Karsinooma tilanteessa

Karsinooma tilanteessa

CIS on korkealaatuinen vaurio, jolla on vakavia sytologisia poikkeavuuksia, samanlaisia kuin korkean asteen papillaarisyövässä. CIS viittaa yleensä tasaiseen (ei-kapillaariseen) vaurioon, vaikka sitä voidaan kuvata sisällä ja liittyy usein papillaarikasvaimiin. Kuten nimestään käy ilmi, CIS on ei-invasiivinen vaurio, ja kuten papillaarisissa kasvaimissa, varhaisen hyökkäyksen tunnistus on tärkeää (kuvataan myöhemmin myöhemmin). , IVY on jo pitkään tunnustettu vaaralliseksi ja aggressiiviseksi ei-invasiivisen uroteelisyövän muodoksi. Melamed ja hänen kollegansa76 tunnistivat ensin, että IVY: llä on suuri taipumus etenemään invasiiviseen syöpään, ja tämä ominaisuus vahvistettiin monissa myöhemmissä tutkimuksissa. yleisesti yhdessä korkealaatuisten papillaarikasvainten tai invasiivisten uroteliaalisten karsinoomien kanssa. 77-79

Kliinisesti puhtaalla IVY-potilaalla ei ole oireita tai heillä on kystiittiä muistuttavia oireita. voi olla hienovarainen, mutta urologit ja patologit tunnistavat sen useimmissa tilanteissa. Virtsarakon limakalvo, johon liittyy IVY-infektio, näyttää hyperemiseltä, samettiselta. Tämä ominaisuus heijastaa suurta angiogeneesin tasoa, joka on havaittu vastauksena näihin kasvaimiin, ja niiden limakalvon murtumista (kuvat 31-9).

Tärkeä CIS-piirre on sen monitasoisuus; virtsarakon osallistuminen voi olla laajaa, 76,81 ja IVY-alueet voivat usein liittyä virtsaputkeen, eturauhasikanaviin ja virtsaputkiin. merkittävä osa tapauksista. Virtsaputken multifokaalisuus, osallistuminen virtsaputkeen (mukaan lukien eturauhasen virtsaputki ja kanavat) sekä virtsaputken ja virtsaputken marginaalit saivat jotkut tutkijat ehdottamaan aggressiivista hoitoa IV-potilailla (katso myöhemmin). CIS on uroteelin korvaaminen täyspaksuudella sytologisesti epätyypillisillä soluilla (katso kuvat 31-9). Soluilla on korkea ydin-sytoplasminen suhde, kohtalainen tai vaikea ydin pleomorfismi ja epäsäännöllinen tai pistelty kromatiinikuvio. Mitoosit uroteelin keskiosasta ylempään ovat tärkeitä ominaisuuksia. Arkkitehtonisesti havaitaan normaalin uroteelin suuntautumisen menetys, samanlainen kuin korkean asteen papillaarikarsinoomassa havaittu. Solukerrosten lukumäärä tai limakalvon paksuus voi vaihdella, vaihdellen hyperplastisista heikennettyihin ja täysin tyhjentyneisiin. Tämä viimeinen tilanne heijastaa limakalvon sisältävän IVY: n murenevuutta ja se on tunnistettava potentiaaliseksi diagnostiseksi kuopaksi esityksessään.88 Tämä murenevuus johtaa myös runsaaseen materiaaliin virtsassa sytologisesti tutkittavaksi. McKenney ja hänen kollegansa ovat tunnistaneet useita CIS-malleja, ja ne on tiivistetty hyvin 89, mukaan lukien suurisoluinen CIS, pienisoluinen CIS ja Pagetoid-leviämisen omaava CIS (taulukko 31-4 ja kuva 31-10).

Vaikka CIS: lle on yleensä ominaista limakalvon täysi paksuus, nyt tiedetään, että sytologisia poikkeavuuksia voi esiintyä ilman tällaista täyden paksuuden korvaamista ja että CIS: n diagnoosin tulisi perustua sytologisen atypian esiintymiseen.57 Uroteeli joilla on vähemmän kuin korkealaatuinen sytologinen atypia, voidaan havaita, ja termejä, kuten dysplasia ja atypia, on käytetty kuvaamaan tämän tyyppisiä muutoksia. , 95,96, mutta nämä järjestelmät ovat kärsineet uusittavuuden puutteesta.97,98 Käytännössämme ilmoitamme vain korkealaatuisista vaurioista. Tavallinen tilanne on korkealaatuinen vaurio, johon ei liity limakalvon koko paksuutta (korkealaatuinen dysplasia). Hallitsemme näitä tapauksia ikään kuin ne edustaisivat täysimittaista IVY: tä.

