Ahdistuneisuushäiriöiden altistushoito

Toinen tekijä voi olla, että monet terveydenhuollon ammattilaiset eivät ymmärrä altistumisen periaatteita tai heillä voi olla jopa (yleensä perusteettomia) negatiivisia vakaumuksia tästä hoitomuodosta. PTSD-potilaita hoitavien psykologien tutkimukset osoittavat, että suurin osa ei käytä altistushoitoa ja useimmat uskovat, että altistushoito todennäköisesti pahentaa oireita.7,8 Traumahistoriasta ja PTSD: stä kärsivät henkilöt kuitenkin suosivat altistushoitoa muihin hoitoihin verrattuna. 9 Altistushoito ei myöskään näytä johtavan oireiden pahenemiseen tai hoidon keskeyttämiseen.10 Todellakin, runsaasti todisteita osoittaa, että altistukseen perustuva hoito liittyy parempiin oireenmukaiseen ja toiminnalliseen lopputulokseen PTSD-potilailla.11

Saatavilla oleva tutkimuskirjallisuus viittaa siihen, että altistumiseen perustuvaa hoitoa tulisi pitää ensisijaisena hoitona monille ahdistuneisuushäiriöille. Tässä tarkastellaan muutamia vaikutusvaltaisimpia tutkimuksia, jotka osoittavat altistushoidon tehokkuuden. Keskustelemme myös tämän hoidon teoreettisista mekanismeista, käytännön sovelluksista ja empiirisestä tuesta ja annamme käytännön ohjeita kliinikoille, jotka haluavat käyttää altistushoitoa ja empiiristä näyttöä päätöksenteon ohjaamiseksi. joka kannustaa pelkäämien ärsykkeiden järjestelmälliseen kohtaamiseen, jotka voivat olla ulkoisia (esim. pelätyt esineet, toiminnot, tilanteet) tai sisäisiä (esim. pelätyt ajatukset, fyysiset aistit). Altistushoidon tarkoituksena on vähentää henkilön pelottavaa reaktiota ärsykkeeseen.

Asteittainen altistuminen vs. tulvat

Useimmat altistusterapeutit käyttävät porrastettua lähestymistapaa, jossa ensin kohdennetaan lievästi pelättyjä ärsykkeitä jota seuraa voimakkaammin pelätyt ärsykkeet. Tähän lähestymistapaan kuuluu altistushierarkian rakentaminen, jossa pelätyt ärsykkeet luokitellaan niiden odotetun pelireaktion mukaan (taulukko 1). Perinteisesti korkeamman tason altistuksia ei yritetä, ennen kuin potilaan pelko häviää alemman tason altistumisesta. Jotkut terapeutit ovat sitä vastoin käyttäneet tulvia, joissa vaikeimpiin ärsykkeisiin puututaan hoidon alusta alkaen (tässä artikkelissa ei käsitellä vanhempaa vaihtoehtoa, implosiivista hoitoa). Kliinisessä käytännössä nämä lähestymistavat näyttävät yhtä tehokkailta; useimmat potilaat ja lääkärit valitsevat kuitenkin luokittelun henkilökohtaisen mukavuuden vuoksi. 12,13

In vivo vs imaginal

In vivo -altistuksella tarkoitetaan pelättyjen ärsykkeiden reaalimaailmaa . Joskus altistuminen in vivo ei ole mahdollista (esim. Taisteluun liittyvän PTSD: n omaavan henkilön olisi sekä hankalaa että vaarallista kokea taistelun nähtävyyksiä, ääniä ja tuoksuja tosielämässä). Tällaisissa tapauksissa kuvitteellinen valotus voi olla hyödyllinen vaihtoehto. Kuvitteellisessa altistuksessa potilasta pyydetään kuvittelemaan ja kuvaamaan pelätty ärsyke (tässä tapauksessa traumaattinen muisti) käyttämällä yleensä nykyajan kieltä ja sisällyttämällä yksityiskohtia ulkoisista (esim. Nähtävyydet, äänet, hajut) ja sisäisistä (esim. , ajatukset, tunteet) vihjeitä.

