Lannerangan epiduraaliveriplaasteri: Alusta

Aivoselkäydinnesteen vuotamisesta johtuvat päänsäryt, joko viimeaikaiseen duraalipunktioon tai spontaaniin vuotoon liittyvät, ovat on kuvattu hyvin. Nämä päänsäryt ovat tyypillisesti posturaalisia, voivat olla vakavia, ja niihin voi liittyä pahoinvointia, oksentelua, niskan jäykkyyttä ja huimausta. Autologisen epiduraalisen veriplaastin (EBP) osoitettiin olevan ensimmäinen tehokas näiden matalapaineisten päänsärkyjen hoidossa 1970-luvulla.1 Siitä lähtien useat tutkimukset ovat osoittaneet, että tehokkuus vaihtelee 70-90%: lla duraalipunktiopäänsärky ja 52-87% spontaanin kallonsisäisen hypotension hoidossa.2,3 Tällä hetkellä kuvaohjattu EBP-tekniikka tarjoaa turvallisen ja tarkan lähestymistavan, jonka tavoitteena on parantaa tehokkuutta, parempaa potilaan sietokykyä ja pienentää komplikaatioiden riskiä suhteellisen ei-kuvaohjattuihin tekniikoihin sekä tarkka anatominen lokalisointi, kun tietty kohdepaikka vaaditaan.

Indikaatiot

Epiduraalisen veriplaastarin tavoitteena on hoitaa oireita, tyypillisesti päänsärky, joka liittyy aivo-selkäydinnesteen vuotoihin mistä tahansa syystä. Pienet CSF-paineen aiheuttamat päänsäryt ovat stereotyyppisesti ortostaattisia, pahenemisella pystysuorassa asennossa ja suhteellisen paranemisen ollessa selässä. Viimeaikainen lannerangan pistos (LP) ja epäilty spontaani kallonsisäinen hypotensio (SIH) ovat yleisimpiä indikaatioita EBP: lle laitoksessamme.

Post-dural punktio päänsäryn (PDPH) raportoitu esiintyvyys on jopa 40% ja tyypillisesti tapahtuu muutamien ensimmäisten päivien jälkeen toimenpiteen jälkeen.4 Konservatiiviset hoidot sisältävät nesteytyksen, asetaminofeenin, kofeiinin ja rajoittavan aktiivisuuden. Vaikka päänsärky pyrkii korjaantumaan muutamassa päivässä, jos sitä ei hoideta, on raportoitu kuukausia kestäviä päänsärkytapauksia.1 Useita PDPH: n riskitekijöitä on kuvattu, mukaan lukien suurempi neulan koko, leikkaavan neulan tyyppi, atraumaattinen hana ja ei selkäydinnesteen uudelleen muotoilu ennen vetäytymistä.2

Vastaavasti SIH: n uskotaan johtuvan spontaanista tai piilevästä CSF-vuotosta, yleisimmin selkärangassa, jossa hermojuuret poistuvat aivokalvosta.5 Potilailla, joilla kliinisesti epäillään SIH: ta, Aivojen MR-kuvantaminen voi tukea diagnoosia osoittamalla epäsuoria löydöksiä, kuten diffuusi pachymeningeaalinen sakeutuminen ja parantuminen, notkeutunut aivorungo, nielurisojen laskeutuminen ja aivolisäkkeen laajentuminen. Vaihtoehtoisesti omistettu selkärangan kuvantaminen (kuten voimakkaasti T2-painotettu rasvaa kyllästetty MRI tai CT-myelografia) voi osoittaa suoraa näyttöä CSF-vuotosta.6 Onko CSF-vuoto tunnistettu potilaille, joilla epäillään SIH: tä, empiirinen epiduraalinen veriplaasteri on osoitettu olevan tehokas lievittämään päänsärkyä > 50%: lla potilaista, joissa kohdevuotoja ei löytynyt.3 Ehdotetut teoriat autologisen EPB: n toiminnasta CSF-vuotojen hoidossa ovat kaksiosaiset: ensin , on oletettu paikkaavan vuokraa kovakalvoon, mikä tarjoaa mahdollisesti pysyvän tiivisteen vuotojen estämiseksi. Toiseksi epiduraalitilassa tuotetun massavaikutuksen viereiseen ulkokalvopussiin tuntuu johtavan CSF-paineen yleiseen lisääntymiseen, joka kääntyy kallonsisäisesti ja voi selittää välittömän helpotuksen, jota useimmat potilaat kokevat menettelyn jälkeen.7 Sellaisena jopa ohimenevä vaste Menetelmällä voi olla diagnostinen hyöty SIH-epäillyn diagnoosin tukemisessa epäilystäkään.

