Kaksikymmentä vuotta selviytyminen sepelvaltimo-leikkauksen jälkeen

Sepelvaltimoiden ateroskleroottinen sydänsairaus on edelleen teollisuusmaiden suurin kuolinsyy, vammaisuus ja taloudellinen menetys. Vaikka ateroskleroosia sairastavien potilaiden hoidon ensisijainen painopiste on taudin etenemisen estäminen riskitekijöiden muokkauksella, oireenmukaisten potilaiden hoitostrategioihin sisältyy sekä farmakologinen hoito että revaskularisaatio joko perkutaanisella sepelvaltimoiden toimenpiteellä tai sepelvaltimoiden ohitusleikkauksella (CABG). CABG-leikkaus otettiin käyttöön melkein 35 vuotta sitten, 1 ja on käynyt selväksi, että tämä leikkaus lievittää angina pectorista ja todennäköisesti parantaa elämänlaatua. 2–4 Pitkäaikainen selviytyminen CABG-leikkauksen jälkeen prospektiivisesti arvioiduissa potilasryhmissä on ollut ~ 33% 15 5 ja 20% 22 vuotena, 6 vaikka raportoitujen potilaiden määrä on rajallinen. Koska CABG on yksi yleisimmin suoritetuista ja kalliimmista kirurgisista toimenpiteistä, on tärkeää ymmärtää iän ja siihen liittyvien potilaskohtaisten sairausominaisuuksien vaikutus eloonjäämiseen.

Tässä tutkimuksessa kuvataan eloonjäämistä ja luonnollista kulkua. taudista potilailla, joille tehdään sepelvaltimo-leikkaus tavanomaisilla käyttöaiheilla vuosina 1973–1979, sekä lyhyen että pitkän aikavälin seurannalla. Tämä on suurin tällainen raportoitu potilasryhmä yhdestä laitoksesta, joka arvioi iän ja siihen liittyvien sairauksien korrelaattien (hypertensio, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, diabetes mellitus, aikaisempi sydäninfarkti ja angina pectoris) vaikutus eloonjäämiseen niin pitkällä aikavälillä . Huomasimme, että ikä oli merkittävin tekijä kuolleisuudessa ajan myötä. Kun siihen liittyvän kuolleisuuden määrä korreloi, pitkäaikainen eloonjääminen laski dramaattisesti.

Menetelmät

Määritelmät

Yhden suonen sairaus määriteltiin ≥ 50% halkaisijaltaan luminaaliksi, joka kaventui joko vasemmalla etupuolella laskevalla, vasemmalla ympärysmuutoksella tai oikealla sepelvaltimolla tai päähaaralla tai oksilla. Kaksoisverisuonisairaus oli läpimitan ≥ 50% halkaisijan kaventuminen kahdessa kolmesta suurimmasta epikardiaalisesta verisuonijärjestelmästä. Kolmen suonen tauti oli läpimitan läpimitan ≥ 50% läsnäolo kapenemassa kaikissa kolmessa suuressa epikardiaalisessa verisuonijärjestelmässä tai vasemmalla etupuolella laskevissa ja proksimaalisissa ympärysmitta-valtimoissa vasemmalla dominoivilla potilailla. Vasemman päätauti oli läpimitaltaan ≥ 50% läpimitan kaventuminen vasemmassa pää sepelvaltimossa. Esiintyvä toimenpide oli toimenpide, joka suoritettiin akuutin iskemian tai infarktin yhteydessä. Sydäninfarkti komplikaationa toimenpiteen jälkeen määritettiin uusien Q-aaltojen kehityksellä. Potilaan historian määrittelemät muuttujat olivat kohonnut verenpaine, diabetes, angina pectoris, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, aikaisempi sydäninfarkti ja sydäninfarkti seurannan aikana. Angina luokiteltiin Kanadan kardiovaskulaarisen yhteiskunnan luokituksen mukaan.7 Kongestiivinen vajaatoiminta luokiteltiin New York Heart Association -kriteerien mukaan.8

Potilasjoukot ja kirurgiset menetelmät

Demografiset tiedot , kliiniset ominaisuudet ja sepelvaltimon angiografiatiedot sydänleikkauksessa olevista potilaista Emory-yliopistollisessa sairaalajärjestelmässä on kerätty ja sisällytetty tietokoneistettuun tietokantaan vuodesta 1972 lähtien. Tämän tutkimuksen populaatio koostui 3939 peräkkäisestä potilaasta, joilla oli Emory-sydänkirurgian tietokanta vuosien 1973 ja 1979 välillä. Kaikki kentät määriteltiin datasanakirjasta.