Viime vuosina virtuaalitodellisuuden altistushoitoa (potilaat uppoutuvat virtuaalimaailmaan, jonka avulla he voivat kohdata pelkonsa) on tutkittu vaihtoehtona kuvitellun altistumisen keinoksi, ja alustavat tiedot viittaavat siihen, että se voi olla varsin tehokas. 14,15 Kuvitteelliset altistukset voivat olla hyödyllisiä myös kohdattaessa pahimpien tilanteiden pelkoa (esim. pakko-oireinen häiriö, joka kuvittelee sairastavansa kuolettavan sairauden, sosiaalifobiapotilaat) jotka kuvittelevat, että heitä pilkataan) ajatuksen vastenmielisyyden vähentämiseksi.

Mitä tunnetaan jo ahdistuneisuushäiriön altistushoidosta?

? Altistushoito määritellään kaikeksi hoidoksi, joka kannustaa pelkäämien ärsykkeiden systemaattiseen kohtaamiseen pelottavan reaktion vähentämiseksi. Yli neljänneksellä Yhdysvaltain väestöstä on ahdistuneisuushäiriö joskus heidän elinaikanaan, ja käytettävissä oleva tutkimuskirjallisuus viittaa siihen, että altistukseen perustuvia hoitoja tulisi pitää näiden häiriöiden ensisijaisena hoitona. Vaikka on hyvin osoitettu, että altistumiseen perustuvat hoidot ovat tehokkaita hoitoja näihin häiriöihin, vain pieni osa potilaista hoidetaan tällä lähestymistavalla.

Mitä uutta tietoa tämä artikkeli tarjoaa?

? Tarkastelemme kourallisen vaikutusvaltaisimpien tutkimusten tuloksia, jotka osoittavat altistushoidon tehokkuuden ja levittävät tietoa tämän hoidon teoreettisista mekanismeista, käytännön sovelluksista ja empiirisestä tuesta. Lisäksi tarjoamme käytännön ohjeita lääkäreille, jotka haluavat käyttää altistumiseen perustuvia hoitomuotoja ja empiiristä näyttöä päätöksenteon ohjaamiseksi.

Mitkä ovat seuraukset psykiatriseen käytäntöön?

?Kliinisessä käytännössä ahdistuneisuushäiriöiden altistumiseen perustuvia hoitoja ei käytetä riittävästi, mikä korostaa tarvetta levittää lisää ja kouluttaa. Toivomme, että tämän artikkelin teoreettisten mekanismien, käytännön sovellusten ja empiirisen tuen levittäminen altistumiseen perustuville hoidoille kannustaa mielenterveyden ammattilaisia omaksumaan tämän toimintamuodon toteuttamiskelpoisena ja helposti saatavilla olevana vaihtoehtona ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa.

Sisäinen tai ulkoinen

Valotukset voivat kohdistaa sisäisiin ja / tai ulkoisiin vihjeisiin. Altistuminen ulkoisille vihjeille sisältää hämähäkkifoobisen potilaan, joka käsittelee hämähäkkiä, tai korkeusfobinen potilas, joka lähestyy järjestelmällisesti pilvenpiirtäjän kasvavia korkeuksia. Käyttämällä altistusta sisäisille vihjeille paniikkihäiriöpotilas voi juosta paikalleen kokea fysiologisia tuntemuksia (esim. Sydämentykytys), jotka aiheuttavat ahdistuneita reaktioita, potilas, jolla on yleistynyt ahdistuneisuushäiriö (GAD), voi tarkoituksellisesti aiheuttaa huolia ajatuksia, PTSD-potilas käydä uudelleen traumaattisissa muistoissa, ja OCD-potilas voi tarkoituksellisesti herättää häiritseviä ja vastenmielisiä ajatuksia.

Rentoutumisella tai ilman

Yksi varhaisimmista altistushoidon muunnelmista oli systemaattinen desensitisointi. mitkä potilaat osallistuvat kuvitteelliseen altistumiseen pelätyille ärsykkeille samalla kun he suorittavat progressiivista lihasten rentoutumista.16 Myöhemmät purkamistutkimukset ovat osoittaneet, että altistuminen on pikemminkin kuin rentoutuminen, vaan vaikuttava aine ja että rentoutuminen ei paranna tuloksia.17 Rentoutusharjoitusten lisääminen on ollut haitallista. joillakin potilailla, kuten paniikkihäiriöillä.18 Interoseptiivisen altistuksen (ts. oppimisen) ilmeisen merkityksen vuoksi sietämään epämiellyttäviä fyysisiä aistimuksia) rentoutumisharjoitukset, joilla pyritään vähentämään näitä aistimuksia, voivat todella heikentää hoidon lopputulosta samalla tavalla kuin tarpeen mukaan tarvittavien lyhytvaikutteisten bentsodiatsepiinien käyttö.19

