Lisätietoja onnettomuudesta

VUOTO: Exxon Valdezin hylky
Lopullinen raportti, Alaskan öljyvahinkokomissio
Julkaistu helmikuussa 1990 Alaskan osavaltio

Seuraava on sivujen 5–14 tekstin uusintapainos. Grafiikkaa ei sisälly toimitukseen.

Kukaan ei ennakoinut epätavallisia ongelmia, kun Exxon Valdez lähti Alyeskan putkistoterminaalista kello 21.12 Alaskan normaaliaikana 23. maaliskuuta 1989. 987 jalka-alus, joka oli toiseksi uusin Exxon Shipping Companyn 20 säiliöaluksen laivastossa, ladattiin 53 094,5 10 gallonalla (1 264 155 tynnyriä) North Slope -raakaöljyä Kalifornian Long Beachiin. kaatui prinssi William Soundia yli 8700 kertaa 12 vuoden kuluessa siitä, kun öljy alkoi kulkea Alaskan yli kulkevan putkilinjan läpi ilman suuronnettomuuksia ja muutamia vakavia vaaratilanteita. Tämä kokemus ei antanut juurikaan syytä epäillä tulevaa katastrofia. Vielä alle kolme tuntia myöhemmin Exxon Valdez laskeutui Bligh Reefiin, murtamalla kahdeksan 11 lastisäiliöstään ja levittäen noin 10,8 miljoonaa gallonaa raakaöljyä prinssi William Soundiin.

Kunnes Exxon Valdez kasaantui Bligh Reefille, järjestelmä on suunniteltu kuljettamaan 2 miljoona barrelia pohjanrinteen öljyä päivittäin länsirannikon ja Persianlahden rannikon markkinoille oli toiminut ehkä liian hyvin. Ainakin osittain Valdez-säiliöalusten kaupan onnistumisen takia operaatioon oli tullut yleinen tyytyväisyys. koko järjestelmän tarkkuus. Tämä itsetyytyväisyys ja menestys hajosi, kun Exxon Valdez juoksi kovaa karille pian 24. maaliskuuta keskiyön jälkeen.

Ihmiset eivät kadonneet välittömän katastrofin seurauksena, vaikka siivoustoimiin liittyi neljä kuolemaa. Epäsuorasti inhimilliset ja luonnolliset menetykset olivat kuitenkin valtavia – kalastukseen, toimeentuloon, matkailuun ja villieläimiin. Tärkein menetys monille, jotka eivät koskaan vieraile prinssi William Soundissa, oli esteettinen tunne, että jotain pyhää Alaskan suhteellisen koskemattomalla maalla ja vesillä oli saastutettu.

Teollisuuden vaatimus säätää Valdezin tankkerikauppaa omalla tavallaan ja hallituksen asteittainen liittyminen teollisuuden paineisiin oli aiheuttanut järjestelmän katastrofaalisen epäonnistumisen. Alaskan etelärannikon asukkaat – puhumattakaan Exxonista ja Alyeskan putkipalveluyhtiöstä – joutuisivat maksamaan kalliita hintoja. Amerikkalaiset, jotka ovat yhä huolestuneempia ympäristön pilaantumisesta ja omistautuneet kuvaansa Alaskan erämaasta, reagoivat suututtaa. Vuotoa, joka sijoittui 34. sijalle maailman suurimpien öljyvuotojen luettelossa viimeisten 25 vuoden aikana, pidettiin maan suurimpana ympäristökatastrofina Three Mile Islandin jälkeen.

Exxon Valdez oli saavuttanut Alyeskan meriterminaaliin klo 23.30 22. maaliskuuta ottamaan rahtia vastaan. Siellä oli 19 hengen miehistö ja kapteeni. Kolmas perämies Gregory Cousins, josta tuli maadoituksen keskeinen hahmo, vapautettiin vahtivuorosta klo 23.50. Laivojen ja terminaalien miehistön jäsenet aloittivat raakaöljyn lataamisen säiliöalukseen 23. maaliskuuta kello 5.5 ja nostivat lastin 100 000 tynnyriin tunnissa kello 5.30 mennessä. Yliperämies James R. Kunkel valvoi lastausta.