Käytettiin CABG-standardin mukaisia kirurgisia tekniikoita, kehonulkoista verenkiertoa ja sydänlihaksen suojausmenetelmiä, jotka olivat tuolloin käytännön mukaisia. 9

Potilaan seuranta

Seurantatiedot saatiin potilailta tai lähettäviltä lääkäreiltä. Kunkin loppupisteen seurantatila arvioitiin myös jokaisessa seuraavassa sairaalahoitoon. Potilaille, joita ei otettu takaisin, otettiin yhteyttä puhelimitse tai kirjeellä noin 5 vuoden välein. Seuranta oli käytettävissä 3905 potilaalla 3939: stä (99%). Seurannan mediaanipituus oli 14,2 vuotta ja eloonjääneillä 20 vuotta. Saadut tiedot sisälsivät sydäninfarktin esiintymisen alkuperäisen CABG: n jälkeen, sen jälkeen tarpeen uudelleensirkularisaatiomenettelyyn (perkutaaninen sepelvaltimointerventio tai CABG), kuolemaan (sydän ja muu sydän) ja toistuvaan angina pectorisiin. Kaikki seurantatiedot kirjattiin vakiolomakkeille ja syötettiin tietokoneistettuun tietokantaan. Kaikki Emory-yliopiston sairaaloissa suoritetut toistotoimenpiteet vahvistettiin tietokannasta. Sydäninfarkit seurannan aikana todettiin suurelta osin potilailta, ja niihin voi liittyä aliraportointia ja yliraportointia.

Tilastolliset analyysit

ilmaistaan suhteina tai keskiarvona ± SD.Ero kategorisissa muuttujissa analysoitiin χ2: lla tai Fisherin tarkoilla testeillä, ja jatkuvien muuttujien erot analysoitiin ANOVA: lla. Pitkän aikavälin eloonjäämisen monivaihtelevat korrelaatit määritettiin Cox-mallianalyysillä. Puuttuvat tiedot täytettiin Harrel-menetelmällä. 10 Monimuuttujaanalyysin syrjintää sairaalassa ja pitkällä aikavälillä kuolleisuusmalleissa tutkittiin C-indeksillä. Mallien validointi ja kalibrointi testattiin Harrelin menetelmillä. 10 Jatkuvien ennustimuuttujien mahdolliset epälineaariset vaikutukset tarkistettiin käyttämällä rajoitettuja kuutiometriä. Yhteisvaikutusehtoja tutkittiin. Tilastollinen mallinnus ja testaus tehtiin S-Plus-järjestelmässä.

Tulokset

Kliiniset ominaisuudet ja tulokset sukupuolen mukaan

Taulukossa 1 on esitetty 3939 tutkitun potilaan lähtötilanteen kliiniset ja angiografiset ominaisuudet. Naiset, jotka edustivat 16% tutkimuspopulaatiosta, olivat iäkkäitä (57 ± 9 vs. 54 ± 9 vuotta) ja heillä oli korkeampi verenpaineen ja diabetes ja vakavampi angina pectoris. Naisilla oli kuitenkin vähemmän aikaisempia sydäninfarkteja, parempia ejektiofraktioita ja enemmän yhden suonen ja vähemmän kolminkertaisen suonen sepelvaltimotautia. Kliinisen kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan, kaksois-sepelvaltimotaudin ja vasemman pääsairauden esiintyminen oli olennaisesti sama sekä miehillä että naisilla. Menettelyn terävyydessä ei havaittu eroa. Sairaalan lopputuloksessa ei ollut juurikaan eroa: Q-aalto-sydäninfarkti ja kuolema (1,12% naisilla, 0,98% miehillä) olivat lähes yhtä suuria kahdessa ryhmässä; naisten oleskelun pituus oli pidempi (10,1 ± 9,7 vs. 8,9 ± 6,6 päivää; P = 0,0002).