altistushoito

Useat tutkimukset ovat osoittaneet altistumiseen perustuvien hoitojen tehokkuuden ahdistuneisuushäiriöissä, havainto, joka on tiivistetty useissa julkaistuissa meta-analyyseissä. 20,21 st22 tarkasteli yhden istunnon in vivo -altistuksen vaikutuksia (kestää 1-3 tuntia) potilaille, joilla on spesifisiä fobioita. Hoidon jälkeisessä seurannassa (keskimäärin 4 vuoden kuluttua) 90%: lla näistä potilaista pelko, välttäminen ja yleinen vajaatoiminta vähenivät edelleen merkittävästi ja 65%: lla ei enää ollut erityistä fobiaa.

Barlow ja hänen kollegansa23 tutkivat vuorovaikutuksellisen altistumisen vaikutuksia kognitiivisen rakenneuudistuksen (kognitiivisen käyttäytymisterapian), imipramiinin ja näiden kahden yhdistelmän komponentteihin paniikkihäiriöpotilailla. Aluksi kaikki hoidot näyttivät yhtä tehokkailta; Kuuden kuukauden seurannassa 32% CBT-ryhmän potilaista jatkoi kuitenkin hoitovoitonsa verrattuna 20%: iin imipramiiniryhmässä ja 24%: iin yhdistelmähoitoryhmässä.

Foa ja kollegat24 satunnaistettua OCD-potilasta saamaan in vivo -altistusta ja vastehoitoa, klomipramiinia tai molempien yhdistelmää. Tutkimuksen suorittaneiden potilaiden kohdalla 86% altistumisryhmästä paransi mittausta, jossa tutkittiin pakkomielleiden ja pakonaisuuksien esiintyvyyttä ja vakavuutta verrattuna 48% klomipramiiniryhmään ja 79% yhdistelmähoitoryhmään.

Useat muut ovat myös osoittaneet altistumiseen perustuvien hoitojen tai hoitokomponenttien tehokkuuden potilailla, joilla on GAD, so-ahdistushäiriö ja PTSD. 25-27

Altistumisterapian teoreettiset mekanismit

Biologisesti pelon sukupuutto näyttää välittyvän N-metyyli-d-aspartaattireseptoriaktiivisuudesta basolateraalisessa amygdalassa, havainto, joka on johtanut neuroplastisuusyhdisteiden, kuten d-sikloseriinin, käyttöön altistumisen lisäämisessä. 29 Altistushoidon psykologisia mekanismeja yritetään selittää 4 pääteoriaa: tottuminen, sukupuutto, emotionaalinen käsittely ja itsetehokkuus (taulukko 2).

Tottumusteorian mukaan ärsykkeen toistuvien esitysten jälkeen , vastaus siihen st imulus vähenee.30 Esimerkiksi alkuvaiheinen altistuminen merivedelle voi olla kylmä. Ajan myötä ja toistuvilla altistumisilla vesi tuntuu vähemmän kylmältä, kun henkilö sopeutuu. Vastaavasti, kun potilas joutuu toistuvasti pelkoa herättävään ärsykkeeseen altistushoidossa, potilas kokee tottumisen tai luonnollisen pelkovasteen vähenemisen. Vaikka monet lääkärit pyrkivät tottumiseen tapahtuman aikana, tutkijat ovat havainneet, että optimaaliset hoitovaikutukset tapahtuvat oppimisen yhdistymisen aikana istuntojen välillä. 31,32

sukupuuttoteoria syntyy klassisesta hoitomallista, jossa ehdollinen ärsyke on tilanne, paikka tai henkilö, joka alun perin aiheutti pelkoa (ehdoton vastaus) – esimerkiksi koiran purema.Ärsykkeiden yleistämisprosessin aikana pelkäreaktiot oppivat (ehdollinen vaste) ja muut ärsykkeet, kuten koirat, jotka eivät ole vaarallisia (ehdollistetut ärsykkeet), saavat ne aikaan. Ehdollisen vastauksen vastenmielisyyden takia pelokkaat ihmiset motivoituvat välttämään ehdollisia ärsykkeitä, mikä vahvistaa välttämiskäyttäytymistä ja uskoa siihen, että pelosta vapautuminen johtuu vain välttämisestä. 33

