Massiivinen Levemir (pitkävaikutteinen) insuliinin yliannostus: Tapausraportti

Tiivistelmä

52-vuotias insuliiniriippuvainen diabeetikko, joka esitettiin hätäosastolle 2 tunnin kuluttua tahallinen valtava yliannostus 2100 yksikköä pitkävaikutteista Levemir-insuliinia ja suuri määrä viskiä. Alkuperäisessä arvioinnissa hänen GCS oli 3/15 ja kapillaarinen verensokeri oli 2,6 mmol / l. Potilaalle annettiin 50 ml bolus 50% dekstroosia, minkä jälkeen laskimonsisäiset infuusiot sekä 5% että 10% dekstroosia. Jatkuvista infuusioista huolimatta hän koki 4 oireista hypoglykemiajaksoa ensimmäisten 12 tunnin aikana pääsyn jälkeen. Näitä hoidettiin oraalisella glukoosilla, IM-glukagonilla ja muilla dekstroosiboluksilla. Veren elektrolyyttejä ja pH: ta seurattiin koko ajan. Insuliinin yliannostukset ovat suhteellisen yleisiä, ja niitä esiintyy usein ylimääräisten muiden lääkkeiden tai alkoholin kanssa, mikä voi parantaa sen toimintaa. Yliannostus voi johtaa pysyvään hypoglykemiaan, maksaentsyymien häiriintymiseen, elektrolyyttien poikkeavuuksiin ja neurologisiin vaurioihin. Kokonaiskuolleisuus on 2,7%, ja ennuste on heikoin potilailla, joille on annettu lasku Glasgow Coma -asteikolla (GCS) 12 tuntia yliannostuksen jälkeen.

1. Tapausesitys

52-vuotias mies tuotiin hätäosastolle tahallisen valtavan yliannostuksen jälkeen pitkävaikutteista Levemir-insuliinia seuraten kumppanin kanssa käydyn riidan. Hän ilmoitti pistäneensä 2100 yksikköä rintakehään, vatsaan ja reisiin. Hän nautti samanaikaisesti kolme neljäsosaa pulloa viskiä (noin 450 ml 40-prosenttista alkoholia). Ympäriltä ei löytynyt hävitettyjä lääkepaketteja. Hänet tuotiin sairaalaan ambulanssilla kaksi tuntia yliannostuksen jälkeen, kun hänen kumppaninsa löysi hänet tajuttomana.

Merkittävä aiempi sairaushistoria koostui insuliiniriippuvaisesta diabetes mellituksesta, jota hoidettiin Levemir-insuliinilla (18 yksikköä kerran päivässä) ja Metformiinilla ( 850 mg kolme kertaa päivässä). Hän työskenteli kokopäiväisesti ja asui kumppaninsa kanssa. Hän oli elinikäinen tupakoimaton ja kielsi kaiken laittoman huumeiden käytön tai liiallisen alkoholinkäytön. Hän kielsi myös aikaisemmat tarkoitukselliset itsensä vahingoittamisen tai itsemurhayritykset.

Ensimmäisessä hätäosaston tutkimuksessa hänen GCS oli 3/15. Fyysiset havainnot olivat vakaita ja hän oli apyrexial. Alkuperäinen kapillaariverensokeri oli 2,6 mmol / l. Fyysinen tutkimus, mukaan lukien täydellinen neurologinen arviointi, oli merkityksetön. Normaali EKG kirjattiin.

Aloitushoito hoidon yhteydessä (pysyvän GCS: n ollessa 3/15 ja verensokeritaso alle 3 mmol / l) oli 5 ml: n bolus 50% dekstroosia. Tätä seurasi 5% dekstroosin laskimonsisäinen infuusio 40 mmol kaliumkloridia. Submaximaalisen vasteen vuoksi tämä vaihdettiin 10% dekstroosiin. Hän koki neljä peräkkäistä hypoglykemiaa (BM < 2,5 mmol / l) 12 ensimmäisen tunnin aikana pääsystä. Hänelle annettiin 3 annosta 1 mg Glucagonia laskimoon annettavien nesteiden kanssa. 12 tunnin kuluttua ajoittaiset hypoglykemiat jatkuivat. Näitä hoidettiin Hypostopilla, 50% dekstroosiboluksella ja 1 mg Glucagonilla. Infuusioiden aikana hänen GCS parani vähitellen arvoon 13/15. Koko hoidon ajan tarkkailtiin tarkasti kalium-, magnesium- ja fosfaattipitoisuuksia sekä säännöllisiä valtimoveren kaasuja pH: n seurantaan. Insuliini- ja C-peptiditasoja ei tarkistettu tässä yhteydessä.

Viimeinen hypoglykemiajakso hän koki 41 tuntia yliannostuksen ottamisen jälkeen ja dekstroosi-infuusioita jatkettiin yhteensä 62 tunnin ajan. Metformiini aloitettiin uudelleen 10 tuntia dekstroosi-infuusion lopettamisen jälkeen.

2. Keskustelu

Insuliinin yliannostukset ovat kasvava kliininen ongelma päivystyspoliklinikalla. kirjallisuudessa on kuitenkin raportoitu massiivisista yliannostuksista. PubMed-haulla havaitsimme useita tapauksia suurten insuliinien yliannostuksista, joista suurin oli 10 000 yksikköä Humulin R: tä. Muita yliannostuksia olivat 800 yksikköä lisproa ja 3800 yksikköä glargiinia potilaalla, 2500 yksikköä NPH-insuliinia potilaalla ja 750 yksikköä tavallista insuliinia ja 750 yksikköä NPH-insuliinia potilaalla. Glargininsuliinin yliannostustapauksesta ilmoitettiin myös 1500 yksikköä. Tässä tapauksessa glargininsuliinin vaikutukset säilyivät jopa 84 tuntia annoksen jälkeen.

