Kahdenlaisia Lacunar-infarkteja

Lacunar-infarktit johtuvat pääasiassa pienten verisuonitauteista, jotka sulkevat pienen reiittävän valtimon. Ruumiinavauksessa Fisher1 erotti 2 tyyppistä verisuonipatologiaa: lipohyalinoosi ja mikroateromatoosi. Lipohyalinoosia esiintyi pääasiassa potilailla, joilla oli verenpaine elämän aikana, kun taas Fisherin löytämät lakonit olivat pieniä, moninkertaisia ja oireettomia. Mikroateromatoosia todettiin pääasiassa potilailla, joilla oli yksittäisiä, suurempia, oireenmukaisia lakunoita. Periventrikulaariset valkean aineen hypodensiteetit CT: ssä tai niin sanottu leukoaraioosi (LA) johtuu myös pienten valtimoiden perforoivan valkoisen aineen lipohyalinoosista. 2 LA: han on liittynyt myös verenpainetauti. oireettomilla lacunar-infarkteilla CT: llä oli LA ja hypertensio merkittävästi useammin kuin potilailla, joilla ei ollut oireettomia pieniä syviä infarkteja.4 Lisäksi havaitsimme, että oireenmukaiset lacunar-infarktit olivat suurempia kuin oireettomat. Nämä tiedot yhtyivät Fisherin patologisiin havaintoihin. Näiden tietojen perusteella oletimme, että 2 tyyppistä pienten verisuonten patologiaa (lipohyalinosis ja mikroateromatoosi) voidaan erottaa elämän aikana ja että verenpainetauti, erityisesti vaikea hypertensio, liittyy voimakkaammin lipohyalinoosiin. ”Olisi sopivampi kuin lipohyalinoosi, vaikka syyt tähän etusijalle olivat erilaiset tutkimusten välillä. 2,5

Kliinisten tutkimusten tulokset, 6,7 tutkimukset aivoverenkierron reaktiivisuudesta8,9 tai aivoverenkierto, 10,11 ja tutkimukset neurologisesti normaaleilla ihmisillä Kaksi muuta tutkimusta osoitti myös valko-aineen vaurioiden etenemisen lacunar-aivohalvauksessa. 15, 16 Jotkut tutkijat eivät löytäneet todisteita Jos hypoteesi kahdesta erityyppisestä lacunar-aivohalvauksesta17,18 tai totesi aiemmin, että samanlainen taustalla oleva patologia hiljaisessa lacunar-aivohalvauksessa ja LA: ssa on edelleen epäselvä.19 Ei tiedetä, miten leesion eteneminen vaikuttaa ennusteeseen ensimmäisen lacunar-aivohalvauksen jälkeen. Jos potilailla, joilla on yksi oireenmukainen lacunar-aivohalvaus, olisi parempi ennuste ajan mittaan kuin potilailla, joilla on samanaikaisia hiljaisia lacunar-vaurioita, tämä tarjoaisi lisää argumentteja kahden erillisen lacunar-aivohalvauksen puolesta. Tämän hypoteesin testaamiseksi teimme seurantatutkimuksen 339 potilaalla, joilla oli ensimmäinen lacunar-aivohalvaus.

Potilaat ja menetelmät

Potilaat rekisteröitiin Maastrichtiin Aivohalvausrekisteri, joka on Maastrichtin yliopistollisen sairaalan potentiaalinen rekisteri kaikista aivohalvauspotilaista > 18-vuotiailla ja joiden oireet kestävät > 24 14 potilasta rekisteröitiin etenevästi ja peräkkäin heinäkuun 1987 ja maaliskuun 1992 välisenä aikana. Viimeinen seuranta saatiin päätökseen toukokuussa 1995.

Kaikki potilaat tutkittiin mahdollisimman pian pääsyn jälkeen tai ensimmäisellä poliklinikalla . Rutiinitutkimuksiin sisältyivät tavalliset veri- ja virtsa-analyysit, 12-kytkentäinen EKG, rintakehän röntgenkuva, ultraäänitutkimukset ja aivojen CT-skannaus tai MRI. Kun potilas sisällytettiin tähän tutkimukseen, magneettikuvaus ei ollut saatavilla säännölliseen käyttöön, joten neurokuvantamistiedot perustuivat CT: hen. Echokardiografia, 24 tunnin (Holter) seuranta ja aivojen angiografia tehtiin valituille potilaille. Tiedot rekisteröitiin vakiolomakkeilla.

