Kohdun ulkopuolinen vatsan raskaus, jota ei ole diagnosoitu

Johdanto

Vatsan raskaudessa on yleensä merkkejä ja oireita ennen raskauden saavuttamista pitkälle. Ne aiheuttavat suuren riskin äidille ja lapselle, pääasiassa verenvuodon ja huonon istukan implantoinnin vuoksi.

Tapauskatsaus

Esittelen tapauksen pitkälle edenneelle vatsan raskaudelle . Raskaus saavutti 40 + 5/40 ilman merkkejä tai oireita ja hyvin kasvavan vauvan kanssa.

Kohdunulkoista raskautta ja sen sijaintia ei diagnosoitu tai todettu vasta synnytyksen aikaan valinnaisella keisarilla. osio päivämäärän jälkeisestä ja epävakaasta valheesta. Synnytyksen seurauksena terve elävä vauva ja äiti olivat vakaassa tilassa Estcourtin piirin sairaalassa, Etelä-Afrikan KZN: ssä.

Tausta

Vatsan raskaus on harvinainen kohdunulkoinen raskaus, joka viittaa raskaus, joka on istutettu vatsaonteloon, kohdun ontelon, munanjohtimen tai munasarjojen ulkopuolelle.

Kohdunulkoisen raskauden arvioitu esiintyvyys on yleensä 1-2 / 100 raskautta, joista 14 / 1000 on vatsan raskaus. 1,2 Vatsan raskauden ilmaantuvuus vaihtelee useissa julkaisuissa, jotka esiintyvät 1/2200 – 1/10 200 raskaudessa ja 1/6000 – 1/9000 synnytyksissä3, ja siitä ilmoitettiin ensimmäisen kerran ruumiinavaustuloksena vuonna 1708.

Vatsan raskauden diagnosointi voi olla vaikeaa etenkin niillä alueilla, joilla on vähän resursseja ja joilla on paljon väestöä ja joilla on rajalliset palvelut. Vatsan raskaudelle on yleensä merkkejä ja oireita ennen raskauden edistyneitä vaiheita, ja se aiheuttaa suuren riskin äidille ja lapselle lähinnä verenvuotoriskin ja huonon istukan implantoinnin vuoksi, kun äidin kuolleisuus on 0,5-18% ja perinataalikuolleisuus 40-95%. 4-6 Vatsan raskaus, joka saavuttaa 40 viikkoa ilman merkkejä tai oireita ja johtaa terveeseen äitiin ja vauvaan, on harvinainen tila.

Tapausesitys

26-vuotias HIV-seronegatiivinen Prim gravida -nainen tuli maaseudulta KwaZulu-Natalin maakunnasta Etelä-Afrikasta. Hänet varattiin paikalliseen synnytyshoitoon myöhään 30 viikon raskauden aikana, laskettuna hänen viimeisen kuukautisjaksonsa jälkeen, sitten hänet ohjataan korkean riskin klinikalle Estcourtin piirikunnan sairaalassa 38 viikkoa korkean esiintyvyyden vuoksi. Klinikalla sikiön pää oli äänestettävissä lantion reunan yläpuolella. U / S tehtiin ja vahvistettiin normaali raskaus korkealla esillä olevalla osalla ja säären istukalla. Hänen seuraava tapaaminen oli 40 viikkoa, jolloin valinnainen keisarileikkaus kirjattiin 40 + 5/40: een päivämäärän jälkeen7 – kysely Kefalopelviksen epäsuhta ja epävakaa valhe.

Potilas oli päivittäisessä luettelossa aamurutiinipaikka alemmalle segmentille C / S ja luokan 2 lääkärille (5 vuoden kokemus julkisen palvelun jälkeen) osoitettiin tekemään luettelo nuoremman avustajan kanssa selkärangan anestesiassa.

Intraoperatiivisesti vatsan avaamisen jälkeen poikittaissuuntaisen (esim. Pfannenstiel) viillon avulla tunnistettiin valtava erittäin vaskulaarinen lantion massa, jonka koko oli noin 35 cm x 30 cm ja joka maksoi koskemattoman 8 viikon kokoisen kohdun edessä ilman vatsakalvonsisäistä verenvuotoa.