23. maaliskuuta 1989 oli eräänlainen lepopäivä joillekin Exxon Valdezin miehistön jäsenille. Kapteeni Joseph Hazelwood, pääinsinööri Jerry Glowacki ja radiopäällikkö Joel Roberson lähtivät Exxon Valdezista noin kello 11.00, ajettuaan Alyeskan terminaalista Valdezin kaupunkiin merilentäjä William Murphy, joka oli aiemmin luotsannut Exxon Valdezin satamaan. ja veisi sen takaisin Valdez Narrowsin kautta kohtalokkaalle matkalleen Bligh Reefille. Kun kolmen aluksen upseeri lähti terminaalista sinä päivänä, he odottivat Exxon Valdezin purjehdusajan olevan klo 22.00. sinä iltana. Lähetettyä purjehdusaikaa muutettiin kuitenkin päivän aikana, ja kun puolue saapui takaisin laivalle klo 20.24, he oppivat, että purjeaika oli vahvistettu klo 21.00.

Hazelwood vietti suurimman osan päivä aluksen liiketoimintaa, ostoksia ja kansallisen liikenneturvallisuusneuvoston (NTSB) todistusten mukaan alkoholijuomien juomista toisen aluksen upseerien kanssa vähintään kahdessa Valdez-baarissa. Todistuksen mukaan Hazelwood joi alkoholittomia juomia sinä päivänä lounaalla, useita alkoholijuomia myöhään iltapäivällä rentoutuen Valdez-baarissa ja ainakin vielä yhden juoman baarissa, kun juhlat odottivat pizzan ottamista takaisin alukselle.

Exxon Valdezin lastaus oli saatu päätökseen tunnin ajan siihen mennessä, kun ryhmä palasi alukselle. He lähtivät Valdezista taksilla noin kello 19.30, pääsivät Alyeskan terminaalin portin vartiosta kello 20. 24 ja noussut alukseen. Radiopäällikkö Roberson, joka aloitti matkan edeltävät testit ja tarkastukset radiohuoneessa pian alukseen saapumisen jälkeen, sanoi myöhemmin, ettei kukaan maalle menevästä ryhmästä odottanut aluksen olevan valmis lähtemään heti palattuaan.

Sekä ohjaamon kuljettaja että portin vartija todistivat myöhemmin, ettei kukaan puolueesta näyttänyt olevan päihtynyt. Aluksen agentti, joka tapasi Hazelwoodin palattuaan takaisin alukselle, sanoi, että kapteeni on saattanut juoda, koska hänen silmänsä olivat vetiset, mutta hän ei haistanut hänen hengityksestään alkoholia. Laivan ohjaaja Murphy kuitenkin myöhemmin ilmoitti havaitsevansa alkoholin hajun Hazelwoodin hengityksestä.

Hazelwoodin toiminnasta kaupungissa sinä päivänä ja aluksella sinä yönä tulee onnettomuustutkimusten keskeinen painopiste, valtion syy. rikosoikeudellinen syytteeseenpano ja laaja tiedotusvälineiden tuntemus. Aikomatta minimoida Hazelwoodin toimien vaikutusta, yksi tämän raportin perustavanlaatuinen johtopäätös on kuitenkin se, että Bligh Reefin maadoitus edustaa paljon enemmän kuin mahdollisesti humalassa olevan kipparin virhe: Se johtui valvonnan asteittaisesta heikkenemisestä ja turvallisuuskäytännöt, jotka oli tarkoitettu 12 vuotta aikaisemmin ihmisten väistämättömien virheiden turvaamiseksi ja pysäyttämiseksi.

Kolmas perämies serkut tekivät vaaditut navigointi-, mekaaniset ja turvavarusteiden testit kello 19.48, ja kaikki järjestelmien havaittiin olevan toimintakunnossa. Exxon Valdez liukui viimeisen kiinnityslinjansa kello 21.12 ja alkoi kahden hinaajan avustuksella ohjata pois laiturista. Säiliöaluksen kansilokista käy ilmi, että telakka kello 21.21.

Telakka maadoitukseen

Alus oli luotsi Murphyn johdolla ja mukana oli yksi hinaaja Valdez Narrowsin läpi kulkevaa kulkua varten, ahtaassa sataman sisäänkäynnissä noin 7 mailin päässä laiturista. Murphyn mukaan Hazelwood lähti sillalta klo 21.35. ja palasi vasta noin kello 23.10, vaikka Exxonin yhtiöpolitiikka vaatii kahta aluksen upseeriä sillalla Valdez Narrowsin kauttakuljetuksen aikana.