Kliiniset ominaisuudet ikäryhmittäin

Iän mukaan kerrostetut potilaat esitetään taulukossa 2. Potilaat, joiden ikä on 50-59 vuotta eniten potilaita (1692 potilasta; 43%) ja vähiten 70 vuoden ikäisiä > potilaita (143 potilasta; 3,6%) alkuvaiheen aikana. Jokaisessa nousevassa 10 vuoden ikäryhmässä (< 50, 50-60, 60-70 ja ≥70 vuotta) miesten määrä ylitti naisten, vaikka naisten osuus kussakin ikäryhmässä lisääntyi jokaisen vuosikymmenen aikana, samoin kuin verenpainetaudin, diabeteksen, sydämen vajaatoiminnan, luokan III / IV angina pectoris ja vasemman sepelvaltimotaudin esiintyvyys.

Sairaalan tulos ikäryhmittäin

Taulukossa 3 esitetään kirurginen tila ja varhaiset kliiniset tulokset ryhmiteltyinä iän mukaan. Valittavan, uuden ja kiireellisen CABG: n sekä kirurgisen Q-aallon sydäninfarktin esiintyvyys säilyi karkeasti ikäryhmissä. Ainoastaan kuolema sairaalassa ja oleskelun pituus kasvoivat merkittävästi iän myötä. Kuolleisuusaste nousi dramaattisimmin ikäryhmissä (0,09% < 50-vuotiailla 2,11%: iin > 70-vuotiailla). Vanhemmilla potilailla oli myös pidempiä sairaalahoitoja. Merkittäviä ikään mukautettuja vaikutuksia ei havaittu valinnaisissa, hätätilanteissa tai kiireellisissä CABG-toimenpiteissä.

Pitkäaikaisen kuolleisuuden korrelaatit

Yhdenmukainen aiempien tutkimusten kanssa, joissa arvioitiin myöhästyneiden kliinisten korrelaatioiden leikkauksen kohteena olevien potilaiden määrä sitten 11,12 löysimme iän (taulukko 4) oli tehokkain tekijä pienentyneessä eloonjäämismahdollisuudessa mallissamme (riskisuhde, 1,46 elämän vuosikymmenen aikana); Mitä nuorempi potilas on leikkauksen aikana, sitä suurempi on todennäköisyys pitkäaikaiselle selviytymiselle. Hypertensio, naispuolinen sukupuoli ja aikaisemmat sepelvaltimoleikkaukset vaikuttivat myös voimakkaasti pienentyneeseen eloonjäämisen todennäköisyyteen. Muita riskitekijöitä olivat korkeampi angina pectorisluokka, pienentynyt ejektiofraktio, sairaiden alusten lukumäärä ja lisääntynyt paino. Vaikka diabeteksen tai sydämen vajaatoiminnan läsnäolo vaikutti kuolleisuusriskiin yksiselitteisesti, kumpikaan ei osoittanut itsenäistä tilastollista merkitsevyyttä. Mallin kyky erottaa oli parhaimmillaan kohtuullinen, c-indeksi oli 0,631 (validoitu arvolla 0,630). Mallin kalibrointi oli erinomaista (tietoja ei esitetty). Lisäksi kehitettiin erillinen malli, jossa kaikki potilaat, jotka elivät yli 5 vuotta, sensuroitiin viiden vuoden kuluttua. Tässä mallissa sukupuoli ja paino eivät enää olleet itsenäisiä riskitekijöitä. Muussa tapauksessa malli oli samanlainen, samoilla korrelaateilla ja samanlaisilla riskisuhteilla, 95%: n luottamusväleillä ja todennäköisyysarvoilla.