Lacunar-infarkti määriteltiin akuutiksi aivohalvausoireyhtymäksi, jolla oli CT-vaurio, joka on yhteensopiva yksittäisen reiittävän valtimon tukkeutumisen kanssa, joka koostui aivokuoresta (tyvikanavat, sisäkapseli, aivorungo) , pieni, tarkasti rajattu hypodenssivaurio, jonka halkaisija on < 15 mm. Jos tällaista leesiota ei ollut näkyvissä tai jos TT ei suoritettu, käytimme yksipuolisten motoristen ja / tai aistimerkkien vahvistettuja kriteerejä, jotka koskivat vähintään kahta kolmesta ruumiinosasta (kasvot, käsivarsi, jalka) ilman tajunnan häiriöitä , visuaaliset kentät, kieli tai muut kortikaaliset toiminnot. Erotimme 4 lacunar-oireyhtymää: puhdas moottori-aivohalvaus, sensomotorinen aivohalvaus, puhdas aistillinen aivohalvaus ja ataktinen hemipareesi / dysartria-kömpelö käden oireyhtymä. tutkittujen tulosdatan kohdalla TT-skannaukset erikseen ja itsenäisesti, kuten aiemmin on kuvattu. 4 Erimielisyyksien yhteydessä yritimme päästä yksimielisyyteen argumenteilla. Jos yksimielisyyttä ei saavutettu, CT: tä pidettiin negatiivisena kyseiselle tuotteelle. Hiljainen aivoinfarkti määriteltiin kuten muualla on kuvattu. 21 Erotimme potilaat, joilla oli ≥1 oireettomia lacunar-leesioita CT: ssä (LACI +), potilaista, joilla ei ollut tällaisia vaurioita (LACI−).Verrataksemme molempia tyyppejä edelleen verrattiin lacunar-potilaita, joilla oli vähintään yksi oireeton lacunar-vaurio ja LA (LACI + / +), verrattuna potilaisiin, joilla ei ole kumpaakaan näistä ominaisuuksista (LACI – / -).

Iän ja sukupuolesta, seuraavat verisuonten riskitekijät kirjattiin: hypertensio (tunnettu verenpaine, hoidettu tai ei, tai vähintään 2 verenpainetallennetta > 160/90 mm Hg ennen aivohalvausta tai > 1 viikko aivohalvauksen jälkeen), diabetes mellitus (DM; tunnettu diabetes, hoidettu tai ei; paastoseerumin glukoosipitoisuus > 7 mmol / L; tai aterianjälkeinen taso > 11 mmol / L vähintään 2 erillisessä tilanteessa ennen tai vähintään 3 päivää aivohalvauksen jälkeen), iskeeminen sydänsairaus (tunnettu tai hoidettu angina pectoris, vanhan (> 6 viikkoa) sydäninfarkti tai tyypilliset EKG-muutokset) ja merkittävä kaulavaltimon ahtauma (halkaisijan pieneneminen > 50% ipsilateraalisesta sisäpiiristä valtimo, joka on dokumentoitu ei-invasiivisessa tutkimuksessa ultraäänellä tai angiografialla). Tasoitus arvioitiin modifioidulla Rankin-pisteellä. Vaikka huomasimme, että Rankin-asteikoa ei ole suunniteltu mittaamaan toiminnallisen haitan astetta akuutissa aivohalvausvaiheessa, päätimme käyttää tätä asteikkoa sen tuntemuksen ja mukavuuden vuoksi. Dikotomoitiin Rankin-pisteet kahteen luokkaan, jotka ovat toiminnallisesti riippumattomia (Rankin-pisteet 0, 1, 2 tai 3) ja toiminnallisesti riippuvaisia (Rankin-pisteet 4 tai 5) toiminnallisten tulosten tilastollisiin analyyseihin. Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus LA määriteltiin periventrikulaarisen tai syvän valkoisen aineen fokaaliseksi tai diffuusioksi hypodensiteetiksi, johon ei liity aivokuori, ja tarkasti määritellyt marginaalit sen erottamiseksi infarktista. Toistuvan aivohalvauksen diagnosoimiseksi piti olla näyttöä joko uudesta neurologisesta alijäämästä tai olemassa olevan alijäämän pahenemisesta, jota ei voitu selittää lääkehoidon tai samanaikaisen sairauden sivuvaikutukselle, joka tapahtui vähintään 72 tuntia ensimmäisen aivohalvauksen jälkeen. Potilaita, jotka kärsivät päivittäisen toiminnan heikkenemisestä ilman tällaisia uusia puutteita, ei kirjattu toistuviksi aivohalvaustapauksiksi. Myöskään uusia oireettomia vaurioita missään toistuvassa TT-skannauksessa ei otettu mukaan. Toistuvan aivohalvauksen alatyyppi määritettiin TT: n avulla tai pelkästään kliinisestä tiedosta, jos TT: tä ei tehty. Eri iskeemisten uusiutuvien aivohalvausten alatyypeille käytettiin samoja määritelmiä kuin ensimmäiselle tapahtumalle.

