Kohonnut hemidiafragma ja hengenahdistus: Haasteita kliinisen radiologisen integraation yhteydessä

Tiivistelmä

Yksipuolista pallean halvausta epäillään usein, kun hemidiafragma havaitaan epänormaalisti koholla rintakehän radiografia. Rintakehäradiografialla on suuri herkkyys palleahalvaukseen. 67-vuotias mies esitettiin sairaalalle, jolla oli ollut 4 kuukauden rasitus hengenahdistusta, joka parani levon jälkeen. Potilaan sydämen ja hengityksen fyysinen toiminta oli normaalia. Hänellä oli myös normaali elektrokardiogrammi ja hyvä systolinen toiminta kaikukardiografiassa. Juoksumaton testi paljasti ST-segmentin muutokset huippuharjoittelu- ja palautumisvaiheiden aikana. Rintakehän röntgenkuvassa hänen oikean hemidiaphragman osoitettiin olevan merkittävästi kohonnut. Lisätutkimuksia tehtiin palleahalvauksen poissulkemiseksi, ja löydökset tekivät yllättävän käänteen täysin erilaisen diagnoosin saamiseksi.

© 2018 Tekijä (t) Kustantaja: S. Karger AG, Basel

Tapausraportti

67-vuotias mies esitti avohoito-osastollemme valittamalla hengenahdistuksesta kävellessään yläkerrassa, mikä parani levon jälkeen. Hän oli huomannut tämän viimeiset 4 kuukautta. Hänellä oli todettu olevan verenpainetauti 4 vuoden ajan, ja eturauhasen resektio oli transuretraalinen eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun aiheuttamien alempien virtsateiden oireiden varalta. Häntä oli myös aiemmin operoitu vasemman ja oikean nivus tyrän leikkaukseen, ja hänelle oli tehty tonsillektomia 12-vuotiaana. Hän ei ole koskaan tupakoinut elämässään. Tutkimuksessa hänellä oli normaali ensimmäinen ja toinen sydämen ääni ja normaalit hengitysäänet. Hänen kaulalaskimon paine oli normaali. Hänellä oli truncal-liikalihavuus ja gynekomastia.

Tämä potilas esitti meille edellisen laitoksen joidenkin tutkimusten jälkeen, kuten virtsan rutiinimikroskooppisen tutkimuksen virtsatieinfektioiden seulomiseksi hyvänlaatuisen eturauhasen liikakasvun taustalla. Tulokset olivat normaalialueella, lukuun ottamatta lievää mikroalbuminuriaa, joka heijasteli varhaista munuaisvaurioita hänen hypertensiostaan. Elektrokardiogrammilla näytettiin sinusrytmi ja kaikukardiografialla normaalin vasemman kammion systolinen toiminta 62%: n ejektiofraktion kanssa.

Jatkuvalla juoksumatolla tehdyllä tutkimuksella havaittiin ST-segmentin muutoksia aVL-lyijyssä huippuharjoituksen aikana (kuva 1 ) ja talteenottovaihe (kuva 2). Rintakehän radiogrammissa (posteroanterior-näkymä) huomasimme merkittävän nousun hänen palleansa oikeassa kupolissa (kuva 3). Yksipuolinen palleahalvaus liittyy usein kohonneen hemidiafragman löytämiseen rintakehän radiografialla, joka määritellään kalvon oikeaksi kupoliksi, joka istuu > 2 cm korkeammalla kuin vasen vastine tai vasen hemidiaphragma istuu yhtä korkealla tai korkeammalla kuin sen oikea vastine. Rintakehän radiografialla on suuri herkkyys palleahalvaukselle, mutta sillä on pieni positiivinen ennustearvo. Kalvonkorkeudella on joitain yleisiä vaihtoehtoisia syitä, kuten Morgagnin tyrä, hiatal tyrä sekä keuhkojen tai välikarsinan massa ja subfreeninen paise.

Tässä vaiheessa halusimme sulkea pois nämä vaihtoehdot, myös nähdäksemme, onko hänen oireidensa ja mahdollisen palleahalvauksen välillä jonkin verran yhteyttä. Arvioimme potilaan ensin vatsan ultraäänitutkimuksella (USG), joka ei osoittanut paradoksaalista liikettä kalvossa, mutta ei pystynyt osoittamaan mitään selkeitä rakenteita kalvon oikean kupolin alla, koska se oli täynnä kaasua.

Tämä oli kohta, jossa tarvitsimme toisen kuvantamistavan diagnostiikkavarmuuden ratkaisemiseksi, ja tehtiin tietokonetomografia (CT). Vatsan CT-tutkimus paljasti kaasulla täytetyt paksusuolen silmukat oikean hemidiafragman ja maksan välillä (kuvat 4, 5).

