Laskimotendiniitin arviointi ja hoito

Ongelma

Kääntökalvon kalsiumjännetulehdus on yleinen häiriö, joka vaikuttaa pääasiassa naisiin, yleensä 30-60-vuotiaisiin. Kalsiumlaskeuman esiintyminen rotaattorikalvossa vaihtelee suuresti, ja raportit mineraalien havaitsemisesta röntgenkuvien avulla ovat jopa 20% oireettomista hartioista.

Kalkkeumat sijaitsevat yleensä supraspinatus-alueella ( > 70%), vaikka niitä on raportoitu muissa rotaattorimansetin jänteissä. Kalsiittisen tendiniitin ilmoitetaan olevan kahdenvälinen 10-25%: lla potilaista. Sen etiologiasta ei ole yksimielisyyttä, mutta on olemassa kaksi näkyvää teoriaa. Degeneratiivisen teorian kannattajat ehdottavat, että jänteen rappeutuminen, joka johtuu sekä liiallisesta käytöstä että ikääntymisestä, johtaa myöhempään kuidun nekroosiin ja dystrofiseen kalkkeutumiseen. kolmeen vaiheeseen: esilaskeva, kalkki- ja jälkilaskeva. Esilääkitysvaiheelle on ominaista alttiiden tenosyyttien fibrokarteliininen metaplasia kondrosyytteihin suhteellisen avaskulaarisilla alueilla. Kalkkifaasi voidaan edelleen jakaa muodostavaan vaiheeseen (kalsiumin laskeutuminen matriisirakkuloihin, jotka yhdistyvät muodostaen kalkkeutumispisteitä), lepovaiheeseen (kalsiumin kerrostumisen lopettaminen) ja resorptiovaiheeseen (fagosyyttinen resorptio). mineraaliesiintymät ja roskat monituumaisissa jättiläissoluissa). Lopuksi jälkikalcifiselle vaiheelle on tunnusomaista paraneminen arpikypsytyksellä ja tyypin III kollageenin korvaaminen tyypin I kollageenilla ja sen jälkeinen pituussuuntainen kuitujen kohdentuminen.

Kliininen esitys

Kipu ja siitä johtuva rajoitus liikkeen vaihteluvälit ovat klassisia oireita. Kipu säteilee tyypillisesti deltalihan lisäykseen melko proksimaalisesti kaulaan. Potilas voi ilmoittaa kivun pahenemisen yöllä, ja kyvyttömyys nukkua kärsivällä puolella.

Vaihe voidaan tunnistaa usein kliinisten oireiden perusteella. Vaikea, akuutti kipu näkyy tyypillisesti resorptiovaiheessa. Potilaat kuvaavat heräämistä terävällä, pistävällä kivulla olkapäässä ilman yllyttävää traumaa tai liikakäyttöä.

Resorptiovaiheen akuutin kivun taustalla oleva patofysiologia voi johtua kahdesta mahdollisesta mekanismista. Tämän vaiheen aikana kerrostumien sakeus on tahnamaista ja voi repeytyä subakromiaaliseen bursaan aiheuttaen tulehduksellisen bursiitin. On myös todennäköistä, että resorptiovaiheen aikana paikallinen turvotus ja sytoproliferaatio nostavat painetta jänteen sisällä aiheuttaen suoraan kipua.

Korrelaatioita systeemisten tai muiden fokaalisten häiriöiden, kuten diabeteksen tai tarttuvan kapsuliitin, kanssa on ehdotettu, mutta ei koskaan tieteellisesti todistettu. HLA-A1: n lisääntymistä on kuitenkin havaittu potilailla, joilla on tämä häiriö.

Diagnostinen työ

Potilailla, joilla on krooninen kalkki-tendiniitti, tarkastuksessa voi esiintyä supra- ja infraspinatus-atrofiaa. . Suurimman arkuuden kohta voidaan usein lokalisoida. Potilailla, joilla on oireenmukainen kalkki-tendiniitti, on kipua olkapään liikealueella. Jotkut kirjoittajat ovat raportoineet havaitsevansa tuskallisen kaaren, joka on välillä 70-110 sieppauksen astetta, mikä saattaa johtua mineraaliesiintymän ja korakoakromiaalisen nivelsidoksen välisestä törmäyksestä. Lujuus säilyy yleensä, mutta se voi olla rajoitettu kivun takia.