Kulku Valdez Narrowsin läpi eteni ongelmitta. Klo 10.49 pm alus ilmoitti Valdezin alusliikennekeskukselle, että se oli kulkenut kapeista alueista ja kasvanut nopeudella. Klo 23.05 Murphy pyysi, että Hazelwood kutsutaan sillalle odottaen hänen poistumistaan alukselta, ja klo 11: Klo 22 Hazelwood palasi. Murphy laskeutui kello 23:24, kolmannen kaverin serkkujen avustamana. Kun serkut auttoivat Murphya ja auttoivat sitten pilottitikkaita, Hazelwood oli ainoa upseeri sillalla eikä siellä ollut näköalaa, vaikka yksi vaaditaan NTSB: n raportin mukaan.

Klo 23.25 Hazelwood ilmoitti alusten liikennekeskukselle, että lentäjä oli lähtenyt ja että hän lisää nopeuttaan meren nopeuteen. Hän ilmoitti myös, että ”tuomitseminen, ah, tutkamme avulla luultavasti suuntaamme edestakaisin m TSS ja päätyvät saapuvalle kaistalle, jos ei ole ristiriitaista liikennettä. ” Liikennekeskus ilmoitti suostumuksen ja totesi, että saapuvalla kaistalla ei ollut ilmoitettua liikennettä.

Liikenteen erotusohjelma on suunniteltu tekemään juuri tämä – erottamaan saapuvat ja lähtevät säiliöautot Prince William Soundissa ja pitämään ne selkeinä, syvillä vesillä kauttakulunsa aikana. Se koostuu saapuvista ja lähtevistä kaistoista, joiden välissä on puolen mailin leveä erotusvyöhyke. Pienet jäävuoret läheiseltä Columbian jäätiköltä tulevat ajoittain liikennekaistoille. Kapteenit voivat valita hidastavan työntöä niiden läpi turvallisesti tai poikkeamista kaistaltaan, jos liikenne sallii. Hazelwoodin raportti ja Valdezin liikennekeskuksen yhteisymmärrys tarkoittivat, että alus muutti kurssia jättäen läntisen, lähtevän kaistan, ylittäen erotusvyöhykkeen ja tarvittaessa siirtyessään itäiselle, saapuvalle kaistalle kelluvan jään välttämiseksi. Missään vaiheessa Exxon Valdez ei raportoinut eikä pyytänyt lupaa lähteä kauempana itään saapuvalta liikennekaistalta; mutta juuri niin se teki.

Klo 23.30 Hazelwood ilmoitti Valdezin liikennekeskukselle kääntävänsä alusta itään 200 asteen kulkusuunnassa ja vähentämällä nopeutta ”tuulen tien läpi jään läpi” (moottorin lokit osoittavat kuitenkin, että aluksen nopeus jatkoi kasvuaan). Kello 11: 39 Serkut tekivät korjauksen, joka osoitti laivan keskelle liikenteen erotusohjelmaa.Hazelwood määräsi uuden kurssivaihdon 180 asteen suuntaan (suoraan etelään) ja ohjaajan mukaan ohjasi aluksen sijoittamista autopilotilla. Toisesta kurssimuutoksesta ei ilmoitettu Valdezin liikennekeskukselle. Alus purjehti 19 tai 20 minuutin ajan etelään – saapuvan liikennekaistan kautta, sitten itärajan yli ja kohti vaaraaan Reutan riutalla. noin 12 solmun kohdalla Exxon Valdez ylitti liikennekaistojen itärajan klo 23.47.

Klo 23.52 komento annettiin sijoittaa aluksen moottori ”kuormitusohjelma ylös” -tietokoneohjelmaan, joka nostaisi 43 minuutin jakson aikana moottorin kierrosnopeuden 55 rpm: stä merenopeuteen täysin eteenpäin nopeudella 78,7 rpm. siitä, mistä ja miten alus voidaan palauttaa määrätylle liikennekaistalle, Hazelwood lähti sillalta.Aika NTSB: n todistuksen mukaan oli noin klo 23.53.