Korrelaattien selviytyminen

Vapaus tapahtumista

Keskustelu

Tässä tutkimuksessa osoitimme suuressa 3939 potilaan otoksessa, että sepelvaltimoleikkauksen jälkeen on jatkuvia tapahtumia 20 vuoden aikana. Kuolleisuus 20-vuotiaana on korkea. Kyky määrittää, kenelle on erityisen suuri riski, oli parhaimmillaan kohtalainen, C-indeksi oli 0,63. Muuttujat, joiden on usein osoitettu ennustavan kuolleisuutta, kuten ikä ja ejektiofraktio, olivat ennustavia tässä populaatiossa.Toiset, etenkin diabetes, eivät olleet itsenäisesti ennakoivia. Tämä saattaa heijastaa sitä, että tämä tutkimus tehtiin > väestöstä 20 vuotta sitten ja sepelvaltimoleikkauksen kohteena olevien potilaiden kirjo voi olla jonkin verran erilainen.

Useat tutkimuksissa on pidetty pitkäaikaista eloonjäämistä 20 vuoteen sepelvaltimon leikkauksen jälkeen. Laurie ym. 11 tutkivat 1698 potilaan tulehdusta CABG: ssä vuosina 1968–1975. Eloonjääminen 20 vuotena oli 40% 1 aluksella, 26% 2 aluksella, 20% 3 aluksella ja 25% vasemman päätaudin kohdalla. Itsenäiset korrelaatit eloonjäämisestä olivat leikkauksen ikä, sepelvaltimotaudin laajuus, vasemman kammion toiminta, aivohalvauksen historia ja leikkausta edeltävä sydämen vajaatoiminta. Paljon pienemmässä tutkimuksessa Ulicny ym .12 tutkivat 100 potilaan 20 vuoden lopputulosta vuosina 1970–1972. 5, 10, 15 ja 20 vuoden eloonjäämisaste oli 89,8%, 68,4%, 53,1% ja vastaavasti 40,8%. Myers et at5 arvioi 15 vuoden seurannan CABG: n jälkeen 8221 potilaalla sepelvaltimoiden kirurgian tutkimuksen (CASS) rekisteristä, keskimääräinen seuranta 15 vuotta. Eloonjääminen oli 90% viiden vuoden kuluttua, 74% 10 vuoden kuluttua ja 56% 15 vuoden kuluttua. Naispuolinen sukupuoli, pieni kehon pinta, iskeemiset oireet ja hätätilanne ennustivat varhaisen kuolleisuuden. Painavampi paino, aikaisempi sydäninfarkti, diabetes, tupakointi, vasemman pää- ja vasemman etuosan laskevan valtimon ahtauma ja laskimoiden siirteiden käyttö lisäsivät vain myöhäistä kuolleisuutta. tietoa potilaan jatkuvasta hyödystä tästä interventiosta asianmukaisesti valituilla potilailla. 13–17 Vasemman pääsairauden ja 3-suonisairauden potilailla on parantunut eloonjääminen lääketieteellisesti hoidettuihin potilaisiin verrattuna. 2–4 Tekniset parannukset ovat johtaneet pienentyneeseen perioperatiiviseen kuolleisuuteen, sydäninfarktiin ja aivohalvaus sekä parempi pitkäaikainen eloonjääminen ja parannettu siirteen läpäisevyys sisäisen rintalastan varttamisen kanssa ja parantunut sydänlihaksensuojaus.18,19 Viime aikoina pumpun ulkopuolinen leikkaus on johtanut lyhyempään oleskeluun ja mahdollisesti parantuneeseen lopputulokseen.20 Näiden parannusten vuoksi tauti on edelleen krooninen ja pysyvä. Riskitekijöiden hallinnan on selvästi oltava pitkäaikaisen hoidon kulmakivi.

