Kaava ennustaa korjattu kalsium hemodialyysipotilailla

Tiivistelmä

Tausta. Tavanomaista kalsiumin korjauskaavaa (korjattu kokonaiskalsium (mmol / L) = TCa (mmol / L) + 0,02) sovelletaan laajasti seerumin kalsiumin arviointiin hemodialyysipotilailla (HD) huolimatta siitä, että sitä ei ole johdettu tai validoitu HD-väestössä. Uusi kaava saatiin ja validoitiin korjatulle seerumin kalsiumille HD-potilailla.

Menetelmät. Kokonaiskalsium (TCa), ionisoitu kalsium (iCa 2+), magnesium, fosfaatti, albumiini ja bikarbonaatti kerättiin 60 HD-potilaalta kaavan johtamiseksi. Sitten tutkittiin 237 vakaan HD-potilaan validointijoukko, ja koehenkilöt luokiteltiin hyper-, hypo- ja normokalsemiaan iCa 2+: n perusteella. Uuden kaavan sopimus laskettiin iCa 2+: n ollessa kultastandardi käyttäen luokan sisäistä korrelaatiokerrointa (ICC). Tätä verrattiin iCa 2+: n ja seuraavien sopimuksiin: korjaamaton seerumin kokonaiskalsium (TCa), tavanomainen korjauskaava, Orrell-kaava ja Clase-kaava.

Tulokset. Useita lineaarisia regressioita käyttämällä saatiin seuraava kaava: korjattu kokonaiskalsium (mmol / l) = TCa (mmol / L) + 0,01. Uudella kaavalla oli parempi sopimus verrattuna kaikkiin muihin kaavoihin. Uuden kaavan ja iCa 2+: n välillä oli tilastollisesti merkitsevästi suurempi sopimus perinteiseen kaavaan verrattuna (P < 0,01). Uusi kaava ei kuitenkaan ylittänyt merkittävästi Orrell-kaavaa, Clase-kaavaa tai kokonaiskalsiumia.

Päätelmät. Yksinkertaisen uuden kaavan käyttämisen pitäisi mahdollistaa sopivampi päätöksenteko tavanomaiseen kaavaan nähden erittäin monimutkaisessa HD-väestössä.

Johdanto

Kalsiumin säätely ja homeostaasi ovat tärkeitä loppuvaiheen munuaissairautta sairastavien potilaiden kliinisessä hoidossa hemodialyysissä (HD). Sekä hyper- että hypokalsemia on todettu itsenäisiksi ennustajiksi HD-potilaiden kuolleisuudessa. Seerumin kalsiumpitoisuuden mittaaminen ei kuitenkaan ole niin helppoa kuin se saattaa ensin tuntua; vaikka seerumin kokonaiskalsium (TCa) voidaan mitata, biologisesti aktiivinen on ionisoitu jae, joka ei ole sitoutunut proteiineihin. Ionisoitua kalsiumia (iCa 2+) ei mitata helposti eikä rutiininomaisesti kaikissa laboratorioissa. Siten on saatu useita kaavoja iCa 2+: n tai korjatun kokonaiskalsiumin (TCa corr) arvioimiseksi TCa: sta.

Kliinisen käytännön ohjeet viittaavat siihen, että korjattu kalsium kohdistetaan matalalla normaalialueella HD-potilailla. Ohjeissa ei valitettavasti ilmoiteta, mitä kalsiumia korjaavaa yhtälöä tulisi käyttää.

Lääketieteellinen yhteisö on omaksunut kalsiumkorjauskaavan, joka perustuu anonyymin kirjailijan British Medical Journal -lehdessä vuonna 1977 julkaisemaan artikkeliin. Tämä korjauskaava, TCa corr = TCa (mmol / L) + 0,02, oli raaka yksinkertaistaminen, jossa yhdistettiin seitsemän edellistä julkaisua, vaikka se johtuu usein väärin Payne et ai. . Tätä kaavaa on käytetty kaikkialla terveydenhuollossa, ja siihen viitataan lukuisissa lääketieteellisissä oppikirjoissa ja lehdissä. Huomattakoon, että Paynen alkuperäinen tutkimus jätti potilaat pois munuaislääketieteen osastolta. Lukuisat kirjoittajat ovat osoittaneet Payne-kaavan ja muiden korjauskaavojen heikon suorituskyvyn, etenkin kun niitä käytetään HD-potilailla, verrattuna iCa 2+: n kultastandardiin. , tavanomaista kaavaa sovelletaan edelleen laajasti kalsiumaltistuksen arviointiin HD-potilailla. Yksinkertaisen ja tarkan arvio korjatun seerumin kalsiumarvion kehittäminen tässä potilasryhmässä oli erittäin toivottavaa.