Tähän mennessä kolmas perämies serkut olivat olleet päivystyksessä kuusi tuntia ja toisen perämiehen Lloyd LeCainin oli tarkoitus vapauttaa se. Mutta serkut, tietäen, että LeCain oli työskennellyt pitkiä tunteja lastausoperaatioiden aikana päivän aikana, olivat kertoneet toiselle perämiehelleen, että hän voisi käyttää aikaa helpottaakseen häntä. Serkut eivät soittaneet LeCainille herättääkseen häntä keskiyöstä neljään aamuun. Katso, sen sijaan että hän itse oli päivystyksessä.

Cousins oli ainoa upseeri sillalla – tilanne, joka rikkoi yrityksen käytäntöjä ja ehkä edesauttoi onnettomuutta. Toinen sillan upseeri olisi voinut olla varovaisempi aluksen asennossa olevasta vaarasta, sen käännöksen epäonnistumisesta, autopilotin ohjaustilasta ja jääuhasta tankkerikaistalla.

Serkkujen työ- ja lepoaikoista tuli kysymys myöhemmissä tutkimuksissa. Exxon Shipping Company on sanonut, että kolmas perämies nukkui klo 23.00 ja 7.20 välillä 23. maaliskuuta aamulla ja jälleen klo 13.30. ja klo 17, yhteensä lähes 10 tuntia unta onnettomuutta edeltäneissä 24 tunnissa. Mutta NTSB: n edessä oleva todistus ehdottaa, että serkut ”lyöivät kansia” sinä iltapäivänä, että hän teki paperityötä mökissään ja että hän söi illallisen klo 16.30 alkaen. ennen päämiehen vapauttamista kello 17.00 NTSB: n raportti osoittaa, että serkkujen ”tavanomaiset satamakellot oli ajoitettu klo 5.50–11.50 ja uudestaan klo 17.50–23.50. Todistus ennen NTSB: n mukaan serkut ovat saattaneet olla hereillä ja yleensä työskennellä jopa 18 tuntia ennen onnettomuutta.

Tämän raportin liite F dokumentoi suoran yhteyden väsymyksen ja ihmisen suorituskyvyn virheiden välillä ja toteaa, että 80 prosenttia tai enemmän merionnettomuuksista johtuu inhimillisistä virheistä. F keskustelee myös ympäristötekijöiden vaikutuksista, kuten pitkät työajat, huonot työolot (kuten myrkylliset huurut), yksitoikkoisuus ja unihäiriöt. ”Tämä voi luoda tilanteen, jossa ohjaajasta ja / tai miehistön jäsenistä voi tulla” onnettomuus, joka odottaa tapahtua.” … On ajateltavissa, ”jatkuu raportti”, että liian pitkä työaika (unen puute) vaikutti väsymyksen kokonaisvaikutuksiin, mikä puolestaan vaikutti Exxon Valdezin maadoitukseen. ”

Myös miehityskäytännöt Vaikka säiliöalukset kuljettivat 1950-luvulla 40–42-miehistöä noin 6,3 miljoonan litran öljyn hallintaan, kertoi Arthur McKenzie New Yorkin säiliöalusten neuvontakeskuksesta, mutta Exxon Valdez kuljetti 19 hengen miehistöä kuljettamaan 53 miljoonaa gallonaa öljyä.

Alusten miehistön vähimmäisrajat on asetettu Yhdysvaltain rannikkovartiostossa, mutta ilman mitään virastonlaajuista politiikan standardia. Rannikkovartiosto on sertifioinut Exxon-säiliöalukset vähintään 15 henkilölle (14, jos Exxon Shipping Companyn toimitusjohtaja Frank Iarossi on todennut, että hänen yrityksensä politiikkana on alentaa miehistön täydennysosaa 16: een täysin automatisoiduilla, dieselkäyttöisillä aluksilla vuoteen 1990 mennessä. ”Vaikka Exxon on puolustanut toimet taloudellisena päätöksenä, ”m anning-raportissa sanotaan: ”Heitä on kritisoitu ylityötietojen manipuloinnista alentuneiden miehitettyjen tasojen perustelemiseksi paremmin.”