Iän dramaattinen vaikutus eloonjäämiseen kirurgisissa ja perkutaanisissa revaskularisaatioissa olevien potilaiden kohortissa on ollut erittäin johdonmukainen. kuolleisuus korreloi eloonjäämisen kanssa, vaihtelee huomattavasti. Voidaan odottaa, että iän vaikutus kuolleisuuteen saattaa osittain johtua muista ikääntymisprosessiin liittyvistä riskitekijöistä, kuten diabeteksen, 3-suonisen sepelvaltimotaudin, systeemisen verenpainetaudin ja kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan yleisemmästä esiintyvyydestä. Diabeetikoilla on suurempi sydäninfarktinopeus ja tarve uusille verisuonitusmenetelmille ja pienempi (vaikkakin hyväksyttävä) eloonjääminen onnistuneen CABG: n jälkeen.22 Vakavasti kaventuneiden sepelvaltimoiden määrän on osoitettu lisäävän sairaalassa tapahtuvaa ja pitkäaikaista kuolleisuutta. Verenpainetaudin ja sydämen vajaatoiminnan historiaan on liittynyt myös CABG: n jälkeisiä haittavaikutuksia varhaisessa ja pitkällä aikavälillä.22

Tutkimuksen rajoitukset

Tässä tutkimuksessa on joitain rajoituksia. Käytimme monimuuttujaanalyysiä sekaannuksen vähentämiseksi määrittämällä useisiin muuttujiin liittyvä lisääntynyt riski. Tulokseen voi kuitenkin olla muita riskitekijöitä, joita emme ole hallinneet, jotka voisivat vaikuttaa tuloksiin. Yksi näistä on havainnointiajan vaikutus, koska tähän tutkimukseen osallistuneita potilaita operoitiin > 20 vuotta sitten, ja tulokset kuvastavat tuolloin vallinneita kirurgisia ja lääketieteellisiä lähestymistapoja. Leikkaustekniikoissa sekä leikkausta edeltävässä ja postoperatiivisessa hoidossa on tapahtunut huomattavia parannuksia, jotka ovat vähentäneet leikkauksen aikana syntynyttä kuolleisuutta ja sairastuvuutta.23 Sisäisten rintarauhasiirteiden rutiinikäyttö ei ollut tuolloin yleistä, ja niiden käyttö on todennäköisesti lisännyt siirteen johtojen läpäisevyyttä ja myöhempää eloonjäämistä, sekä lyhyitä ja pitkällä aikavälillä.18 Lisäksi rutiininomaisen verihiutaleiden ja lipidejä alentavan hoidon additiivinen hyöty tälle potilasryhmälle olisi todennäköisesti parantanut myös CABG-leikkauksen etuja. Näistä varoituksista huolimatta sairaalan komplikaatioiden määrä oli erinomainen tuona ajanjaksona, samoin kuin pitkän aikavälin tulokset verrattuna muihin raportteihin. 5,11,12

Johtopäätökset

Lopuksi nämä tiedot muistuttavat lääkäreitä siitä, että revaskularisaatiota vaativa oireenmukainen sepelvaltimoiden ateroskleroottinen sydänsairaus on progressiivinen, jatkuvasti tapahtumien ja kuolleisuuden kanssa. Ikä ja siihen liittyvät kliiniset sairausominaisuudet (selviytymisen riskitekijät) vaikuttavat voimakkaasti eloonjäämiseen CABG: n jälkeen. Hypertensiota, hyperlipidemiaa ja muita muunneltavia sairauksia tulisi hoitaa aggressiivisesti, koska niihin liittyy vähentynyt eloonjääminen ajan myötä.Lisäksi kirurgisen sepelvaltimoiden revaskularisaation pitkäaikaiset edut olivat lyhyitä niiden potilaiden keskuudessa, joilla on useita kliinisiä korrelaatioita eloonjäämisen vähenemiseen, mukaan lukien vanhempi ikä, jopa kirurgisessa populaatiossa, joka oli merkittävästi terveempi kuin nykyinen sepelvaltimoiden populaatio. div>

Esitetty osittain American Heart Associationin 72. tieteellisessä istunnossa, Atlanta, Ga, 7. – 10. marraskuuta 1999 ja julkaistu abstraktissa muodossa (Circulation. 1999; 100 (suppl I): I-93. )

Alaviitteet