On huomattava, että insuliinin yliannostus voi johtua myös siitä, että hoitohenkilökunta on virheellisesti antanut suuren annoksen. Yhdessä Traffordissa sairaanhoitaja antoi 60 yksikköä, mikä oli kymmenen kertaa potilaan määräämä annos, mikä johti potilaan kuolemaan.

Insuliinin yliannostukseen liittyy useita haittavaikutuksia, mukaan lukien neurologiset vauriot, elektrolyyttihäiriöt (hypokalemia). , hypomagnesemia ja hypofosfatemia), vakavat hypoglykemiat ja maksaentsyymien häiriöt. 42,8% yliannostuksista liittyy pitkävaikutteisiin insuliineihin, ja monien kanssa samanaikaisesti käytetään alkoholia ja huumeita (yleisimmin bentsodiatsepiinit).

Alkoholi on voimakas glukoneogeneesin estäjä, joka johtuu maksan redoksitilan muutoksesta, joka johtuu alkoholidehydrogenaasireaktiosta, mikä vähentää vapaan NAD (+) / vapaan NADH-suhteen.

Von Mach ym. ovat osoittaneet, että puolet yliannostustapauksista esiintyy kuuden ensimmäisen tunnin aikana yliannostuksesta. 2,7%: lla insuliinin yliannostuspotilaista on pitkäaikaisia aivovikoja, kun taas kuolleisuus on 2,7%. Ennuste on heikompi potilailla, jotka joutuvat tajuttomiksi 12 tuntia yliannostuksen jälkeen. Russell et ai. ovat osoittaneet, että masennuksen ja insuliinin yliannostusten välillä on yhteys diabeetikoilla, koska se on helposti saatavilla oleva tapa yrittää itsemurhaa.

3. Fysiologia ja suhde tapaukseen

Levemir on pitkävaikutteinen insuliini, joka tuottaa tasaisen insuliinitason aterioiden välillä. Levemirin pitkä vaikutusaika ja samanaikainen alkoholinkäyttö saattavat olla vaikuttaneet jatkuviin hypoglykemioihin, jotka kesti tässä tapauksessa 41 tuntia. Alkoholi liittyy lisääntyneeseen herkkyyteen insuliinille, mahdollisesti lisääntyvän adiponektiinin ja sen seurauksena TNF-a: n vähenemisen kautta. Siksi alkoholin käyttö johtaa huonompaan ennusteeseen insuliinin yliannostuksen saaneilla potilailla.

Ihon alle annettavan insuliinin imeytyminen vaihtelee insuliinin tyypin, kehon alueen, alueen verenkierron, liikunnan, ihon taittumisen paksuuden ja eroaa diabeetikoilla ja diabeetikoilla. Hypoglykemia ei-diabetesta sairastavilla potilailla on vaikeampaa endogeenisen insuliinin erityksen ja insuliinivasta-aineiden vuoksi. Useat insuliinin antopaikat tälle potilaalle voivat selittää hänen vaihtelevat ja arvaamattomat verensokeritasot, joita oli vaikea hallita jatkuvista infuusioista huolimatta. Insuliinivaraston / ihonalaisen injektiokohdan kirurginen poisto voi olla tehokas vähentämään glukoosilisäaineiden tarvetta yliannostuksen jälkeen. Se näyttää olevan hyödyllisempi potilailla, joilla on pitkävaikutteinen insuliinin yliannostus.

4. Hoito

Jokaisella hätäosastolle esittelevällä hypoglykemiapotilaalla verensokeri on tarkistettava säännöllisesti 15–30 minuutin kuluttua dekstroosi-infuusion aloittamisesta insuliinin yliannostuksen mahdollisuuden poissulkemiseksi. Jos verensokeri ei nouse odotetulla tavalla, lääkärin epäilyn on oltava alhainen mahdollisesta insuliinin yliannostuksesta. Toistuvien hypoglykeemisten jaksojen nopea tunnistaminen edellyttää tarkkaa seurantaa. Odottamattomat veren glukoosipitoisuudet saattavat edellyttää lisäannoksia suun kautta otettavalla glukoosilla, 50-prosenttisilla dekstroosiboluksilla ja IM-glukagonilla.

Kuten tässä tapauksessa on havainnollistettu, nämä potilaat saattavat tarvita dekstroosi-infuusioita pitkäksi ajaksi ja tämä vaatimus insuliiniannos ja vaikutuksen kesto muuttuvat. Seerumin insuliini- ja C-peptiditasojen seuranta voi olla hyödyllistä potilaille, joiden diagnoosi on epäselvä. Eksogeenisen insuliinin yliannostuksen tapauksessa voidaan odottaa korkeita insuliinitasoja ja matalia C-peptiditasoja. Elektrolyyttihäiriöitä, erityisesti hypokalemiaa, voi esiintyä yliannostustilanteessa, ja niitä tulisi seurata tarkasti ja tarvittaessa korvata.

5. Päätelmä

Ensiapuosaston lääkäreiden on oltava tietoisia insuliinin yliannostuksen mahdollisuudesta kaikilla potilailla, joilla on hypoglykemia. Kun diagnoosi on todettu, nämä potilaat tarvitsevat hyvin tarkkaa seurantaa, koska uusiutuvan hypoglykemian riski on suuri ja tarve räätälöidä yksilöllinen hoito potilaiden välillä.

Suostumus

Potilas on antoi kirjallisen suostumuksen tähän paperiin.