Massa oli kiinnittyneenä pääasiassa suuremman omentumin alaosaan yhteisen verisuonitaudin läsnä ollessa, myös muita kiinnityksiä havaittiin oikeassa munanjohtimessa. Se on jonkin verran kuituista, avaskulaarista, tarttumista paksusuoleen.

Massan käsittelyn jälkeen massan ja omentumin väliseltä alueelta havaittiin kohtalainen verenvuoto, joten kokeneille kollegoille on kohdistettu painetta ja kiireellistä kutsua. osallistumista pyydettiin.

Molemmat O & G: n kliiniset johtajat ja kirurgiset osastot ottivat operatiiviselta tiimiltä ja tapauksen nopean arvioinnin jälkeen havaittiin vatsan raskaus elinkelpoisella sikiöllä.

Kun otetaan huomioon kohtalainen verenvuoto ja etäisyys lähimpään alueelliseen sairaalaan (joka on noin 2 tuntia piirin sairaalastamme), päätettiin mennä eteenpäin ja toimittaa. vauva mahdollisimman pian kokeilla hemostaasin saavuttamiseksi sen jälkeen.

Toinen laskimonsisäinen pääsy lisättiin ja 4 yksikköä verta oli tai koska sairaalassamme ei ole veripankkia.

Ihon viillon pidentymisen ja lapsivesipussin digitaalisen repeämisen jälkeen elävä 2500 g: n urospuolinen vauva toimitettiin 9+ 1 ja 10 + 2 Apgar-pisteet. Lapsiryhmä tutki vauvan perusteellisesti ja totesi terveeksi ilman synnynnäisiä poikkeavuuksia (kuva 1).

Vauvan synnytyksen jälkeen alueelle tehtiin hyvä tutkimus.Tämä vahvistettiin istukan istutetun alueen ensisijaisella löydöksellä suuremman omentumin alaosaan, jossa oli yhteinen verisuonten tarjonta eikä verisuonten kiinnittymistä muihin vatsan tai lantion elimiin, mikä teki istukan ja sen istutetun alueen täydellisestä poistamisesta toteuttamiskelpoisen vaihtoehdon. tämän tarjonnan kirurginen ligaatio osittaisen omentektomian ja oikean salpingektomian yhteydessä.

Omentumiin kiinnitettiin useita kiinnittimiä noin 2 cm istukan sisäosan yläpuolelle verisuonikudoksen varmistamiseksi ja diatermialla mukana oleva massa istukka ja kalvot irrotettiin varovasti omentumista, sitten useita hemostaattisia ompeleita työnnettiin omentumin alareunaan ja hemostaasi saavutettiin (kuvio 2). Samaa tekniikkaa käyttäen tehtiin oikea salpingektomia ja massa poistettiin kokonaan vatsan ulkopuolelta. Pieniä verenvuotopaikkoja kontrolloitiin diatermian avulla, sitten levitettiin hapetettua (kirurgista) selluloosaa.

Tulos ja seuranta

Leikkaus kesti 2 tuntia, jonka aikana potilas stabiloitui 4 yksiköllä tuoretta kuivattua plasmaa, 1 hätäyksikkö pakattuja punasoluja (1 PBC) ja 1 g traneksaamihappoa, minkä jälkeen hänet siirrettiin alueelliseen sairaalaan tehohoitoon ja tarkkaan seurantaan.

Arvioitu verenhukka oli 3,5 L leikkauksen jälkeisellä osastolla Hemoglobiini 8,1 g / dl. Seuraavana päivänä hänen verituloksensa osoittivat hemoglobiinin olevan 4,3 g / dl, verihiutaleiden 177, valkosolujen 8,45 ja normaalit U & E, LFT ja hyytymistekijät.