Tavanomainen olkapään röntgensarja, mukaan lukien anteroposterior (AP), Grashey, scapular-Y ja kainalonäkymät, on edelleen ensisijainen kuvantamistapa. Standardi AP-röntgen osoittaa kalsiumin laskeuman jänteessä, yleensä 1,5 – 2 cm päässä supraspinatus-jänteen insertiosta suuremmalla tuberositeetilla (kuvio 1). Varsi voidaan kääntää eri jänteiden visualisoinnin optimoimiseksi. Mineraaliesiintymät supraspinatus-alueella näkyvät parhaiten neutraalissa pyörimissuunnassa, kun taas infraspinatus ja teres-molli voidaan nähdä sisäisessä kiertymässä (kuva 2).

Kuva 1.

Kuva 2.

Aksillaarinen näkymä on hyödyllinen havainnollistamaan nielun alapinta, joka on erittäin harvinaista, vaikka siitä onkin raportoitu. Talletukset visualisoidaan yleensä hyvin muodostumisvaiheessa homogeenisina massaina, joilla on selvästi määritellyt rajat. Resorptiovaiheen aikana massasta voidaan nähdä jonkin verran pirstoutumista.

Radiografinen luokitus

On ehdotettu useita röntgenluokituksia, joilla kullakin on vaihteleva tarkkailijoiden välinen luotettavuus. Ne keskittyvät yleensä massatiheyteen ja siihen, kuinka selvästi se on rajattu (eli terävästi hahmoteltu verrattuna hieman pörröiseen ja heterogeeniseen). Yleensä vaurio näyttää tiheältä, homogeeniselta ja hyvin määritellyltä muodostumisvaiheessa tai kroonisessa vaiheessa (taulukko I).

Akuutin, tuskallisen resorptiovaiheen aikana vaurio on epäsäännöllisesti tiheä eikä sitä ole selvästi rajattu, pörröinen tai pilvimainen ulkonäkö.

On raportoitu, että vaurioisemmilla ja läpinäkyvämmillä vaurioilla on yleensä suurempi resorptiotiheys vaurion neulaamisen jälkeen. Tavalliset kalvot ovat erittäin hyödyllisiä myös häiriön seurannassa.

Degeneratiivisten muutosten (rotatoriranneke tai glenohumeraalinen nivel) aiheuttama sekundäärinen distrofinen kalkkeutuminen voidaan erottaa kalkkeisesta tendiniitistä. Ensimmäisiin liittyy degeneratiivisia muutoksia, ja niiden ulkonäkö on yleensä tiukempi. Ne löytyvät lähempänä jänteen inserttiä luuhun.

Kalsiumjännetulehdus voidaan havaita myös ultraäänellä (US) (kuva 3). Suuriresoluutioisen ja värillisen Doppler-ultraäänitutkimuksen roolit arvioinnissa ja vaihemäärityksessä on raportoitu hyvin. On raportoitu, että Yhdysvallat voi olla herkempi kuin xray.

Kuva 3.

Kalkki näkyy todennäköisesti tietokonetomografiassa (CT), mutta sitä ei suositella rutiininomaisesti. Magneettikuvaa voidaan käyttää myös, vaikka sitä ei yleensä käytetä eristetyn kalkkeisen tendiniitin arviointiin. Mineraaliesiintymä osoittaa signaalin voimakkuuden vähenemisen T1: ssä, vaikka T2-sekvenssit osoittavat lisääntynyttä voimakkuutta leesiota ympäröivän turvotuksen takia.

Ei-operatiivinen hallinta

Aloitushoito potilaalla, jolla on oireenmukainen kalkki jännetulehdus sisältää levon, fysioterapian, tulehduskipulääkkeet, subakromiaaliset kortisoni-injektiot, kehonulkoisen aaltohoidon (ESWT) ja ultraäänellä ohjatun neulan huuhtelun. > Korporaalinen shokki-aaltohoito (ESWT) voidaan harkita kuuden kuukauden kuluttua, ellei paranemista havaita muilla ei-operatiivisilla tavoilla. Saostuman radiografisen ulkonäön tulisi vastata tyypin Gartner tyyppiä I tai tyyppiä II, koska tyypin III Gartnerin kerrostumilla on yleensä suurempi spontaani remissio. Tyypin II talletukset vastaavat enemmän kuin tyypin I talletukset. Useat tutkimukset ovat raportoineet vaihtelevista tuloksista. Vaikuttaa siltä, että kalsiumin hajoamisen tai kerrostuman sakeuden muutoksen vaikutus johtuu suorasta energiansiirrosta. Fagosyyttinen resorptio seuraa sitten kerrostuman puhdistamista.