Aivoverenvuoto kirjattiin toistuvana aivohalvauksena, jos TT osoitti hypertensiivisen vaurion radiologisesti yhteensopivaa aivojen sisäisen hematooman kanssa tai jos kuva viittaa voimakkaasti kallonsisäiseen hematoomaan, jos skannausta ei tehty. Nämä olivat pääasiassa potilaita, jotka kuolivat kahden päivän kuluessa aivohalvauksen alkamisesta ja joilla oli merkkejä transtentoriallisesta tyrästä, mutta joilla ei havaittu alkuvaiheen epänormaaleja poikkeamia tai joilla oli vakavasti masentunut masennus ja ilmoitettu päänsärky, oksentelu tai molemmat heti aivohalvauksen alkamisen jälkeen. toistuvana aivohalvauksena käytettyinä antikoagulantteina.

Suoritimme poikkileikkauksen seurannan. Yksikään potilas ei kadonnut seurannassa. Saatiin tietoja potilasta, joka otettiin takaisin sairaalaan toistuvan aivohalvauksen jälkeen. Tiedot potilaista, jotka yhä käyvät säännöllisesti poliklinikalla, kirjattiin. Jos potilaat eivät enää käy avohoidossa, ensimmäinen vaihe oli potilaan yleislääkärin tavallinen puhelinhaastattelu. Jos potilaan yleislääkäri oli tuntematon tai jos potilas oli muuttanut pois Maastrichtin alueelta, haastattelimme potilasta tai potilaan sukulaisia puhelimitse. Kävimme myös hoitokodeissa, jos potilas otettiin tällaiseen laitokseen ja saimme asiaankuuluvia tietoja potilastiedoista tai haastattelemalla hoitavaa lääkäriä.

Kuolemansyynä määriteltiin ensimmäinen aivohalvaus, toistuva aivohalvaus, sydänlihaksen infarkti, muu sydänsairaus, ei-sydänverisuonitapahtumat, keuhkosairaus, syöpä, mikä tahansa muu erityinen kuolinsyy, joka johtuu ensimmäisestä tai toistuvasta aivohalvauksesta, sydäninfarktista, muusta sydänsairaudesta, muusta verisuonisairaudesta tai äkillisestä kuolemasta.

Tutkimuspopulaatio

998 ensimmäisestä aivoinfarktipotilasta 339: llä (34%) oli lakunarinen aivohalvaus. Näistä 333: lla oli vähintään yksi TT, kun heillä oli ensimmäinen aivohalvaus. 48 potilasta, joilla oli toistuva aivohalvaus, 37 potilasta otettiin sairaalaan, ja 36 kaikista toistumista (75%) tehtiin TT.

Keskimääräinen ± SD-aika ensimmäisen aivohalvauksen ja viimeisen seurannan välillä -up oli 785 ± 479 päivää ryhmässä, jolla oli oireettomia leesioita, ja 865 ± 545 päivää ryhmässä, jolla ei ollut oireita. Eloonjääneiden seurannan keskimääräinen kesto oli 872 ± 459 päivää ryhmässä, jolla oli oireettomia leesioita, ja 953 ± 526 päivää niillä, joilla ei ollut oireita.