Hän sai 4 yksikköä pakattuja punasoluja ja pääsi kotiin 5. päivänä vakaana. Sitten hänet seurattiin seerumin beeta-ihmisen koriongonadotropiinin (β-hCG) mittauksilla, jotka laskivat < 20 IU / l viikolla 3 leikkauksen jälkeen.

Histopatologinen tutkimus uutetusta massasta vahvisti omentum-kudoksen ja munanjohtimen läsnäolon ilman, että istukan vuodevaatteista löytyi munasarjakudosta, joka poisti munasarjojen raskauden mahdollisuuden.

Keskustelu

Vatsan raskaus on sellainen vatsaontelossa naispuolisten lisääntymiselinten ulkopuolella, joissa istukan sänky voi kiinnittyä yhteen tai useampaan vatsan rakenteet.8

Vatsan raskaudet voidaan luokitella varhaisiksi tai myöhäisiksi whi-ikäisen raskausajan perusteella ch ne ovat.

Varhainen vatsaraskaus (EAP) on raskaus, joka alkaa 20 viikkoa raskauden aikana tai ennen sitä, kun taas vatsan myöhäinen raskaus esiintyy 20 viikon raskauden jälkeen.

Vatsan raskaus voidaan myös luokitella primaariseksi tai toissijaiseksi riippuen sen istutuspaikasta. Jos se istutettiin suoraan vatsaonteloon ja sen elimiin (lukuun ottamatta putkia ja munasarjoja), sitä kutsutaan ensisijaiseksi vatsan raskaudeksi, mutta toissijaisia vatsan raskauksia esiintyy, kun käsitys puristetaan naisen lisääntymiselimestä ja istutetaan toissijaisesti vatsaontelo, joka esiintyy yhdellä 10000 elävänä syntyneestä. 1

Meidän tapauksessamme se on todennäköisesti toissijainen vatsan raskaus johtuen munanjohtokudoksesta, jolla on serosaalista kuitumaista tarttumista istukassa näyte.

Vatsan raskauden diagnoosi on edelleen haaste ja ultraäänitutkimus on edelleen diagnoosin valinnan työkalu.

Tämä tunnistaa tyhjän kohdun, jossa on raskauspussi tai massa erotettu kohdusta, adnexasta ja munasarjoista. Enimmäkseen tämä tapahtui 1. tai 2. raskauskolmanneksella, ja siihen liittyi oireita vatsakivuna, mikä lisää suspensiohakemusta diagnoosin saavuttamiseksi.
Tarkka diagnoosi on tärkeä, koska lopullinen hoito riippuu raskauden tarkasta sijainnista ja elimistä, joille se on kiinnitetty. Huolimatta siitä, että varhaisen vatsan raskauden diagnosoinnissa voidaan odottaa vain 50 prosentin tarkkuutta (erotettavissa muusta kohdunulkoisesta raskaudesta), kun käytetään ultraääntä yhdessä kliinisen arvioinnin10 kanssa, joka voi olla erittäin vaihteleva ja diagnoosi voi olla monimutkainen ja vaatii korkeaa epäilyindeksiä.

Ei ole harvinaista diagnosoida vatsan raskaus ensimmäistä kertaa laparotomian tai laparoskopian aikana munanjohtimen kohdunulkoiselle raskaudelle, mutta on erittäin harvinaista tehdä ensimmäinen vatsan diagnoosi raskaus samalla kun teet valinnaisen keisarileikkauksen toisen käyttöaiheen vuoksi.

Näin tapahtui tapauksessamme, jossa myöhäinen esitys ultraäänitutkimukselle 38 viikon kohdalla meni ilman kliinisiä oireita johti diagnoosin puuttumiseen sonografi.

Tärkein syy tälle raskaudelle edistyneeseen vaiheeseen ilman keskeytyksiä tai komplikaatioita oli se, että istukka istutettiin omentumiin, mikä saa sen verenkierron aortasta keliakian kautta, mikä antaa istukan rakentaa hyvä verenkierto vauvan selviytymiseksi jopa 40 viikkoon asti.