Iarossi ja Exxon väittävät, että automaattinen modeemialustekniikka sallii miehityksen vähentämisen vaarantamatta turvallisuutta tai toimintaa. ”Silti aihetta käsittelevä kirjallisuus viittaa siihen, että automaatio ei korvaa ihmistä järjestelmissä, vaan sijoittaa ihmisen toiseen, vaativampaan rooliin. Automaatio vähentää tyypillisesti manuaalista työmäärää, mutta lisää henkistä työmäärää.” (Liite F)

Riippumatta siitä, minkä NTSB tai tuomioistuimet lopulta päättävät serkkujen sinä päivänä tekemistä työajoista, miehistörajat ja miehistön väsymys ovat saaneet huomattavaa huomiota onnettomuuteen vaikuttavina tekijöinä. Alaskan öljyvuototoimikunta suosittelee että miehistön tasot on asetettava riittävän korkeaksi paitsi turvallisen toiminnan mahdollistamiseksi tavallisissa olosuhteissa – mikä Alaskanlahdella voi olla erittäin vaativaa – myös riittävän varmuuskopioiden ja lepojaksojen tarjoamiseksi, jotta kriisitilanteissa voidaan kohdata uusi, hyvin tuettu miehistö.

Kertomukset ja tulkinnat sillan tapahtumista eroavat siitä hetkestä, kun Hazelwood lähti virastaan siihen hetkeen, kun Exxon Valdez iski Bligh Reefiä. Miehistön jäsenten NTSB: n todistus ja tulkinnat todisteista Alaskan osavaltion konflikti keskeisillä alueilla, jolloin tapahtumien tarkka ajoitus on edelleen mysteeri. Mutta karkeat ääriviivat ovat havaittavissa:

Jonkin aikaa kriittisenä aikana ennen maadoitusta ensimmäisen kerran Suuri perjantai 24. maaliskuuta, serkut suunnittelivat korjauksen osoittaen, että oli aika kääntää alus takaisin kohti liikennekaistoja. Noin samaan aikaan näköalapaikka Maureen Jones kertoi, että Bligh Reef -valo ilmestyi leveäksi oikeanpuoleisesta jousesta – eli keulasta pois noin 45 asteen kulmassa.Valo olisi pitänyt nähdä sataman puolelta (aluksen vasen puoli eteenpäin); sen sijainti oikealta puolelta osoitti suurta vaaraa supertankkerille, joka oli sen kaistojen ulkopuolella ja kiihtyi lähellä olevien vesien läpi. Serkut antoivat oikeat peräsinkomennot aiheuttaakseen halutun kurssimuutoksen ja veivät aluksen autopilotilta. Hän soitti myös mökissään Hazelwoodille ilmoittaakseen hänelle, että alus kääntyi takaisin kohti liikenneväyliä ja että prosessin aikana se joutuisi jäähän. Kun alus ei kääntynyt tarpeeksi nopeasti, Cousins tilasi yhä oikean peräsimen yhä kiireellisemmin. Lopulta huomattuaan, että alus oli vakavissa vaikeuksissa, serkut soittivat Hazelwoodille uudelleen ilmoittaakseen vaarasta – ja keskustelun lopuksi tunsivat aluksen ensimmäisen järkytyksen. Maadoitus, jonka ruorimies Robert Kagan kuvaili ”kuoppaiseksi ajoiksi” ja Cousins kuvasi kuudeksi ”erittäin jyrkäksi hyökkäykseksi”, tapahtui kello 12.44.

Kivillä

Alus tuli levätä suunnilleen lounaaseen päin, kyydissä sen keskiosan yli Bligh Reefin huipulla. Kahdeksan 11 lastisäiliöstä puhkaistiin. Exxon Valdezin aluksella tehdyt laskelmat osoittivat, että 5,8 miljoonaa gallonaa oli vuotanut säiliöaluksesta kolmen ja neljänneksen ensimmäisen tunnin aikana. Alueen sääolosuhteiden ilmoitettiin olevan 33 astetta F, vähäistä tihkua sateita / lunta sekoitettuna, pohjoistuulet 10 solmulla ja näkyvyys 10 mailia maadoituksen aikaan.