Potilaan seulonta ja vasta-aiheet

Käyttöaiheen, potilashistorian, laboratorioarvojen huolellinen tarkastelu ja kuvantaminen suoritetaan kunkin toimenpiteen tarkoituksenmukaisuuden määrittämiseksi. Menettely on vasta-aiheinen potilaille, joilla on aktiivinen infektio, koagulopatia, allergia käytetyille lääkkeille, merkittävä selkärangan ahtauma ja raskaus. Saatavilla oleva selkäydinkuva on tarkistettava ennen toimenpidettä mahdollisten esteiden, erityisesti rappeuttavien muutosten, selkärangan ahtauman, variantin anatomian ja todisteiden saamiseksi aikaisemmasta leikkauksesta, arvioimiseksi.

Pertinentti anatomia

Selkä epiduraalitila (kuva 1) kerrosten välisellä tasolla on injektion kohdekohta, vain syvällä ligamentum flavumiin. Käyttäjän on tunnistettava kaikki lannerangan asiaankuuluvat anatomiset maamerkit, mukaan lukien takaelementin komponentit, laminaarien väliset tilat, selkäydinkanavan marginaalit ja levytilat (kuva 2). Duralin jälkeisen puhkeamisen päänsäryn yhteydessä kohdennetaan aikaisemman pistoksen taso. Kun SIH asetetaan ilman tunnistettua vuotopaikkaa, L2-3-taso on alun perin kohdennettu olettaen, ettei siinä ole anatomisia esteitä. Harvoin suoritamme rintakehän ja kohdunkaulan EBP: n CT-ohjauksessa, jos vuotokohta on tunnistettavissa; TT-ohjattu tekniikka on tämän artikkelin ulkopuolella.

Laitteiden ja pöytien valmistelu

1. Sterilointiratkaisu ja verhoilu.
2. Säilöntäaineettomat paikalliset anestesia.
3. Jodattu kontrasti on hyväksytty intratekaaliseen antoon (tahattoman pääsyn sattuessa).
4. 22-mittari Quincke-kärjen selkäydinneula tai Tuohy-neula (tyypillisesti 3,5 tuuman, vaikka 5- ja 7- tuuman pituudet voivat olla tarpeen suuremmille potilaille.
5. Lyhyt, pienitilavuusinen steriili letku.
6. Useita steriilejä ruiskuja autologisen veren keräämiseksi ja antamiseksi.
7. Sairaanhoitaja vedä autologista verta steriileissä olosuhteissa.

Katso kuva 3.

Tekniikka

Potilaan valmistelu, paikallistaminen ja pääsy

Potilaan tulee olla laskimonsisäinen pääsy saavuttaessa ja kyky vetää veri helposti on vahvistettava. Potilas asetetaan altis angiografia / C-käsivarren pöydälle käsivarret sijoitettu pään yläpuolelle. IV-käsivarsi on laajennettava pääsyn ja Katetrin taittumisen estämiseksi IV-kohta on valmisteltava ja peitettävä steriiliyden vuoksi. IV-testi on testattava uudelleen potilaan ollessa oikeassa asennossa riittävän ccess, koska altis sijoittelu vaikuttaa usein pääsyn laatuun ja edellyttää toisinaan uutta suonensisäistä sijoittamista.

Fluoroskooppia käytetään kohdistamaan asianmukainen lamellien välinen tila. Duraalipunktiopotilaille tulisi kohdistaa aikaisemman LP-tason taso. Potilaille, joilla epäillään SIH: tä, valitsemme empiirisesti L2-L3-tason alkuperäiseksi kohdepaikaksi. L2-L3-taso on tyypillisesti huonompi kuin konus vahingossa tapahtuvassa duraalipunktiossa, johon degeneratiivisten muutosten estäminen yleensä vaikuttaa vähemmän, ja se on suhteellisen ylivoimainen lähtökohta, kun otetaan huomioon, että useimmat SIH-tapaukset liittyvät selkärangan ylempiin vuotoihin. Kun kohdetaso on tunnistettu AP-näkymässä (kuva 4), kuvanvahvistin (II) käännetään sitten vasempaan posterioriseen viistoasentoon (LPO) vasemmanpuoleisen tilan ”avaamiseksi” (kuva 5). ”liikerata” -näkymä ja vastaa reittiä ja reittiä, jota selkä neula seuraa. Hemostaatin tai metalliosoittimen kärkeä käytetään merkitsemään kerrosten välisen tilan keskusta ihon pinnalle. Kohde voidaan sitten valmistaa, peittää ja nukuttaa.