Yleisin vatsan raskauden komplikaatio kolmannella kolmanneksella on hengenvaarallinen verenvuoto istukan kohdalta, joka tapahtuu yleensä laparotomian aikana. vaatii paljon kirurgista asiantuntemusta ja useimmissa tapauksissa monialaista lähestymistapaa, kun sitä odotetaan. Yleinen suositus on jättää istukka paikalleen ja seurata potilaan ihmisen koriongonadotropiinin määrää. 3, 11

Tapaussarjat viittaavat kuitenkin siihen, että istukan verenkierron turvallinen kirurginen ligaatio ja täydellinen istukan poisto toteutettavissa noin 60%: lla vatsan raskauden tapauksista, ja sen tulisi olla ensisijainen valinta äidin sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseksi1,10, joka on läheisessä yhteydessä istukan hoitoon synnytyksen jälkeen ja implantointikohdan ja synnytyksen toteutettavuuden välillä on korrelaatio istukan poisto; tämä riippuu hyökkäyksen asteesta, istukan ja muiden mukana olevien elinten sijainnista sekä istukan verenkierron kirurgisesta saatavuudesta.

Tässä tapauksessa diagnoosi tehtiin intraoperatiivisesti ja ottaen huomioon vanhemman henkilöstön läsnäolo ja verenvuotoriski, päätettiin mennä eteenpäin ja toimittaa vauva mahdollisimman pian ja saavuttaa hemostaasi.

Onneksi istukka tarttui leikkauksen kautta omentumin alaosaan, yhteinen verisuoni tarjonta, joka oli helposti saatavilla ja joka oli ligoitavissa vaarantamatta vierekkäisiä äidin sisäelimiä, jotka tekivät istukan ja sen istutetun alueen täydellisen kirurgisen poistamisen, joka suoritettiin osittaisen omentektomian ja vasemman salpingektomian yhteydessä, joten istukan kudosta ei jäänyt jäljelle. p>

Vastasyntyneelle on erittäin tärkeää sulkea pois synnynnäinen epämuodostuma ja IUGR, koska sikiön poikkeavuuksien on arvioitu olevan jopa 40% .3

Päätelmä

Diagnoositon Vatsan raskaus elävän sikiön kanssa on erittäin harvinainen tila. Ultraääni ja magneettikuvaus voivat olla hyödyllisiä välineitä diagnoosin tekemiseksi varhaisessa vaiheessa, mikä on sellaisten merkkien ja oireiden lisäksi, jotka lisäävät epäilyindeksin, koska tätä rajoitetaan vakavien komplikaatioiden välttämiseksi, istukka voidaan jättää paikalleen ja seurata potilaan ihmiskoriongonadotropiinitaso säännöllisesti, mutta istukan täydellinen poistaminen, jos se on mahdollista ja turvallista, vähentää äidin sairastuvuutta ja kuolleisuutta. elävä sikiö on erittäin harvinainen sairaus.

• Varhaisen raskauden ultraääni ja magneettikuvaus voivat olla hyödyllisiä välineitä diagnoosin tekemiseksi varhaisessa vaiheessa, joka on merkkien ja oireiden lisäksi, mikä nostaa epäilyindeksiä.

• Hengenvaarallinen verenvuoto irrotetusta istukan kohdasta on vakavin komplikaatio pitkälle edenneelle vatsan raskaudelle.

• Nämä komplikaatiot voidaan välttää jättämällä istukka paikalleen ja seuraamalla potilaan tasoa. Ihmisen koriongonadotropiinia säännöllisesti, mutta istukan täydellinen poistaminen, jos se on mahdollista ja turvallista, vähentää äidin sairastuvuutta ja kuolleisuutta.

• Istukan istutuspaikka Omentumin yli antoi raskauden saada riittävästi verta tarjonta ja 40 viikkoa hyvin kasvavan vauvan kanssa.

Immateriaalioikeuksien luovutus / lisenssilauseke

Kirjoittaja Mokhamed Orabi myönsi MEMP: lle oikeuden julkaista tapaustutkimuksensa. Mokhamed Orabi on sisällön omistaja.