Tämän tutkimuksen tavoite, Siksi sen oli johdettava ja validoitava uusi ja yksinkertainen kaava korjatun TCa: n arvioimiseksi HD-potilailla. iCa +2: n kultastandardia verrattiin uuteen kaavaan sekä tavanomaiseen korjauskaavaan, korjaamattomaan TCa: n, Orrell-kaavaan ja Clase-kaava. Oletimme, että uusi kaava ylittäisi perinteisen kaavan.

Kohteet ja menetelmät

Tämä koe jaettiin kahteen osaan follo siipi ehdotti ohjeita kliinisten ennustussääntöjen kehittämiseksi. Ensimmäinen oli uuden kaavan johtaminen korjatulle seerumin kalsiumille ja toinen oli uuden kaavan validointi riippumattomassa tietojoukossa.

Potilaat ja näyteanalyysi

Verinäytteet kerättiin 297 kroonisesta stabiilista HD-avohoidosta kolmelta korkea-asteen sairaalalta. Johtosarja sisälsi 60 potilasta London Health Sciences Centeristä, University Campus, Lontoo, Kanada. Validointipaketti sisälsi 237 potilasta St. Josephin terveyskeskuksesta ja Lontoon terveystieteiden keskuksesta, Westminster Campus, Lontoo, Kanada.Näytteet kerättiin esidialyysiä päivinä rutiininomaisilla kuukausittaisilla biokemiallisilla testeillä. Arterialisoitu laskimoveri otettiin potilaan fistulasta tai siirteestä ilman kiristysholkkia. Jos potilaalla oli tunneloitu hepariinilla pohjustettu katetri, katetrin tilavuutta vastaava tai suurempi veren alkuperäinen näyte heitettiin kontaminaation välttämiseksi. veri kerättiin litiumhepariiniputkiin.Plasmaa käytettiin natrium-, kalium-, fosfaatti-, magnesium-, albumiini- ja TCa-mittauksiin ja kokoverta käytettiin iCa 2+: n, pH: n ja kokonaishiilidioksidin (HCO −3) mittaamiseen. kuljetettiin anaerobisesti ja jäillä, jos niitä ei testattu 20 minuutin kuluessa. iCa 2+ mitattiin ioniselektiivisellä elektrodimenetelmällä. iCa 2+: n laboratorion vertailualue on 1,09–1,30 mmol / l ja päivän vaihtelukerroin (CV) vaihteli välillä 1,1-3,3%. Bromikresolipunaisen (BCP) väriaineiden sitoutumismääritys suoritettiin tuoreella plasmalla albumiinimittauksia varten. Sekä kokonaiskalsium että albumiini mitattiin käyttämällä LX20 Beckman Coulter -analysaattoria. l abortoiva vertailualue albumiinille on 35–50 g / l ja päivän CV oli 1,4–1,7% ja TCa: lla 2,12–2,62 mmol / l ja päivän välinen CV oli 1,21–1,29%.

Tilastollinen analyysi

Johdantojoukon (n = 60) avulla suoritettiin vaiheittainen moninkertainen lineaarinen regressio taaksepäin eliminoimalla potentiaalisten selittävien muuttujien TCa, albumiini, fosfaatti, magnesiumia ja bikarbonaattia iCa 2+: ssa. Yksinkertaisuuden vuoksi oletimme, että TCa-korjaus oli kaksinkertainen iCa 2+: n kanssa, kuten muut ovat pitäneet. Siten riippuva muuttuja oli (2 × iCa 2+). Kohteet luokiteltiin hyper-, hypo- ja normokalsemiaan iCa 2+ -viitealueen perusteella.