Meta-analyysi osoitti 50%: n onnistumisprosentin tällä tavalla. Kirjoittajat ovat ehdottaneet, että halkaisijaltaan vähintään 10 mm: n kerroksen tulisi olla läsnä ennen hoidon harkintaa. Kerrostuman fragmentoitumisen mekaanisen vaikutuksen lisäksi voi olla sekundaarinen kipulääke hyperstimulaatiokipulääkkeellä tai mahdollisesti kipureseptoreiden estämisellä tai denervaatiolla.

Hoito-ohjelmaan liittyvistä asiaankuuluvista muuttujista ei ole selkeää yksimielisyyttä. , vaikka tehokkuuteen vaikuttavat toimitettu kokonaisenergia, iskuaaltojen amplitudi ja taajuus sekä ohjausmenetelmä. Havaittuihin trendeihin sisältyy parempi liukenemisnopeus seuraavilla ominaisuuksilla: korkea energia verrattuna matalaan energiaan, ja kun niitä käytetään yksittäisiin kalkkeisiin kerrostumiin eikä vähemmän kiinteisiin, tahnamaiseen vaurioon. Yksi tutkimus osoitti, että korkeammalla energialla saavutettiin parempi kerrostumien erottelukyky, vähentyneiden tarvittavien istuntojen tiheys ja vähemmän jäännöskalkkeutumia tai kivun uusiutumia. Parempia tuloksia nähdään, kun hoito ohjataan fluoroskooppisesti tai kun käytetään tietokoneavusteista navigointia potilaan palautteen sijasta (ts. Palpatoimalla todettu maksimaalisen arkuuden kohta).

Tämän hoidon komplikaatioihin voi kuulua hematooma ja paikallinen kipu hoidon jälkeen. Paikallinen pehmytkudoksen turvotus ja ihon eroosiot ovat mahdollisia. Ohimenevä ihon punoitus on mahdollinen, vaikka se häviää yleensä 1-2 päivän kuluessa. Suurempi energiantoimitus liittyy lisääntyneeseen hoidon jälkeiseen kipuun. Toistumisen ESWT: n jälkeen on raportoitu olevan jopa 6,5%. Verrattuna muihin modaliteetteihin ESWT tuottaa suotuisampia toiminnallisia ja kivutuloksia kuin TENS- ja koboltti-gammasäteet. Kaksi raportointia tämän hoidon jälkeisestä osteonekroosista on raportoitu, mutta lopullinen syy-yhteys ei ollut varma.

Neulahoito

Neulan ja huuhtelun on raportoitu lisäävän akuutin kivun lievitystä resorptiohoidon aikana. vaiheen läsnä ollessa sellaisia radiografisia todisteita. Vaurion useat perforaatiot voivat vähentää painetta jänne-aineessa.Lisäksi voidaan suorittaa kahden neulan tekniikka, joka helpottaa huuhtelua ja kerrostumisen ulosvirtausta. Menettelyn aikana lidokaiini voidaan injektoida, minkä jälkeen annetaan kortikosteroidia. Kortikosteroidi voi auttaa estämään subakromiaalisen bursiitin muodostumisen ja korjaamaan nykyisen kivun. Muissa rotaattorimansetin olosuhteissa on suositeltu kuivaneulaamista jänteen paranemisen edistämiseksi verenvuodon ja verihiutaleista peräisin olevien kasvutekijöiden vapautumisen kautta. Uskotaan, että tätä tekniikkaa voidaan käyttää myös mineraalien resorption nopeuttamiseen. Ultraääniopastuksen on osoitettu onnistuneen tarjoamaan tarkan neulan paikannuksen näiden toimenpiteiden aikana.

Leikkauksen käyttöaiheet

Kirurgista hoitoa tulee harkita kuuden kuukauden kuluttua, jos oireet etenevät tai eivät onnistu. parantaa konservatiivisella hallinnolla tai aikaisemmin, jos päivittäiseen elämään vaikuttaa merkittävästi. Leikkaus voidaan osoittaa myös, jos kipu jatkuu ultraääniohjatusta huuhtelusta huolimatta. Kerrostumien poisto suoritetaan tyypillisesti artroskooppisesti.