Ensimmäinen ilmeinen diafragmaattinen halvaus ja hengenahdistus käänsi yllättävän käänteen täysin eri diagnoosiin. Paksusuolen silmukat maksan takana ja yläpuolella sekä pallean oikean kupolin alapuolella tulkittiin Chilaiditin merkiksi, mikä on sanomattakin selvää, mutta potilaan hengenahdistuksen todellinen syy tottumattomassa liikunnassa määritettiin juoksumaton testillä joka osoitti merkittäviä muutoksia huippuharjoituksissa ja toipumisessa.

Tällä potilaalla hänen oikean hemidiafragmansa kohoaminen olisi pysynyt huomaamatta, ellei hän olisi käynyt internistitiimissämme, joka oli alun perin epäillyt pallean halvausta rinnassa Röntgen. Potilas arvioitiin vatsan CT-tutkimuksella ilmaiseksi sen jälkeen, kun USG oli paljastanut kaasulla täytetyn vatsan. V.P., yhdellä tämän tapausraportin kirjoittajista, oli etuoikeus tehdä kotikäyntejä potilaan tuntemaan lisää hänen elämästään selvittääkseen mahdolliset syyt hänen nykyisiin ongelmiinsa. V.P. oppinut aikaisemmasta työstään kemianinsinöörinä, menneestä lääketieteellisestä ja kirurgisesta historiasta, elämäntarinasta, päivittäisestä toiminnasta, ruokavaliosta, perhesuhteista ja tulevaisuuden odotuksista. Vierailut tarjosivat myös mahdollisuuden vastata hänen nykyiseen diagnoosiin liittyviin huolenaiheisiin sekä selittää potilaan lääketieteellisten ongelmien ennusteita sekä säännöllisen lääkityksen ja liikunnan merkitystä. Vaikka tämä oli tutkimusten satunnainen havainto, se auttoi sulkemaan pois muita huolenaiheita ja rauhoittamaan potilasta ja hoitoryhmää. Potilas jakoi helpotuksensa, koska hän oli huolestunut siitä, että se voi olla nykyisen ongelman lähde.

Keskustelu

Chilaiditin merkki, harvinainen radiografinen löydös, esiintyy paksusuolen välitapahtuman vuoksi. kalvo ja maksa. Radiografisesti paksusuolen väliintulolle on tunnusomaista kaasu oikean hemidiafragman alla. Vuonna 1910 kreikkalainen radiologi Demetrius Chilaiditi raportoi ensin pienessä tapaussarjassa 3 potilaasta, joilla paksusuoli oli maksan ja oikean hemidiafragman välissä. Suurin osa potilaista, joilla on tämä tila, ovat oireettomia koko elämänsä ajan, ja tila havaitaan usein vahingossa rintakehän röntgenkuvassa tai vatsan CT-kuvissa. Tämä radiografinen havainto on erotettava Chilaiditin oireyhtymästä, joka määritetään paksusuolen hepatodiafragmaattiseen välikohtaukseen liittyvien kliinisten oireiden läsnäololla. Chilaiditin oireyhtymää sairastavilla potilailla yleisimmät oireet ovat maha-suolikanava (esim. Pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu, turvotus ja ummetus), hengityselimet (esim. Hengenahdistus ja ahdistuneisuus) ja joskus angina-tyyppinen rintakipu. Chilaiditin oireyhtymää havaitaan useammin iäkkäillä ihmisillä, ja miehillä on neljä kertaa useammin kuin naisilla. Oireet, jotka lisäävät oikeaa subdiafragmaattista tilaa ja suoliston hypermobiliteettia, altistavat potilaat kehittämään tämän paksusuolen välitilan. Chilaiditin merkin kehittymiseen on liittynyt useita altistavia tekijöitä, jotka on luokiteltu laajasti diafragmaattisiin, suoliston, maksan ja muihin syihin, mukaan lukien vatsan liikalihavuus. Potilailla, joilla on maksakirroosi, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus tai henkinen hidastuminen, tämä tila on lisääntynyt. Nykyisellä potilaalla keskimääräinen liikalihavuus on saattanut altistaa hänet kehittämään tätä väliintuloa.