Lääkäreinä meitä kiinnostaa enemmän se, missä määrin potilas poikkeaa normista, eikä se, erotteleeko toimenpide potilaan oikein normaaliksi vai epänormaaliksi. Siksi arvioidaksemme kultastandardin ja eri kaavojen välistä sopimusta noudatimme Clase et ai. . Jotta voimme suoraan verrata iCa 2+: ta kaavapohjaisiin arvoihin, tarvitsimme ensin tiedot normalisoitua. Tätä varten oletimme ensin, että normaalit alueet (iCa 2+: 1,09–1,30 mmol / l; TCa: 2,12–2,62 mmol / l) edustavat vastaavaa 95%: n luottamusväliä. Jokainen mitta muutettiin sitten z-pisteeksi zCa = (Ca mitattu – keskiarvo) / SD. Z-pisteitä verrattiin sitten sen arvioimiseksi, kuinka äärimmäinen kukin mitta oli keskiarvosta / normaalista. Sitten käytimme luokan sisäistä korrelaatiokerrointa (ICC) arvioidaksemme kunkin kaavan ja iCa 2+: n välistä sopimusta. ICC: itä verrattiin Donner et ai. riippuvien kansainvälisten rikostuomioistuinten tasa-arvon testaamiseksi. Esitämme myös tietoja niiden potilaiden määrästä, jotka luokiteltiin väärin kullekin testatulle kaavalle. Esitämme sekä väärien negatiivisten että väärien positiivisten yhteenvedon jokaiselle kaavalle käyttäen iCa 2+: ta kultastandardina. Tämä arvo muunnetaan sitten prosentteiksi, jotta saadaan prosenttiosuus (tai 100% – prosenttiosuus).

Tulokset

Johdanto

Alkuperäisessä mallissa kokonaiskalsium, albumiini, magnesium ja fosfaatti liittyivät merkittävästi riippuvaan muuttujaan kohdassa P < 0,05. Fosfaatin ja magnesiumin numeerinen osuus yhtälössä oli pieni, ja parsimonian vuoksi rakennettiin malli, joka poisti nämä kaksi muuttujaa. Lopullinen regressioyhtälö oli (2 x iCa 2+) = 0,18 + 1,038 (TCa) – 0,0093 (albumiini) (katso taulukko 1).

Vahvistus

Taulukossa 2 on yhteenveto iCa 2+: n, TCa: n ja albumiinin keskiarvot ja alueet 237 koehenkilössä, jotka sisältävät validointijoukon. Hyperkalsemian piste-esiintyvyys validointijoukossa, joka määriteltiin nimellä iCa 2+ > 1,30 mmol / l, oli 5,4%. Hypokalsemian piste-esiintyvyys, määriteltynä iCa 2+ < 1,09 mmol / l, oli 27%.

Kaavojen ICC: t verrattuna iCa 2+: een ovat taulukon 3 mukaiset. ICC oli korkein uudella kaavalla arvolla 0,689 ja oli melko heikko tavanomaisen kaavan 0,480 kanssa. Orrell-kaava, Clase-kaava ja korjaamaton kokonaiskalsium ennalta muodostuivat kuitenkin melko hyvin, ICC: n ollessa vastaavasti 0.668, 0.642 ja 0.642. Yhtään muuta estimaattoria ei havaittu toimivan paremmin kuin uusi kaava. Arvioidessaan erimielisyyttä prosenttiosuutena uusi kaava jatkoi muiden kaavojen voittamista taulukossa 4 esitetyllä tavalla.

Tavanomaisen kaavan korrelaatio iCa 2+: n kanssa oli huomattavasti pienempi kuin uusi kaava (P < 0,01). Uusi kaava ei kuitenkaan ylittänyt merkittävästi Orrell-kaavaa, Clase-kaavaa tai korjaamatonta kokonaiskalsiumia.

Keskustelu

McLeanin ja Hastingsin ensimmäisen algoritmin vuonna 1935 jälkeen, jossa ennustettiin korjattu iCa 2+ kokonaiskalsiumista ja -proteiinista, lukuisia kaavoja on yritetty parantaa tätä arviota. Merkittävä suhde albumiinin ja seerumin kalsiumin välillä on raportoitu, ja siksi monet kaavat ovat säätäneet albumiinin kokonaiskalsiumia. Tähän mennessä useista kaavoista on käytetty eniten raakamodifikaatiokaavaa TCa corr (mmol / L) = TCa (mmol / L) + 0,02. Se näkyy edelleen lääketieteellisessä kirjallisuudessa, mukaan lukien nefrologian ala, huolimatta validoinnin puutteesta potilailla, joilla on edennyt munuaissairaus. Goransson et ai. ovat ehdottaneet, että albumiinista poistetaan oikeat Ca-mittaukset sen heikon suorituskyvyn vuoksi verrattuna kultastandardiin tai iCa 2+: een. Ennen kuin iCa 2+ -kalsiumia voidaan mitata ilman merkittävää vaikutusta resursseihin, tätä ei kuitenkaan voida hyväksyä laajalti.

Saimme yksinkertaisen kaavan, TCa corr (mmol / L) = TCa (mmol / L) + 0,01, HD-potilaiden kalsiumpitoisuuden arvioimiseksi käyttämällä 60 HD-potilaan johtosarjaa. Vahvistimme myöhemmin kaavamme itsenäisessä 237 HD-potilasjoukossa ja osoitimme paremmuutta tavanomaiseen korjauskaavaan nähden, samoin kuin ehdotuksen lisääntyneestä suorituskyvystä verrattuna Orrell-kaavaan, Clase-kaavaan ja korjaamattomaan TCa: han. Kultaisen standardin ja uuden kaavan välillä oli suurin sopimus. Ottaen huomioon iCa 2+: n vaihtelevat normaalialueet eri keskuksissa, teimme ennalta herkkyysanalyysin vaihtoehtoisella vertailualueella iCa 2+: lle (1,15–1,35 mmol / l). Uusi kaava ylitti edelleen kaikki muut kaavat. Itse asiassa tällä referenssialueella havaittiin olevan huomattavasti suurempi sopusoinnussa kultastandardin kanssa kuin tavanomaisen kaavan ja Clase-kaavan kanssa.

Valitsimme iCa 2+: n kultastandardiksi emmekä korjanneet pH: ta iCa 2+. Suuri osa viimeaikaisesta tätä aihetta käsittelevästä kirjallisuudesta on viitannut siihen, että dialyysipotilaalla on merkittävä metabolisen asidoosin aste. Siten pH: n korjaaminen aliarvioi iCa 2+: n todelliset pitoisuudet.

Kun viitataan erityisesti HD-populaatioon, olemassa olevien korjauskaavojen sovellettavuus on tullut yhä enemmän kyseenalaiseksi. Tämä populaatio on ainutlaatuinen siinä mielessä, että potilailla on usein hypoalbuminemia ja heillä on muuttunut kalsiumin homeostaasi. Clase et ai. tarkasteli erilaisten korjausstrategioiden suorituskykyä HD-potilailla. Neljästä tutkitusta kaavasta vain Orrell-kaava antoi paremman ennusteen iCa 2+: lle kuin korjaamaton TCa. Kaksi kaavoista, mukaan lukien alkuperäinen yksinkertaistamaton Payne-kaava, yliarvioivat johdonmukaisesti iCa 2+: n, kun taas Orrellin et ai. yleensä yliarvioivat iCa 2+: n matalilla albumiinitasoilla ja aliarvioivat iCa 2+: n korkeilla albumiinipitoisuuksilla. Uusi kaava ylitti perinteisen korjauskaavan, korjaamattoman TCa: n sekä Orrell- ja Clase-kaavat.

On mielenkiintoista huomata, että kuten tutkimuksessakin, muut tutkimukset ovat osoittaneet, että korjaamaton TCa sopii hyvin iCa 2+: n kanssa. Katsaus Ladenson et ai. Erilaisten potilaiden joukossa havaittiin, että 13 julkaistusta kaavasta, jotka korjasivat TCa: n proteiinin, albumiinin ja pH: n suhteen, yksikään, mukaan lukien alkuperäinen Payne-kaava, ei toiminut paremmin kuin pelkkä korjaamaton TCa. Tutkimuksemme sekä Clase et ai. , havaitsi, että korjaamaton kokonaisseerumi on yhtäpitävä iCa 2+: n kanssa siinä määrin, että se on samanlainen kuin muut korjauskaavat. Tämä asettaa kyseenalaiseksi tarpeen korjata albumiinia lainkaan. Erityisesti ottaen huomioon, että korjaamattoman kokonaisseerumin ICC ei eronnut merkittävästi parhaiten suoriutuvista kaavoista.