Tilastollinen analyysi

Molemmille lacunar-alatyypeille laskimme ja vertailimme perustason ominaisuuksia. Samoja testejä käyttämällä verrattiin 30 päivän, yhden vuoden ja kokonaiskuolleisuutta; 30 päivän, yhden vuoden ja kokonaishalvauksen uusiutuminen; ja lopullinen toiminnallinen tulos aivohalvauksen alatyyppien välillä. Joitakin assosiaatioita testattiin monivaiheisella logistisella regressioanalyysillä. Cox-regressioanalyysit selviytymisen ja aivohalvauksen uusiutumisen suhteen tehtiin standardimalliin lisätyllä lacunar-alatyypillä; myöhemmin LA lisättiin etsimään merkittäviä ennustajia ajasta riippuvassa analyysissä. Rakensimme Kaplan-Meier-käyrät eloonjäämiselle ja eloonjäämiselle ilman uusiutuvaa aivohalvausta lacunar-alatyypin kanssa eri kerroksina ja log-rank -testeillä merkitsevyyden suhteen. Toistuvien aivohalvausten alatyyppien vertailussa käytimme yksimuuttuja χ2 -analyysiä.

Tulokset

Kuolleisuus

Toistuva aivohalvaus

Toistuvia kaksinkertainen määrä aivohalvauksia LACI + -ryhmässä (taulukko 1) seurannan lopussa. Vaikka 30 päivän aivohalvauksen uusiutumisaste LACI +: ssa verrattuna LACI-pisteeseen oli 4,08, ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Cox-regressio havaitsi DM: n (OR, 2,08; 95%: n luottamusväli, 1,12 – 3,88; P = 0,021) ja LACI + vs. LACI – (OR, 1,94; 95%: n luottamusväli, 1,08 – 3,48; P = 0,025) itsenäisinä aivohalvauksen ennustajina. Kuusi toistuvaa aivohalvausta oli kallonsisäisiä verenvuotoja, joista 5 esiintyi LACI + -ryhmässä, mikä oli neljäsosa kaikista tämän ryhmän toistumista, kun taas vain 4% toistumisista oli verenvuotoja LACI-ryhmässä (taulukko 2). 14 ei-lakunarista toistuvasta infarktista 9 tapahtui LACI-ryhmässä. Kaplan-Meier-käyrät eloonjäämisestä ilman toistuvaa aivohalvausta on esitetty kuvassa 2. LACI +: lla oli vähemmän suotuisa elinaika ilman aivohalvausta kuin LACI− (log-rank -testi, P = 0,0112).

Toiminnallinen tulos seurannan lopussa

LACI + / +: n ja LACI: n rajoitettu analyysi – / –

Keskustelu

Tässä melko suuressa, hyvin määritellyssä lacunar-aivohalvauspotilailla havaitsimme verenpainetaudin ja LA: n liittyvän lacunar-aivohalvaukseen, jossa CT oli ≥1 hiljaista, syvää, pientä iskeemistä leesiota. Tämä havainto yhtyy alkuperäisen, pienemmän sarjamme tulokseen.4 Patologiset tutkimukset osoittivat, että LA: n taustalla oleva vaskulopatia oli medullaarinen pienten verisuonten arterioloskleroosi. 2,5 Siksi oletimme, että pienen verisuonen arterioloskleroosi voi olla tärkein taustalla oleva vaskulopatia lacunar-aivohalvauksessa. potilaat, joilla on samanaikaisesti pieniä, syviä, hiljaisia vaurioita ja joilla verenpainetauti on tärkein riskitekijä, ehkä vakavampi verenpainetauti on vieläkin tärkeämpi.4 Jotkut kirjoittajat eivät löytäneet todisteita tämän hypoteesin puolesta, mutta heidän tutkimuksensa suunnittelu ei mahdollistanut luotettavia johtopäätöksiä 17.18 Toiset kuitenkin kannattivat ajatusta kahdesta erilaisesta lacunar-aivohalvauksesta. 6–8,10,12,13 CT-seurantatutkimus tuki hypoteesia ja osoitti, että leesiot etenivät ajan myötä tavallisesta toissijaisesta aivohalvauksesta huolimatta. 14 Toisin kuin löydöksemme, Corea et al24 ei havainnut yhteyttä hiljaisten vaurioiden läsnäolon ja ennusteen välillä, mutta niiden sarja oli melkein 5 kertaa pienempi kuin meidän.