Selkärangan tulee olla suunnattu ”alas tynnyristä” röntgensäteen suuntaisesti ja edetä hitaasti ajoittaisen fluoroskopian alla ihonalaiskudosten läpi paraspinaaliin. lihaksikas, mutta pinnallinen ligamentum flavum -valmisteen suhteen (kuva 6) .Sitten II tulisi kiertää vastakkaiseen vinoon, jotta saadaan ”syvyys” -näkymä (kuva 7). Tämä näkymä neulan kärjen sijainnin ja sen suhteen spinolaminaarilinjaan on kielletty.

Kontrasti- ja pohjustettu letku voidaan sitten kiinnittää selkäydinneulaan testiinjektiota varten fluoroskopian avulla sen varmistamiseksi, että neula on pinnallinen. nivelside (kuva 8A). Neulaa voidaan sitten edetä reaaliaikaisessa fluoroskopiassa jatkuvalla varovaisella painalluksella mäntää. Kun neula on tullut nivelsiteeseen, vastus lisääntyy huomattavasti ja kontrastivirta loppuu. Kun neula kulkee nivelsiteen epiduraalitilaan, tapahtuu ”resistenssin menetys” ja epiduraalikontrasti visualisoidaan sitten dispergoitumattomana soikiona vain syvälle spinolaminaariviivaan (kuvio 8B). Tämä edustaa sopivaa paikkaa autologisen veren antamiseksi.

Autologisen veren injektio

Epiduraaliseen injektioon käytetään 3 ml: n ja 5 ml: n eriä tuoretta, steriilisti vedettyä autologista verta. Pieniä eriä ja tuoretta verta käytetään hyytymisen estämiseksi. Injektion alkaessa tulisi saada nopea fluoroskooppinen kuva, jotta visualisoidaan jäännöskontrastin ruiskutus letkussa ja neulassa sen varmistamiseksi, että neula ei ole liikkunut. Ajoittainen fluoroskopia voidaan suorittaa alikvootin aloitusannoksen aikana sen osoittamiseksi, että kontrasti on levinnyt epiduraalitilaan (kuva 9). Loput injektiosta tulee suorittaa hitaasti potilaan epämukavuuden välttämiseksi. Käyttäjän tulee arvioida potilas annon aikana ioni paikallisen kivun / paineen, radikulopatian tai tunnottomuuden oireiden varalta.

Posturaalisen puhkeamisen päänsärkyyn suosittelemme tavoitetta 10 ml – 15 ml. SIH-potilailla suosittelemme tavoitteeksi 20 ml aluksi ja enintään 30 ml seuraavissa kohtaamisissa. Siedetyn veren tilavuus vaihtelee kuitenkin merkittävästi; lopullinen tilavuus määräytyy pitkälti potilaan mukavuuden perusteella. Jos potilas tuntee liiallista epämukavuutta tai painetta, toimenpide lopetetaan ja pistetyn veren määrä dokumentoidaan.

Vianetsintä

Jos neulan intratekaalinen sijoittaminen on huolestuttavaa, tarkista CSF: n palautuminen tai etsiä myelografista ulkonäköä kontrastin antamisen aikana: syvyysnäkymässä pienet intratekaaliset injektiot putoavat ensin riippuvaisesti ja hahmottavat etupuolisen ulokepussin (kuva 10). Suuremmat injektiot hahmottavat hermojuuret kuten tyypillisessä myelogrammissa.Jos kontrastimateriaali dispergoituu nopeasti, neula on vedettävä sisään epiduraalitilaan ja tehtävä uusi testiinjektio.