Riittävä kerrostumien evakuointi vaatii usein jänekuitujen viillon. Raportit viittaavat osittaisen rotaattorimansetin repeämien esiintyvyyteen kerrostumien poistamisen jälkeen. Riippuen rotaattorimansetin tilasta leikkauksen aikana tai jos seurauksena on iatrogeeninen mansettivaurio, jänne voidaan korjata joko sivulta toiselle tai käyttämällä ommelankkureita.

On todettu raportoi, että samanaikainen subakromiaalinen dekompressio voi vähentää leikkauksen jälkeistä kipua. Potilaan on ymmärrettävä, että kipu vähenee todennäköisesti kuukausien ajan leikkauksen jälkeen ja että välittömän kivun lievittäminen on epätodennäköistä.

Kirurginen tekniikka

Laitteet :

30 asteen artroskooppi

Vakio olkapään artroskooppinen instrumenttialusta

Ompeleet ohikulkijat

Artroskooppinen parranajokone

Artroskooppinen soikea purse

18-mittainen selkäranka

Ompeleen ankkurit

Suosittelemme mieluummin rantatuolia kuin sivuttaista asentoa. Laitoksellamme annetaan yleinen anestesia rutiininomaisesti yhdessä kalvojen välisen hermolohkon kanssa, joka suoritetaan leikkauksen jälkeiseen analgesiaan. Käytämme suolaliuoksen kastelua epinefriinin kanssa verenvuodon vähentämiseksi. Peräkkäiset puristuslaitteet asetetaan alaraajoihin. Varsi on sijoitettu Spider Limb Positionerilla (Smith ja Nephew, TN). Perustetaan vakio takaosan portaali, jota seuraa suoran etuportaalin sijoittaminen. Glenohumeraalisen nivelen diagnostinen artroskooppi suoritetaan käyttämällä 30 asteen laajuutta. Sitten artroskooppi poistetaan takaportaalista ja työnnetään subakromiaaliseen tilaan. Bursectomia suoritetaan jänteen kunnollisen visualisoinnin takaamiseksi.

Jos kalsiumkerros näkyy suoraan, selkäydin voidaan työntää vaurioon. Tahnan kaltaisen materiaalin puristaminen neulasta vedon aikana voidaan visualisoida ja se vahvistaa oikean sijainnin. Yleisemmin sakeus on yleensä hiutalemainen tai hiukkasmainen (kuvio 4). Tarvittaessa voidaan tehdä pieniä viiltoja jänteen kuitujen kanssa varoen, ettet luo täyspaksuisia leikkauksia, jos mahdollista. Talletus voidaan rajoittaa pois varoen, ettei jänteeseen muodostuisi tyhjää tilaa. Parranajokonetta voidaan käyttää myös. Suosittelemme korjaamaan jänteessä tehdyt viat joko puolelta toiselle olevilla ompeleilla tai ommelankkureilla, jos vika on yli 50% jänteen leveydestä.

Kuva 4.

Akromioplastia voidaan suorittaa, jos se on tarkoitettu leikkausta edeltävien röntgenkuvien tai sisäisen visualisoinnin perusteella. Jotkut kirjoittajat ovat raportoineet rutiininomaisen akromioplastian suorittamisen tyypin II tai III akromionien yhteydessä, sellaisina kuin Bigliani et al. Ovat luokittaneet ne.

Vaurion lokalisointi on yksi tämän toimenpiteen haastavimmista näkökohdista. Useita tekniikoita on kuvattu. Jotkut kirjoittajat ovat ilmoittaneet suurista onnistumisasteista ennen leikkausta tapahtuvaa ultraäänipaikannusta. Jos näin on, voidaan käyttää hauisjännettä tai suurempaa tuberositeettia vertailupisteinä luottaen jokaisesta maamerkistä tehtyihin mittauksiin. Yksinkertainen bursoskopia neulalla leikkauksen aikana on osoittautunut tehokkaaksi. Intraoperatiivinen fluoroskopia voi olla hyödyllinen myös kalsiumkerrostumien paikantamiseksi ja leikkauksen laajuuden vahvistamiseksi.

Kirurgin tulee huomioida, että koko kalsiumkertymät eivät välttämättä ole käytettävissä tekniikasta (ts. Avoimesta tai artroskooppisesta) tai luvusta riippumatta jänteessä tehdyistä viilloista (12-15% jäännössaostumia joissakin raporteissa). Vaikka jotkut ovat ilmoittaneet, että jatkuva kipu korreloi jäännössaostumien kanssa, on havaittu, että täydellinen kivunlievitys voidaan saavuttaa poistamatta koko kalsiumvaurioita.