Nykyiset tulokset lisäävät todisteita kahdesta erilaisesta lacunar-aivohalvaustyypistä, koska ennuste vaihteli kahden ryhmän välillä, ja ennuste oli epäsuotuisampi potilaille, joilla oli vähintään 1 hiljaista leesiaa . Ero ennusteessa oli vielä selvempi, kun verrattiin ryhmiä voimakkaammin vertaamalla LACI + / + – potilaita LACI – / – -potilailla. Siksi, koska riskitekijät eroavat, assosiaatiot LA: n kanssa eroavat, vaurion eteneminen eroaa ja ennusteet eroavat toisistaan, voidaan hyvin puhua kahdesta lakunaarisen aivohalvauksen kokonaisuudesta, joilla on erilaiset taustalla olevat vaskulopatiat: pienen suonen ateromatoosi useimmilla potilailla, joilla on yksi oireenmukainen lakunaarinen aivohalvaus ja arterioloskleroosi niillä, joilla ≥1 hiljainen lacunar-vaurio. Arterioloskleroosi on myös yleisin vaskulopatia primaarisessa aivoverenvuodossa, ja verenpainetauti on merkittävin riskitekijä. 25, 26 Lacunar-infarkti ja verenpainetauti ovat primaarisen aivoverenvuodon ennustajia, kun taas valkoisen aineen leesiot liittyvät myös primaariseen aivoverenvuotoon.27 Samuelsson et ai. 28 havaitsi, että 15% ensimmäisen lacunar-infarktin aivohalvauksen uusiutumisista oli verenvuotoa.Se, että neljännes kaikista toistuvista aivohalvauksista potilaillamme, joilla oli ≥1 hiljaista vaurioita, ja kolmasosa valituista ryhmistä oli primaarista aivoverenvuotoa, tukee edelleen ajatusta arterioloskleroosista näiden potilaiden taustalla olevana vaskulopatiana.

Aiemmin havaitsimme, että suurin osa kaikkien aikojen oireenmukaisista lacunar-infarkteista sijaitsee etuisen suonivaltimon antamalla alueella, kun taas suurin osa oireettomista vaurioista sijaitsi alueella, jota linssikultaattiset tunkeutuneet läpäisevät. suonen seinämän reaktio verenpainetautiin, nämä 2 erilaista verisuonijärjestelmää eroavat alttiudesta verenpainetaudille: Vakavampaa verenpainetautia voidaan tarvita arterioloskleroosin kehittymiseen. Vähentyneen yöllisen verenpaineen laskun puuttumisella voi olla merkitystä, koska se liittyi LA: n läsnäoloon.30,31. Tämä on kuitenkin edelleen tutkittavana. Toinen mahdollisuus on, että vakavalla verenpainetaudilla ja aivojen arterioloskleroosilla on yhteinen, edelleen tuntematon syy. Eri iskeemisen aivohalvauksen alatyypeissä voi olla läsnä enemmän kuin yksi patofysiologinen mekanismi. 32 Cupini et ai. Kohonnut verenpaine on erityisen tärkeä aivohalvauksen ensisijainen tai siihen liittyvä riskitekijä yleensä. Hyvin määriteltyjen erillisten aivohalvausyksiköiden määrittäminen voi helpottaa taudin perimmäisten syiden tutkimista solumolekyylitasolla. Vaikka tunnetaan useita aivohalvauksen riskiä lisääviä geneettisiä poikkeavuuksia, ateroskleroottisen aivoverisuonisairauden molekyylipohja on yleensä vaikeasti ymmärrettävä. Lisäksi mitattavien genomisten polymorfismien seulonta ei ole toistaiseksi johtanut merkittävään lisääntyneeseen näkemykseen taudin taustalla olevista solubiologisista poikkeavuuksista. Sairauksien tutkimisen spektrin ”kiinteä puoli” on johtanut huomattavaan käsitykseen aivohalvauksen patogeneesistä ja hoitomahdollisuuksista. ”Halkaiseva puoli” voi olla vain oikea-aikainen lisäreitti, jota on noudatettava saadaksesi lisää tietoa peruspoikkeavuuksista taustalla oleva iskeeminen aivoinfarkti.

Alaviitteet