Jos potilas tuntee merkittävää kipua annostelun aikana, lievä Trendelenburg-sijoitus voi sallia joidenkin veri kefaladin siirtämiseen (erityisesti korkeamman tilavuuden SIH-potilailla). Tämä voi sallia hieman suuremman annoksen antamisen. Lisäksi käyttäjä voi hidastaa injektiota tai tehdä lyhyitä taukoja epämukavuuden lieventämiseksi.

Toisinaan saattaa esiintyä ongelmia veren hyytymisessä 5 ml: n ruiskuissa ennen injektiota. Jos näin tapahtuu, käyttäjä voi vaihtaa 3 ml: n steriileihin ruiskuihin loppuosan toimenpiteen ajaksi. – äärimmäinen kipu, paikallinen selkäkipu ja / tai paine pistoskohdassa (joka voi kestää jopa 2 päivää), huimaus, huimaus, tinnitus ja rebound-kallonsisäinen hypertensio. Alhaisen asteen kuumetta injektion jälkeen on myös raportoitu. Kaksi harvinaista epiduraalisen veriplaastarin komplikaatiota ovat epiduraalinen paise ja hermojen puristus, jotka johtavat ohimeneviin tai harvemmin pysyviin neurologisiin vaurioihin. Tämä tapahtuu todennäköisemmin potilailla, joilla on SIH, jos kohdekohtaa ei tunnistettu. Tässä potilasluokassa voimme toistaa EBP: n toisen ja joskus kolmannen kerran 2–3 viikon jakson aikana nikamien korkeammilla tasoilla. Jos potilaan oireet eivät muutu näiden lisäyritysten jälkeen, on tutkittava muita päänsärky-etiologioita ja vaihtoehtoisia hoitovaihtoehtoja.

Hoidon jälkeinen hoito

Potilas tulisi sijoittaa vuoteet vähintään 1-2 tuntia (optimaalisesti 24 tuntia toimenpiteen jälkeen) hyytymisen ja dural-tiivisteen kehittymisen mahdollistamiseksi. Pieni Trendelenburg-asento voi aluksi auttaa injektiota leviämään kalliona, mikä voi olla hyödyllistä empiirisessä SIH-hoidossa. Hätätoimenpiteisiin on ryhdyttävä kuume, paheneva polttokipu, mustelmat / verenvuodot, alaraajojen tunnottomuus tai heikkous tai muut merkit johdon puristumisesta.

Päätelmä

EBP jatkaa olla yleisesti haettu, tehokas menettely CSF-vuotojen aiheuttaman päänsäryn hoidossa. Olemme esittäneet yksityiskohtaisen tekniikan tavanomaiseen fluoroskooppisesti ohjattuun lähestymistapaan, joka on osoittautunut turvalliseksi ja tehokkaaksi potilasryhmässämme.

1. Brodsky JB. Epiduraalinen verilappu – turvallinen, tehokas hoito lannerangan puhkeamisen aiheuttamiin päänsärkyihin. West J. Med. 1978; 129 (1): 85-87.
2. Turnbull DK, Shepherd DB. Duraalipunktiopunktio: patogeneesi, ehkäisy ja hoito. Br J Anaesth. 2003; 91 (5): 718-729.
3. Cho KI, Moon HS, Jeon HJ et ai. Spontaani kallonsisäinen hypotensio: radiologisen kohdennuksen tehokkuus verensokeriarvoon verrattuna. Neurologia. 2011; 76 (13): 1139-1144.
4. Oedit R, van Kooten F, Bakker SL et ai. Epiduraalisen veriplaastarin tehokkuus lannerangan puhkeamisen jälkeisen päänsäryn hoidossa. BMC Neurol. 2005; 5 (1): 12.
5. Couch JR, Persson J. Spontaanin kallonsisäisen hypotension hoito epiduraalisella veriplaastilla: onko monimutkainen lähestymistapa tarpeen vai parempi kuin yksinkertainen? Acta Anestesioli Scand. 2012; 56 (10): 1207–1209.
6. Schievink WI. Spontaani selkärangan aivo-selkäydinneste vuotaa ja kallonsisäinen hypotensio. JAMA. 2006; 295 (19): 2286-2296.
7. Safa-Tisseront V, Thormann F, Malassine P et ai. Epiduraalisen veriplaastarin tehokkuus post-duraalipunktio-päänsäryn hoidossa. Anestesiologia. 2001; 95 (2): 334-339.

Takaisin alkuun