Exxon Valdezin painajainen oli alkanut. . Hazelwood – kenties humalassa, todellakin edessään suurten vaikeuksien ja hämmennyksen tilanteessa – kamppailisi turhaan voidakseen aluksen irrottaa Ahvenen riutta-ahvenelta. Alyeska Pipeline Service Companyn reagointivalmiudet öljyn leviämismeren torjumiseksi testattaisiin ja todettaisiin olevan yllättäen hitaita ja valitettavasti riittämättömiä. Exxon Corp.: n maailmanlaajuiset valmiudet mobilisoivat valtavia määriä laitteita ja henkilöstöä reagoimaan vuotoon – mutta ei kriittisinä ensimmäisinä tunteina ja päivinä, jolloin eristäminen ja puhdistaminen ovat huippuluokkaa. Yhdysvaltain rannikkovartiosto osoittaisi kykynsä alusten pelastamisessa, miehistön suojelemisessa ja sytytystoiminnoissa, mutta osoittaisi täysin kykenemättömäksi öljyvuodon rajoittamiseen ja reagoimiseen. Osavaltioiden ja liittovaltion virastot osoittavat erilaista valmiusastetta ja komentokykyä. Ja Prince William Soundin vedet – ja lopulta yli 1000 mailin ranta Southcentral Alaskassa – pilaantuisivat 10,8 miljoonalla gallonalla raakaöljyä.

Tuntuessaan maadoittavan Hazelwood ryntäsi sillalle saapuessaan laiva levähti. Hän antoi heti sarjan peräsinkäskyjä yrittäessään vapauttaa aluksen, ja aluksen moottorin teho pysyi ”kuormitusohjelma ylös” -tilassa noin 15 minuutin ajan törmäyksen jälkeen.Päällikkö Mate Kunkel meni koneen valvomoon ja totesi, että kahdeksan lastisäiliötä ja kaksi painolastisäiliötä oli murtunut; hän totesi, että lastisäiliöt olivat menettäneet keskimäärin 10 jalkaa lastia, joista kummassakin oli jäljellä noin 67 jalkaa lastia. Hän ilmoitti Hazelwoodille alkuperäisestä vahingon arvioinnistaan ja häntä kehotettiin Suorita vakaus- ja stressianalyysi. Hazelwood käski kello 12:19 aluksen moottorin laskea joutokäyntinopeudelle.

Klo 12:26, Hazelwood lähetti Valdezin liikennekeskuksen radioilmoituksen ja ilmoitti ahdistuksestaan Bruce-joukkoon. Blandford, rannikkovartioston siviilihenkilö, joka oli päivystyksessä. ”Olemme hakeneet, ah, kova karille, Goose Islandin pohjoispuolella, Bligh Reefin lähellä, ja ah, ilmeisesti vuotaa öljyä, ja tulemme olemaan täällä jonkin aikaa ja ah, jos haluat, ah, niin sinä ”Uudelleen ilmoitettu.” Tämä raportti laukaisi yön kestävän puhelujen kaskadin Valdezista Anchorageen Houstoniin ja lopulta ympäri maailmaa, kun vuodon suuruus tuli tunnetuksi ja Alyeska ja Exxon etsivät puhdistuskoneita ja materiaaleja.

Hazelwoodia ei tällä välin saatu päätökseen pyrkimyksillä saattaa Exxon Valdez pois päältä riutalta. Noin klo 12.30 yliperämies Kunkel selvitti tietokoneohjelmalla, että vaikka aluksen stressi ylitti hyväksyttävät rajat, aluksella oli edelleen vaati vakautta. Hän meni sillalle neuvomaan Hazelwoodia, että aluksen ei pitäisi mennä merelle tai lähteä alueelta. Kippari ohjasi hänet palaamaan valvomoon jatkamaan vahinkojen arviointia ja määrittämään käytettävissä olevat vaihtoehdot. Klo 12.35 , Hazelwood määräsi moottorin takaisin päälle – an d lopulta ”täysin eteenpäin” – ja aloitti uuden peräsinkomennosarjan aluksen vapauttamiseksi. Käyttäen tietokoneohjelmaa uudelleen toisella tavalla, Kunkel päätteli, että aluksella ei ollut hyväksyttävää vakautta ilman riutan tukea. Yliperämies välitti uuden analyysinsa kapteenille kello 1.00 ja suositteli jälleen, että alus ei lähde alueelta. Siitä huolimatta Hazelwood piti moottorin käydessä 1:41 asti, kunnes lopulta luopui pyrkimyksistään saada alus pois riutalta.