Alhainen verenpaine raskauden aikana ja huonot perinataaliset tulokset: Synnytysparadoksi

Tiivistelmä

Raskauden aikana matalaan verenpaineeseen on liittynyt huonoja perinataalisia tuloksia. Sitä, onko tämä yhteys syy-vai johtuuko sekaannuksesta, ei kuitenkaan ole koskaan arvioitu huolellisesti. Kirjoittajat käyttivät tietoja Collaborative Perinatal Project -projektista, joka oli suuri prospektiivinen kohorttitutkimus 12 sairaalassa Yhdysvalloissa vuosina 1959–1966. Mukana oli yhteensä 28 095 potilasta. Ensi silmäyksellä näytti siltä, että mitä alhaisempi verenpaine lähtötilanteessa raskauden aikana, sitä korkeampi on hyvin ennenaikaisen synnytyksen (< 34 viikkoa) ja vaikea pienen raskauden ikä (< 5. prosenttipiste) tasaisessa annos-vastekuviossa. Alhaisen verenpaineen naiset olivat kuitenkin yleensä nuorempia, lyhyempiä, kevyempiä, laihempia, köyhempiä ja useammin vähemmistöjä, ja he painoivat vähemmän. Kun kirjoittajat olivat hallinneet näitä tekijöitä, matala verenpaine ei liittynyt ennenaikaiseen synnytykseen (oikaistut suhteelliset riskit vaihtelivat välillä 0,86 – 0,93, p > 0,05) tai pienet raskausikään (suhteelliset riskit) välillä 0,45 – 2,0). Siksi yhteys raskauden alhaisen verenpaineen ja huonojen perinataalisten tulosten välillä johtuu suurelta osin muiden riskitekijöiden sekoittamisesta. Matala verenpaine itsessään ei lisää huonoiden perinataalisten tulosten riskiä väestötasolla. Tätä johtopäätöstä ei kuitenkaan voida soveltaa yksittäisiin potilaisiin, joiden plasmatilavuuden laajentuminen tai patologinen homeostaasi on heikentynyt.

Vaikka raskauden verenpainetautia on tutkittu laajasti, huomiota on kiinnitetty vähän. taajuuden toiseen päähän, nimittäin matala verenpaine raskauden aikana. Friedman ja Neff (1) osoittivat, että noin 10 prosentilla raskaana olevista naisista diastolinen verenpaine (DBP) oli enintään 60 mmHg. Vielä tärkeämpää on, että matalaan systoliseen verenpaineeseen ja matalaan DBP: hen liittyi suurempi matalan syntymäpainon, sikiön kuoleman ja puutteellisen älykkyysosapisteen riski 4-vuotiailla johdonmukaisella annos-vaste -mallilla. Lisäanalyysiä ei kuitenkaan suoritettu. Näihin havaintoihin on viitattu toistuvasti kirjallisuudessa, ja ne olivat yhdenmukaisia tuoreempien tietojen kanssa (2). Koska verenpaine laskee raskauden alkuvaiheessa ja nousee myöhemmin, maksimaaliseen verenpaineeseen voivat vaikuttaa muiden tekijöiden lisäksi lähtötason verenpaineen taso, myöhäisen raskauden nousun aste ja raskauden ikä synnytyksen aikana. Lisäksi ennaltaehkäisyn kannalta lähtötaso ja verenpaineen nousu näyttävät olevan hyödyllisempiä kuin suurin verenpaine. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tarkastella tätä kysymystä perusteellisesti ja vastata seuraaviin erityiskysymyksiin: 1) Liittyykö alhainen lähtötason DBP raskauden alkuvaiheessa huonoihin perinataalisiin tuloksiin? 2) aiheuttaako matala verenpaine huonoja perinataalisia tuloksia vai heijastavatko ne vain muita riskitekijöitä? 3) Kuinka DBP: n nousu raskauden loppuvaiheessa voi muuttaa lähtötilanteen DBP: n vaikutusta sikiön kasvuun?

MATERIAALIT JA MENETELMÄT

Käytimme tietoja Collaborative Perinatal Project -projektista. Tutkimuksen yksityiskohdat on kuvattu muualla (3). Lyhyesti sanottuna naiset, jotka ovat käyneet synnytystä edeltävässä hoidossa 12 sairaalassa vuosina 1959–1966, kutsuttiin osallistumaan tähän mahdolliseen havainnointitutkimukseen. Sisäänkirjautumisen yhteydessä kerättiin yksityiskohtaisia demografisia, sosioekonomisia ja käyttäytymistietoja henkilökohtaisten haastattelujen avulla. Lääketieteellinen historia saatiin ja myös fyysinen tutkimus annettiin. Naisia haastateltiin, ja fyysiset löydökset kirjattiin kaikkiin seuraaviin synnytystä edeltäviin vierailuihin. Kerättiin myös yksityiskohtaiset löydökset synnytyksestä ja synnytyksestä sekä synnytyksen jälkeen.

Verenpaine rekisteröitiin saapumisen yhteydessä, jokaisen synnytyksen aikana, synnytyksen aikana ja synnytyksen jälkeen. Joko Korotkoff-vaihetta 4 (vaimennus) tai vaihetta 5 (katoaminen) käytettiin DBP: lle (1). Validointitutkimus, jossa verenpainetietoja verrattiin alkuperäisiin lääketieteellisiin tietoihin, osoitti huomattavaa tarkkuutta (1). Kyseisessä tutkimuksessa kirjoittajat valitsivat 772 äänitettä, joiden epäillään olevan virheitä, koska potilaalle raskauden aikana kirjattujen verenpaineiden sekvenssi poikkesi suuresti. Näiden verenpainelukemien prosentuaalinen virhe oli 1,8 prosenttia. Lisäksi koska verenpaineen arviointi ei ole muuttunut olennaisesti viimeisten 40 vuoden aikana, tämänhetkiset tiedot ovat sopivia ja luotettavia tutkimuksemme tarkoitukseen.

Hankkeeseen osallistui yhteensä 58 760 raskautta. Rajoitimme analyysimme koskemaan yksiraskaisia raskauksia, joilla oli ensimmäinen synnytystä edeltävä vierailu ennen 25 viikkoa, vähintään kolme synnytystä edeltävää käyntiä ja syntymä 25 ja 45 viikon välillä.Koska on hyvin osoitettu, että korkea verenpaine raskauden aikana aiheuttaa huonoja perinataalisia tuloksia, rajoitimme analyysimme naisiin, joiden lähtötilanteen DBP oli alle 80 mmHg. Tukikelpoisia oli yhteensä 28 095 tutkittavaa. Lähtötason DBP määritellään kaikkien DBP-mittausten keskiarvoksi 15–24 raskausviikolta (83 prosentilla tutkittavista oli vähintään kaksi mittausta). DBP: n nousu laskettiin vähentämällä perustaso DBP korkeimmasta DBP: stä, joka määriteltiin viimeiseksi antipartum DBP: ksi 3 viikon sisällä toimituksesta (85 prosenttia oli alle 2 viikkoa). Koska verenpaine nousee asteittain raskauden toisella puoliskolla ja muut tekijät vaikuttavat synnytyksen sisäiseen verenpaineeseen, pidimme viimeistä vastasyntyneen DBP: tä todennäköisemmin heijastavan todellista DBP: tä ja siksi parempana kuin todellinen korkein rekisteröinti. Synnytyksen jälkeinen verenpaine määriteltiin verenpaineeksi vähintään 5 viikkoa synnytyksen jälkeen. Keskimääräinen valtimopaine (MAP) laskettiin seuraavasti: DBP + (systolinen verenpaine – DBP) / 3. Tärkeimpiä tuloksia ovat ennenaikaiset syntymät alle 34 viikkoa (viimeisen kuukautiskierron perusteella) ja vakavat pienet raskausikää varten (SGA) alle viides prosenttipiste (4). Virheellisen raskausajan aiheuttaman mahdollisen väärän luokittelun vähentämiseksi imeväisillä, joiden syntymäpaino on 3100 g tai enemmän, katsottiin olevan raskausikä 34 viikkoa tai enemmän (4).

Ensin tehtiin yksimuuttujaanalyysi. Kovarianssianalyysiä ja continuous2-testiä käytettiin jatkuvien ja kategoristen muuttujien osalta. Käytimme useita logistisia regressioita ennenaikaisessa syntymässä ja SGA: ta sopeutumaan mahdollisten sekaannusten varalta. Muuttujat muunnettiin asianmukaisesti ennen kuin ne sisällytettiin tilastollisiin malleihin.

TULOKSET

Kuvio 1 havainnollistaa, että kun lähtötilanteen DBP-arvo on alle 80 mmHg, sitä alempi lähtötaso DBP on sitä korkeamman hyvin ennenaikaisen synnytyksen ilmaantuvuus naisilla, joiden DBP nousee alle 15 mmHg (χ2-testi, p < 0,001). Vastaavasti vakavan SGA: n ilmaantuvuus lisääntyi, kun lähtötason DBP pieneni. Tämä suuntaus kuitenkin kääntyi päinvastoin niiden keskuudessa, joiden DBP: n nousu oli liiallista. Hämmästyttävä ja johdonmukainen malli sai meidät kysymään, keitä nämä alhaisen DBP: n kohteet olivat. Taulukosta 1 käy ilmi, että nämä naiset olivat yleensä nuorempia, lyhyempiä, kevyempiä, laihempia, köyhempiä ja useammin vähemmistöjä ja että he painoivat vähemmän. Nämä ovat tunnettuja riskitekijöitä huonojen perinataalisten tulosten kannalta. Kun olimme hallinneet rodun, sosioekonomisen tilan, raskauden edeltävän ruumiin massaindeksin ja tupakoinnin raskauden aikana, matala verenpaine ei enää liittynyt hyvin ennenaikaiseen syntymään. Oikaistut suhteelliset riskit olivat 1,0 (viite), 0,93 (95 prosentin luottamusväli: 0,83, 1,05), 0,86 (95 prosentin luottamusväli: 0,71, 1,03) ja 0,88 (95 prosentin luottamusväli: 0,55, 1,42) 70–79, 60–69, 50–59 ja alle 50 mmHg. Samoin matala verenpaine ei liittynyt vakavaan SGA: han (kuva 2). Suunnittelemme vakavan SGA: n logistisen regressiota ilman nettopainon nousua. Tulokset olivat samanlaisia. Kuvio 2 viittaa lisäksi siihen, että DBP: n nousu raskauden loppupuolella ei näytä vaikuttavan SGA: n riskiin useimmilla naisilla. Naisilla, joiden lähtötaso oli suhteellisen korkea ja DBP lisääntyi liiallisesti, oli kaksinkertainen riski saada vauva, jolla oli vaikea SGA.

KESKUSTELU

Tutkimuksemme osoittaa, että yhteys raskauden alhaisen verenpaineen ja huonojen perinataalisten tulosten välillä johtuu muiden riskitekijöiden sekoittamisesta.Kun useita tekijöitä on mukautettu, matala DBP varhaisen raskauden aikana ei enää liity heikkoihin perinataalisiin tuloksiin. Tätä yhdistystä koskeva kirjallisuus on paitsi niukkaa myös epäjohdonmukaista. Steer (2) havaitsi yli 22 000 määräaikaisen syntymän tietokannasta, että pienen raskauden ikäisen vauvan (< 10. Prosenttipiste) syntyvyys oli 3,7, 2,6, 3,2, ja 6,9 prosenttia äidin suurimmalle DBP: lle, joka on 60 tai vähemmän, 61–70, 71–89 ja 90 tai enemmän mmHg. Ng ja Walters (5) vertailivat 134 potilasta, joiden verenpaine oli 110/70 mmHg tai vähemmän, kaikissa synnytysvierailuissa 134 potilaan kanssa, joiden verenpaine oli yli 110/70 mmHg vähintään kolmella synnytystä edeltävällä käynnillä. Ennenaikaisen synnytyksen, alhaisen syntymäpainon, lapsivesin merkittävän mekoniumvärjäytymisen ja äidin synnytyksen jälkeisten komplikaatioiden ilmaantuvuus oli noin kaksi kertaa korkeampi ensimmäisessä ryhmässä kuin jälkimmäisessä. Hypotensiivinen ryhmä oli kuitenkin merkittävästi nuorempi (26 vs. 28 vuotta) ja painoi paljon vähemmän ensimmäisellä synnytysvierailulla (56,5 vs. 64,7 kg). Analyyseissä ei kontrolloitu yhtään sekaannusta.

Tarkkaa verenpaineen mittausta on vaikea saavuttaa. Tähän mennessä parhaiten suoritetussa tutkimuksessa Churchill et ai. (6) käytettyjä ambulatorisia verenpainemittareita 209 matalan riskin naispuoliselle naiselle. Verenpaineen 24 tunnin tallennukset saatiin noin 18, 28 ja 36 viikon raskaudenaikana. Kun äidin ikä, pituus, paino, tupakointi, alkoholin saanti, etninen alkuperä, raskausikä ja raskauden hypertensio-oireyhtymät oli mukautettu, äidin keskimääräinen 24 tunnin DBP 28 viikon raskaudessa liittyi käänteisesti syntymäpainoon. DBP: n 1 mmHg: n lasku liittyi syntymäpainon 13,5 g: n kasvuun (95 prosentin luottamusväli: 0,6, 26,4). Tämä yhteys jatkui 36 viikon raskauden aikana.

Huolimatta epäjohdonmukaisista havainnoista siitä, onko alhainen verenpaine keskiraskaudessa todella hyödyllistä sikiön kasvulle, huolelliset analyysit viittaavat siihen, että matala verenpaine ei ainakaan aiheuta ylimääräistä riskiä sikiön kasvulle. Paradoksaalisesti tällainen epidemiologinen havainto näyttää olevan ristiriidassa kliinisten tutkimusten rajallisten todisteiden kanssa. Esimerkiksi Grünberger et ai. (7) seurasi 70 raskaana olevaa naista, joiden verenpaine oli 110/65 mmHg tai vähemmän, joista 36 prosentilla oli Istukan perfuusio 28 viikon raskaudesta ja eteenpäin mitattiin radioisotoopeilla. Yli 80 prosentilla potilaista katsottiin olevan uteroplacentaalinen alifuusio. Kolmekymmentä potilasta ilmoitti vain lievää epämukavuutta (ts. Väsymystä ja satunnaista huimausta), kun taas muilla 40 naisella oli vaikea huimaus, pahoinvointi, päänsärky ja taipumus romahtaa. Jälkimmäisille annettiin sitten mineralokortikoideja lihakseen. Verenpaine pystyttiin nostamaan yli 110/65 mmHg 27 potilaalla. Kaiken kaikkiaan istukan perfuusionopeus parani merkittävästi hoidon jälkeen. Hoitamattomiin naisiin verrattuna hoidetuilla naisilla oli vähemmän ennenaikaisia synnytyksiä (5 vs. 20 prosenttia, p = 0,06), kohtalaista tai vaikeaa vastasyntyneiden dystrofiaa (5 vs. 60 prosenttia, p < 0,001) ja huomattavasti suurempi keskimääräinen syntymäpaino (3 308 g vs. 2800 g; testiä ei suoritettu). Nämä havainnot vahvistettiin samojen kirjoittajien prospektiivisessa tutkimuksessa (8), johon osallistui 60 raskaana olevaa hypotensiota sairastavaa naista. Puolet naisista hoidettiin ja verrattiin muihin hoitamattomiin puolikkaisiin. Plasentan verenkierto oli merkittävästi suurempi hoidetussa ryhmässä, samoin kuin syntymäpaino (600 g). Kirjoittajat eivät kuitenkaan maininneet kummassakaan tutkimuksessa, oliko näillä potilailla jo olemassa olevia homeostaattisia, munuais- tai endokrinologisia häiriöitä vai kehittyivätkö matala verenpaine raskauden aikana. Tällainen ero voi määrittää mahdollisen mekanismin / mekanismit, joilla verenpaine voi vaikuttaa sikiön kasvuun.

Tuoreemmassa tutkimuksessa tarkasteltiin muutoksia MAP: ssä, jotka aiheutuvat siirtymisestä valehtelusta seisomaan asentoon 53 ja 41 normaalit yksinäiset naiset varhaisessa (12–18 viikkoa) ja myöhäisessä raskaudessa (34–40 viikkoa) (9). MAP: n muutoksen ja syntymäpainon välillä havaittiin lineaarinen yhteys raskauden loppupuolella; ts. mitä suurempi pudotus MAP: ssä, sitä alhaisempi syntymäpaino (r = 0,57, p < 0,001). Tätä suhdetta ei kuitenkaan löytynyt raskauden alkuvaiheessa. Lisäksi kaikkien naisten välillä ei ollut yhteyttä levossa olevan verenpaineen ja syntymäpainon välillä. Nämä havainnot osoittavat, että sikiön heikkoon kasvuun liittyy pikemminkin ortostaattinen hypotensio kuin matala verenpaine sinänsä.

Normaalissa raskaudessa systeeminen verisuonten vastus laskee huomattavasti (10). Huolimatta sydämen tuotannon huomattavasta kasvusta, yleinen MAP vähenee merkittävästi tiineyden alkuvaiheessa. Alhaisempi lähtötason MAP voi johtua verisuonten sävyn ja reaktiivisuuden suuremmasta menetyksestä, verisuonten alitäytymisestä riittämättömän plasmatilavuuden kasvun vuoksi tai molemmista.Taulukko 1 osoittaa, että huolimatta suurista eroista lähtötilanteen MAP: ssä, ero synnytyksen jälkeisessä MAP: ssä, joka heijastaa ei-raskaana olevaa MAP: tä, oli näiden naisten keskuudessa paljon pienempi. (Osa synnytyksen jälkeisistä eroista voidaan selittää painon ja kehon massan erolla.) Niillä naisilla, joiden lähtötilanteen DBP oli alle 50 mmHg, MAP laski noin 20 mmHg verrattuna 6 mmHg: n laskuun naisilla, joiden lähtötason DBP oli 70–79 mmHg. Lisäksi niillä, joilla oli alempi MAP-lähtötaso, MAP: lla oli yleensä huomattavasti suurempi nousu raskauden loppuvaiheessa (14, 10, 6 ja 2 mmHg naisilla, joiden lähtötason DBP oli alle 50, 50–59, 60–69, ja 70–79 mmHg). Nämä havainnot viittaavat siihen, että alempi lähtötason verenpaine keskiraskauden aikana johtuu todennäköisemmin suuremmasta verisuonten rentoutumisesta eikä veren alitäytöstä. Toisaalta verisuonten sävyn laskun epäonnistuminen raskauden alkuvaiheessa yhdistettynä suurempaan verenpaineen nousuun myöhäisen raskauden aikana, mikä johtuu todennäköisemmin vasospasmista kuin suuremmasta tilavuuden kasvusta, rajoittaa sikiön kasvua.

Ottaen huomioon Koska raskauden alhaisesta verenpaineesta on vähän tietoa, kliinisten ja epidemiologisten havaintojen välistä ristiriitaa on vaikea sovittaa yhteen. Voimme vain spekuloida, että koska huomattavalla osalla raskaana olevista naisista on suhteellisen matala lähtötason DBP (19 prosentilla lähtötilanteen DBP oli 60 mmHg tai pienempi tutkimuspopulaatiossamme), voidaan olettaa, että useimmat tapaukset ovat todennäköisesti fysiologisia, mikä ei ehkä sikiön kasvu. Toisaalta tutkimuksemme osoitti, että useat riskitekijät näyttävät yhdistyvän naisilla, joilla oli jo suuri riski sikiön heikosta kasvusta. Jos kliininen toimenpide parantaa perinataalisia tuloksia tässä ryhmässä, tästä voi tulla toinen vaihtoehto ennenaikaisen syntymän ja SGA: n vähentämiseksi. Kirjallisuuden niukkuuden ja epäjohdonmukaisuuden vuoksi lisätutkimukset ovat aiheellisia.

Yhteenvetona voidaan todeta, että matala verenpaine raskauden aikana on yleinen ilmiö. Tätä sairautta sairastavien naisten ryhmään ei kuitenkaan ole kiinnitetty riittävästi huomiota. Vaikka useat tutkimukset raportoivat merkittävän yhteyden raskauden alhaisen verenpaineen ja huonojen perinataalisten tulosten välillä, analyysimme osoittaa, että tämä yhteys johtui suurelta osin sekoittumisesta. Matala verenpaine itsessään ei lisää huonoiden perinataalisten tulosten riskiä väestötasolla. Tätä johtopäätöstä ei kuitenkaan voida soveltaa yksittäisiin potilaisiin, joilla on myös heikentynyt plasmatilavuuden laajentuminen tai patologinen homeostaasi.

Kirjoittajat ovat velkaa Dr. Cassandra Hendersonille kliinisten näkökulmien kuulemisesta.