57 Immunosuppressiiviset aineet vahingoittaa veri-aivoestettä eri tavoin: suorat toksiset vaikutukset verisuonten endoteeliin; endoteliinin kehittymisen aiheuttama verisuonten supistuminen, jonka tulokset vastaavat eklampsiaa; ja mikrotromboosi, kuten hemolyyttis-ureemisessa oireyhtymässä.

Hypertensio ja nefrotoksisuus liittyvät usein siklosporiiniin liittyviin keskushermoston oireisiin. 18,58 Tutkimuksemme neljällä potilaalla, jotka saivat syklosporiinia, oli kohonnut verenpaine ja munuaiset epäonnistuminen ennen neurologisten oireiden ilmaantumista. Molemmat tekijät voivat liittyä sarjaamme kuuluvien neurologisten oireiden kehittymiseen. Uskomme, että verenpainetauti, joka liittyy nesteen ylikuormitukseen potilailla, joilla on muuttunut veri-aivoeste, selittää parhaiten akuutit, palautuvat valkean aineen muutokset, jotka luonnehtivat tätä oireyhtymää.

Takrolimuusin neurotoksisuuden mekanismi on todennäköisesti samanlainen kuin siklosporiini.23,26,59 Ainoa takrolimuusia saaneiden kolmen potilaan joukossa havaittu riskitekijä oli yhden potilaan korkea lääkepitoisuus.Interferoni alfaa saavan potilaan palautuvan posteriorisen leukoenkefalopatiaoireyhtymän mekanismia ei tunneta; verenpainetaudin kehittyminen ennen neurologista tapahtumaa samoin kuin neurologinen paraneminen lääkkeen lopettamisen jälkeen viittaa mekanismiin, joka on samanlainen kuin kahden muun immunosuppressantin. Kokemuksemme mukaan raajojen turvotuksen ja neurologisten oireiden, jotka ovat samanlaisia kuin palautuvan posteriorisen leukoenkefalopatiaoireyhtymän, on tiedetty kehittyvän potilailla, joita hoidetaan syöpälääkkeillä interleukiinien kanssa, mutta näissä tapauksissa neurokuvantamistutkimuksia ei ollut saatavilla.

Muut tilat voi myös toisinaan aiheuttaa palautuvan posteriorisen leukoenkefalopatian oireyhtymän. Kaksi potilasta, joilla oli akuutti ajoittainen porfyria, raportoitiin olevan kortikaalinen sokeus ja kouristuskohtaukset, ja heillä oli palautuvia, pääasiassa takana olevia valkean aineen poikkeavuuksia kuvantamisen yhteydessä. Oireyhtymä tulisi tunnistaa nopeasti, koska se on palautuva ja helposti hoidettavissa säätämällä verenpainetta ja lopettamalla loukkaava immunosuppressiivinen aine tai pienentämällä annosta. Oireyhtymän mekanismi on todennäköisesti aivokapillaarivuodon oireyhtymä, joka liittyy verenpaineeseen, nesteen kertymiseen ja mahdollisesti immunosuppressiivisten aineiden sytotoksisiin vaikutuksiin verisuonten endoteeliin.