Pneumoperitoneum ja subphrenic paise ovat kaksi tärkeää diagnoosia tälle röntgenkuvalle. Muita differentiaalidiagnooseja ovat suolen tukkeuma, volvulus ja pallean tyrä. Historiallisesti Chilaiditin merkki, joka tunnetaan myös nimellä pseudopneumoperitonium, oli tulkittu rintakuvassa väärin todellisena pneumoperitoneumina (vapaa ilma vatsakalvon ontelossa). Lääkäreiden tulisi tutkia huolellisesti tämän vakavan tilan sulkemiseksi pois, koska se voi johtaa tarpeettomiin leikkauksiin. Oikean pallean alla olevat kaasutäytteiset paksusuolihaavat tai normaalit plicae circulares voivat auttaa erottamaan Chilaiditin merkin todellisesta pneumoperitoneumista. Chilaiditin merkki diagnosoidaan pelkkien radiogrammien ja TT-kuvien havaintojen perusteella. Liittyviin röntgenkuvaustuloksiin on tunnusomaista kalvon oikean kupolin kohoaminen suolen kautta maksan yläpuolelle, suolen paisuminen ilmalla ja maksan yläreunan masennus kalvon vasemman kupolin tason alapuolelle. Maksakirroosia sairastaville potilaille tämän merkin tunnistaminen on pakollista ennen minkään perkutaanisen transhepaattisen toimenpiteen, kuten maksabiopsian, suorittamista suolistovaurioiden estämiseksi. TT-skannausta suositellaan tarkan diagnoosin muodostamiseksi, jos sitä ei voida saavuttaa radiografialla tai ultraäänellä. Tässä tapauksessa oikea diafragmaattinen kohouma havaittiin muuten rintakehän röntgensäteellä ilman mitään todisteita paksusuolen kaasuvarjoista sen alla.Alkuperäinen epäily diafragmaalisesta halvauksesta muuttui erilaiseksi diagnoosiksi vatsan CT: ssä. Tämä havainto on tärkeä asia, nimittäin se, että Chilaiditin merkillä ei aina tarvitse olla näkyvää paksusuolen kaasuvarjoa rintakehän röntgenkuvassa, koska se voidaan havaita vatsan CT: ssä.

Päätelmät

Diafragmaalinen halvaus voi olla differentiaalidiagnoosi kohonnut pallean oikean kupolin kohdalla, mutta Chilaiditin merkki tulisi myös harkita, jos USG ei osoita mitään positiivisia diafragmaalisen halvauksen havaintoja. Chilaiditin kyltin ei tarvitse aina olla näkyviä kaasuvarjoja rintakehän röntgenkuvassa, koska se voidaan havaita vatsan CT: stä. Hengenahdistus voi johtua vakaasta angina pectorissta, joka ei välttämättä johdu Chilaiditin merkin olemassaolosta.

Kiitokset

Tunnustamme tohtori Bhavik Shahin hänen ensimmäisestä katsauksestaan ja muokkauksestaan käsikirjoituksemme.

Eettinen lausuma

Tutkittava on antanut kirjallisen suostumuksen tapauksen yksityiskohtien ja valokuvien julkaisemiseen.

Ilmoituslauseke

Kirjoittajat ovat lukeneet ja ymmärtäneet kiinnostavan ilmoituksen kansainvälisen integraalilääketieteen kansainvälisen politiikan, ja kirjoittajat eivät ilmoita eturistiriitoja.

Tietojen saatavuus

Kaikki muut pyynnöt lisätietoja saa ottamalla yhteyttä vastaavaan kirjoittajaan RB.

Kirjoittajayhteystiedot

Artikkelin / julkaisun tiedot

Open Access License / Drug Dose / Disclaimer

Tämä artikkeli on lisensoitu Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDeratives 4.0 -lisenssillä (CC BY-NC-ND). Käyttö ja jakelu kaupallisiin tarkoituksiin sekä muokatun materiaalin jakelu vaatii kirjallisen luvan. Huumeiden annostelu: Kirjoittajat ja kustantaja ovat pyrkineet kaikin tavoin varmistamaan, että tässä tekstissä esitetty lääkevalinta ja annostus ovat julkaisuhetkellä voimassa olevien suositusten ja käytännön mukaisia. Ottaen huomioon meneillään oleva tutkimus, muutokset hallituksen asetuksissa ja lääkehoitoon ja lääkereaktioihin liittyvän jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan tarkistamaan jokaisen lääkkeen pakkausseloste mahdollisten käyttöaiheiden ja annosten muutosten sekä lisättyjen varoitusten suhteen. ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää, kun suositeltava aine on uusi ja / tai harvoin käytetty lääke. Vastuuvapauslauseke: Tämän julkaisun lausunnot, mielipiteet ja tiedot ovat vain yksittäisten kirjoittajien ja kirjoittajien eikä julkaisijoiden ja toimittajien lausuntoja. Mainosten tai / ja tuoteviitteiden esiintyminen julkaisussa ei ole takuu, hyväksyntä tai hyväksyntä mainostetuille tuotteille tai palveluille tai niiden tehokkuudelle, laadulle tai turvallisuudelle. Kustantaja ja toimittaja (t) luopuvat vastuusta ihmisille tai omaisuudelle aiheutuneista vahingoista, jotka johtuvat sisällössä tai mainonnassa tarkoitetuista ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista.