Bronkospasmi

HALLINTA JA ENNAKKOTAPA

Akuutti bronkospasmi ei rajoitu potilaisiin, joilla on ollut keuhkoputkien hyperreaktiivisuutta. On kuitenkin hyödyllistä varmistaa, että potilaat, joilla on tällainen historia, saavat keuhkoputkia laajentavia aineita ja mahdollisesti steroideja ennen yleisanestesian aloittamista. Potilaiden, joilla on ollut astma tai krooninen keuhkoputkentulehdus, ja joille on suunniteltu valinnainen leikkaus, tulisi jatkaa kaikkia lääkkeitään ja rintakehän tulisi olla lähtötilanteessa. Ennen leikkausta leikkauspäivän fyysisen tutkimuksen on sisällettävä rintakehän auskultointi. Aktiivinen hengityksen vinkuminen, paheneva yskä, tavallista enemmän ysköksen muodostumista, hengenahdistusta ja kuumetta ovat syitä anestesian ja leikkauksen viivästymiseen. Aikaisempien anestesiatietojen tarkastelu voi auttaa anestesian hoidon suunnittelussa. Vakavien astmaatikoiden kohdalla leikkausta edeltävä tutkimus voi sisältää rintakehän röntgenkuvan, 1 sekunnin pakotetun uloshengitystilavuuden (FEV1) ja valtimoveren kaasuanalyysin. Oireettomille potilaille laboratoriotutkimuksia ei tarvita.

Vuoden 1997 kansallisen sydän-, keuhko- ja veri-instituutin astmaa käsittelevä asiantuntijapaneeli kuvasi ohjeet astmaatikoiden hoitoon, ja niihin sisältyy steroidit tulehduskipulääkkeinä (taulukko 46-4). Ei ole kuitenkaan välttämätöntä hoitaa kaikkia potilaita, joilla on ollut hengityksen vinkumista, steroideilla ja keuhkoputkia laajentavilla aineilla. Yhdysvalloissa astmaa esiintyy noin 8%, joten FEV1: n tarkistaminen ja kaikkien astmaa sairastavien potilaiden aloittaminen steroideilla ennen anestesiaa olisi kohtuuttoman kallista. Ne, joilla on suurin riski leikkauksen jälkeisiin keuhkokomplikaatioihin (esim. potilaat, joilla on sydänleikkaus, torakotomia tai hengitysteiden leikkaus tai vatsan leikkaus ja joilla on ollut merkittäviä keuhko-oireita) pitäisi todennäköisesti saada steroideja ja heillä on oltava lähtötilanteen keuhkotoimintojen arviointi. lationiin sisältyy esikäsittely sumutetulla P-agonistilla (esim. albuteroli, salbutamoli, ipratroprium); laskimonsisäinen (IV), sumutettu tai intrakreaalinen lidokaiini; IV propofolin induktio; ja preoperatiiviset oraaliset tai inhaloitavat steroidit. Keuhkoputkien hyperreaktiivisuuden heikentämistä koskevia interventiotutkimuksia on vaikea verrata, koska jotkut ilmoittavat hengitysteiden resistenssimuutoksista vasteena henkitorven intubaatioon, toiset raportoivat reaktioista histamiinialtistukseen ja toiset raportoivat perioperatiivisen kliinisen hengityksen vinkumisen esiintyvyyden. Potilaat, joilla on merkittävä keuhkoputkien hyperreaktiivisuus, hyötyvät selvästi steroidien antamisesta ennen anestesiaa ja leikkausta. Steroidien ja P-agonistien yhdistelmä on selvästi parempi kuin kumpikin aine yksin. Potilailla, jotka tarvitsevat yleisanestesiaa, voimakkaat inhalaatiolääkkeet (vähintään yhtä suuret tai suuremmat kuin yksi pienin alveolaaripitoisuus) ovat anestesiatekniikan perusta. Kaikki voimakkaat inhalaatioaineet vähentävät tehokkaasti hengitysteiden vastustuskykyä. Propofolin käyttö induktioaineena tiopentaalin tai etomidaatin sijasta vähentää postintubaation hengityksen vinkumisen ilmaantuvuutta sekä astma- että nonastmaattisilla potilailla. Sekä inhaloitava että laskimonsisäinen lidokaiini heikentävät histamiinin aiheuttamaa bronkospasmia; sisäänhengitetyn lidokaiinin käyttö kuitenkin heikentää histamiinin aiheuttamaa bronkospasmia pienemmillä seerumitasoilla paikallispuudutetta kuin laskimonsisäinen lidokaiini. Tämä vaikutus näyttää olevan riippumaton ajankohtaisesta hengitysteiden anestesiasta, koska inhaloitava dikloniini tarjoaa erinomaisen paikallisen anestesian, mutta ei heikennä keuhkoputkien hyperreaktiivisuutta histamiinille. tarpeen etenkin ylähengitystieinfektioita sairastaville lapsipotilaille. Alueellinen anestesia on toinen vaihtoehto, joka välttää henkitorven intubaatioon liittyvät ongelmat. Neuraxiaalinen lohko voi kuitenkin vaikuttaa haitallisesti keuhkojen toimintaan. Potilailla, joilla on ensisijaisesti reaktiivinen hengitystiesairaus, mutta joilla ei ole lisääntynyttä liman tuotantoa, heikentynyt kyky yskää korkealla neuraksiaalisella tukkeutumisella ei ole ongelma. Lisäksi on joitain todisteita siitä, että korkea epiduraalinen lohko ei pahentaa astman oireita, mutta on epäselvää, johtavatko henkitorven intubaation puuttuminen, paikallisen anestesia-aineen seerumipitoisuus vai jokin muu epiduraalipuudutuksen vaikutus. bronkospasmia.

Bronkospasmia voi edelleen esiintyä huolimatta potilaan huolellisesta valmistelusta ja sopivan anestesiamenetelmän valinnasta. Bronkospasmin hoito anestesiassa voi olla vaikeaa. On annettava 100% O2: ta ja käytettävä voimakasta inhalaatiopuudutetta, mutta nämä vaiheet eivät ole aina tehokkaita. Bronkospasmin kanssa voi olla vaikea syventää anestesiaa inhalaatiolääkkeellä, jos ilmanvaihto on vakavasti vaarantunut.Lisätoimenpiteitä bronkospasmin hoitoon ovat IV lidokaiini, IV propofoli, subkutaaninen (SC) terbutaliini, SC tai IV epinefriini ja sumutettu P-agonisti. Jos hengitysvaikeus on vakavasti heikentynyt bronkosposamista johtuen, on annettava SC- tai IV-adrenaliinia ja anestesiaa on syvennettävä IV-aineella, kunnes tehokas ilmanvaihto on mahdollista. Taulukossa 46-5 luetellaan terapeuttiset vaiheet akuutille bronkospasmille.

P-agonistit, jotka annetaan hengityspiirin kyynärpääadapterin ja mitatun annoksen inhalaattorin kautta, eivät ole yhtä tehokkaita kuin ne, joita annetaan sumuttimen tai aerosolia tehostavan kammion kautta. Suuri osa annetusta annoksesta sisältää suuria (> 5 μm) hiukkasia, jotka eivät saavuta distaalisia hengitysteitä (1-5 μm: n partikkelikoko tarvitaan kerrostumiseen distaalisissa hengitysteissä) ). Siksi vain 10% – 20% annosannoksesta, jota annostellaan annosinhalaattorilla, saavuttaa pienet hengitystiet optimaalisissa olosuhteissa ei-inkuboiduilla potilailla. Inkuboitujen potilaiden antojärjestelmät ovat vielä vähemmän tehokkaita, ja vain 1–2% annetusta annoksesta saavuttaa distaaliset hengitystiet.

Kortikosteroideilla ei ole välitöntä hyödyllistä vaikutusta akuutissa bronkospasmissa. Ne tulisi kuitenkin antaa potilaille, joilla on akuutti bronkospasmi, jotta voidaan vähentää ongelman aiheuttavia käynnissä olevia tulehduksellisia muutoksia.

Lopuksi tärkein tekijä bronkospasmin estämisessä yleisanestesian aikana on riittävän anestesian tarjoaminen. ennen hengitysteiden käsittelyä ja henkitorven intubaatiota ja sen aikana sekä itse kirurgisen toimenpiteen aikana. Tämän tavoitteen saavuttamiseksi on tärkeää käyttää anestesia-apuaineita, kuten lidokaiinia ja huumausaineita, voimakkaiden inhalaatioaineiden lisäksi.