Hypoalbuminemian vaihteleva taso HD-populaatiossa voi olla yksi edellisten korjauskaavojen epätarkkuuksista. Itse asiassa Payne ja muut ovat ehdottaneet, että niiden kaavat saattavat olla epäluotettavia matalissa albumiinitiloissa, kuten nefroottisessa oireyhtymässä tai äärimmäisissä kalsiumalueissa. Ei-albumiiniproteiineihin sitoutuneen kalsiumin määrän ja seerumin albumiinitasojen välillä on käänteinen suhde. Erityisesti kalsiumia on sitoutunut ei-albumiinia sitoviin proteiineihin albumiinipitoisuuksien laskiessa. Kapeat albumiinitasojen potilaista saadut kaavat yliarvioivat todennäköisesti alhaisen albumiinikorjauksen jättämättä huomioimatta tätä lisääntynyttä kalsiumin affiniteettia muihin kuin albumiiniproteiineihin. Siksi nämä kaavat pyrkivät yliarvioimaan kalsiumin hypoalbuminemisissa tiloissa, kuten munuaisten vajaatoiminnassa.

Kaavamme tarjoaa myös metodologisen edun aiempiin kaavoihin verrattuna, koska BCP-värjäystä käytettiin albumiinin ja bromikresolivihreän (BCG) mittaamiseen. Raportoituihin vaikeuksiin BCG: n käytössä kuuluvat epäspesifinen sitoutuminen globuliinien kanssa ja virheellisesti kohonneet albumiinitasot seeruminäytteissä, jotka sisältävät hepariinia tai fibrinogeenia.Muutamat tutkimukset ovat myös osoittaneet albumiinin mittaamisen vaikeudet BCP: n avulla tietyissä kliinisissä tilanteissa. Kuitenkin kahdessa suuressa HD-potilailla tehdyssä tutkimuksessa, joissa verrattiin BCP: n ja BCG: n albumiinimittauksia nefelometrian ja immunoturbidimetrian kultastandardeihin, havaittiin BCP: n parempi korrelaatio vastaavien kultastandardien kanssa. Carfey et ai. osoitti, että BCG: n käyttö johti albumiinin järjestelmälliseen yliarviointiin HD-potilailla, ja suurimmat erot havaittiin hypoalbuminemian HD-potilailla. Muiden proteiinien lisääntynyttä epäspesifistä sitoutumista BCG: hen ureaemisessa potilailla ehdotettiin virheen mahdolliseksi selitykseksi. Clase et ai. ovat ehdottaneet korjauskaavaa, joka perustuu 50 stabiiliin HD-potilaaseen. Nämä tutkijat käyttivät BCG: tä albumiinin mittaamiseen, mikä saattaa selittää validointisarjamme heikomman suorituskyvyn.

Päätelmä

Seerumin kalsiumin TCa corr (mmol / L) = TCa (mmol / L) + 0,02 -korjauskaavalla, joka on tällä hetkellä laajalle levinnyt, on erittäin huono yksimielisyys iCa 2+: n kultastandardi HD-potilailla. Mitään tällä hetkellä käytettävissä olevista kaavoista ei ole johdettu eikä sen jälkeen validoitu HD-populaatiossa. Uusi kaavamme TCa corr (mmol / L) = TCa (mmol / L) + 0,01, joka on johdettu itsenäisesti ja validoitu HD-potilailla seerumin kalsiumin korjaamiseksi albumiinille, johtaa merkittävästi parempaan sopimukseen iCa 2+: n kanssa verrattuna tavanomaiseen kaava. Vaikka kaava ei ole merkittävä, kaavamme toimii paremmin kuin Orrell-kaava, Clase-kaava sekä korjaamaton TCa. Suosittelemme, että tavanomaisen korjauskaavan käytöstä luovutaan HD-potilailla, ja ehdotamme, että uuden ja yksinkertaisen kaavan käyttö kalsiumkorjaukseen mahdollistaa sopivamman päätöksenteon tässä erittäin monimutkaisessa populaatiossa.

Kiitämme toimittajia, arvostelijoita, tohtori Amit X Gargia ja tohtori G Y Zoua heidän hyödyllisestä neuvosta ja palautteesta käsikirjoitukseen.

Eturistiriita-ilmoitus. Ei kukaan ilmoitettu.