Tärkeä ja hyvin tunnustettu diagnostinen ongelma, erityisesti leikkauksen aikana tapahtuvan jäädytetyn jakson aikana, on erottelu CIS: n ja reaktiivisen uroteeliatypian välillä. Reaktiivista atypiaa voi esiintyä monista syistä, ja se nähdään yleisesti vasteena kirurgisen manipulaation, sisällä olevien virtsajohdinstenttien tai intravesikulaarisen hoidon seurauksena syntyneeseen tulehdukseen. Reaktiivisessa atypiassa ydinlaajeneminen voi olla merkittävää ja mitoosit voidaan tunnistaa. Ydinlaajenemiseen ei kuitenkaan yleensä liity pleomorfismia, ja kromatiinimalli on avoimempi kuin IVY-maissa. Atypian ydinlaajenemiseen liittyy usein solukoon kasvu, joten ydin / sytoplasman suhde ei ole yhtä korkea kuin IVY-maissa. Vaikka mitoosit ovat yleisiä atypiassa, ne sijaitsevat yleensä kohti limakalvon pohjaa eivätkä ylemmillä tasoilla, kuten IVY-maissa.Nukleolit voivat olla merkittäviä reaktiivisessa atypiassa. Lopuksi reaktiiviseen atypiaan liittyy usein näkyvä ja voimakas tulehdus. Kun arvioidaan uroteelia, erityisesti jäädytetyssä leikkauksessa kirurgisten marginaalien suhteen, on huomattava tulehduksen esiintyminen. CIS-diagnoosi merkittävän tulehduksen läsnä ollessa tulisi tehdä erittäin huolellisesti. Molekyyli- ja solumarkkereita on kannustettu auttamaan erottamaan atypia dysplasiasta. 99 ja sytokeratiini 20 on ehdotettu mahdolliseksi determinantiksi tässä suhteessa, 100 vaikka tätä menetelmää ei ole vielä hyväksytty laajalti.

CIS on kliinisesti ja morfologisesti erillinen papillaarisista karsinoomista, ja sen tiedetään nyt olevan erillinen molekyylitasolla. Suurimmalla osalla CIS-vaurioista on p53-poikkeavuuksia, kun taas harvoissa papillaarisissa karsinoomissa on p53-muutoksia.43 Kromosomin 9 heterotsygoottisuuden menetys ja aktivoivat mutaatiot HRAS- ja FGFR3-geeneissä havaitaan yleisesti papillaarisissa kasvaimissa ja ne esiintyvät harvoin CIS: ssä. papillaarikarsinooma ja CIS, joiden on pitkään tunnustettu olevan patologisesti ja kliinisesti erillisiä, kehittyvät kahden erillisen geneettisen reitin kautta (katso kuva 31-3), 30,31,40,44-49, jotka heijastavat niiden morfologisia ja biologisia eroja.

Potilailla, joilla on IVY ja joilla ei ole todisteita hyökkäyksestä, intravesikaalinen hoito bacille Calmette-Guérinilla (BCG) tai muilla aineilla on yleensä ensimmäinen hoitojakso. 01-10-104 Kuitenkin merkittävä osa IVY-potilaista etenee tauti. Lisäksi suurella osalla potilaita, joilla on diagnosoitu CIS ja joilla ei ole biopsianäytteessä havaittua hyökkäystä, voi olla mikroinvinaatio kystektomiassa ja jopa lihasinvasiivisessa sairaudessa. 80,105 Kuten aiemmin mainittiin, CIS tunnustetaan multifokaaliseksi, johon yleensä liittyy virtsaputki ja virtsajohdot.87 Tästä syystä useat tutkijat ovat kannattaneet varhaista kystektomiaa CIS: n hoidossa. 87105-107 Kun radikaali kystektomia suoritetaan CIS: n läsnä ollessa (invasion kanssa tai ilman), usein vaaditaan intraoperatiivisia jäädytettyjä osia virtsaputken ja virtsaputken marginaalien arvioimiseksi. Koska IVY liittyy usein invasiiviseen karsinoomaan, suoritamme rutiininomaisesti virtsaputken ja virtsaputken marginaalien jäädytetyn leikkauksen arvioinnin virtsarakon syövän kystektomian aikana, vaikka CIS: ää ei arvostettu diagnostisessa biopsiassa. , aikaisemmin uskottiin, että ortotooppista rekonstruktiota ja maanosan virtsansiirtoa virtsaputkeen ei voitu suorittaa, koska naisten virtsaputki oli lyhyt ja koska se oli mahdollisesti osallisena IVY: ssä. Olemme nyt osoittaneet, että mantereen ortotooppiset virtsansiirrot voidaan suorittaa luotettavasti naisilla, näissä tapauksissa marginaalien arvioimiseksi on tapana arvioida 108 109 ja intraoperatiiviset jäädytetyt osat. Olemme myös havainneet, että kun IVY sisältää naisen virtsaputken, se näkyy melkein aina virtsarakon kaulassa.108 Virtsarakon kaulan biopsia tulisi suorittaa rutiininomaisesti transuretraalisella resektiolla virtsarakon syöpää sairastavilla naisilla, joilla on kystektomia.