Altistushoidon uskotaan heikentää ehdollista vastetta toistuvalla altistuksella ehdollisille ärsykkeille ilman ehdollista ärsykettä. Esimerkiksi altistuminen koirille (ehdolliset ärsykkeet) ilman puremista (ehdollisen ärsykkeen puuttuminen) heikentää ehdollisten ärsykkeiden ja ehdollisen vasteen pelon välistä suhdetta. Yksi sukupuuttoteorian rajoitus on, että useimmat fobiset potilaat eivät tunnista alkuperäistä ehdollistumistapahtumaa.34

Tunteellisen prosessoinnin teoria viittaa siihen, että pelko tallennetaan muistiin ärsykkeiden (esim. Sosiaalisen keräämisen), vasteen ( esim. hikiset kämmenet) ja merkityskomponentit (esim. ”En osaa seurustella, olen epäonnistunut”). 35 Pelokkaiden yksilöiden uskotaan omistavan ärsykkeille virheelliset merkitykset tavalla, joka lisää pelkoa näihin ärsykkeisiin. Pelon provosoiville ärsykkeille altistumisen uskotaan johtavan uuteen tapaan käsitellä tietoa ja korjata virheellinen pelorakenne. 36,37 Esimerkiksi sosiaalisen ahdistuneisuushäiriön potilailla sosiaalisen vuorovaikutuksen voidaan pitää palkitsevana, vaikka potilaat sinulla on hikiset kämmenet ja tunne jonkin verran ahdistusta.

Itsetehokkuusteoria keskittyy enemmän taitojen ja hallinnan lisäämiseen tilanteessa tai suorituskyvyssä kuin pelkän vasteen vähentämisessä suoraan.38 Ahdistuneisuushäiriöillä on taipumus aliarvioida kykyjäänselviytyä pelosta. Siksi henkilöt, jotka pystyvät kohtaamaan pelkonsa ja suvaitsemaan sen menestyksekkäästi välttämättä sitä tai vetäytymättä siitä, alkavat ymmärtää olevansa kykeneviä ja kestävämpiä kuin he olivat kuvitelleet. Siksi heistä tulee halukkaampia kohtaamaan pelkonsa eri yhteyksissä, mikä yleistää hoitovaikutuksia.

Nämä teoreettiset altistumismekanismit eivät sulje pois toisiaan, ja kaikki saattavat olla oikein jokaiselle potilaalle. Toistuvien altistusten yhteydessä potilaat kokevat vähentyneitä pelon aistimuksia (tottumusta), oppivat uuden yhdistymisjoukon (sukupuuttoon), tuntevat yhä kykenevänsä selviytymään pelosta (itsetehokkuus) ja tuottavat uusia tulkintoja aiemmin pelättyjen ärsykkeiden merkityksistä käsittely.

Hoito-ohjeet

Hoito-ohjeet altistushoitoa käyttäville lääkäreille on esitetty taulukossa 3. Menestyvän altistushoidon ensimmäinen vaihe on altistushierarkian kehittäminen. Potilas ja lääkäri aivoriihi mahdollisimman moni pelkäsi ulkoisia ja sisäisiä ärsykkeitä ja arvioi ne sitten vaikeusjärjestyksessä. Yleisin sijoitusmenetelmä on Subjective Units of Discomfort (SUD) -asteikko, joka antaa kullekin tuotteelle 0-100 numeerisen arvon. 39 (Tämä asteikko löytyy verkossa Wikipediassa ja osoitteessa http://www.newworldencyclopedia.org/entry/Joseph-Wolpe.)

Seuraava askel on suorittaa valotukset asteittain ja järjestelmällisesti. Toistuva SUD-asteikon käyttö auttaa seuraamaan potilaan pelotasoa, kun se kasvaa ja laskee. Tyypillisesti korkeampaa tuotetta ei yritetä, ennen kuin potilaan SUD-taso laskee merkittävästi alemman tason tuotteelle.

Altistumishoidon aikana turvallisuuskäyttäytyminen tulisi eliminoida mahdollisuuksien mukaan. Turvallisuuskäyttäytyminen viittaa kaikkiin tarpeettomiin toimiin, joita potilas tekee parempaan tunteeseen tai estääkseen pelätyt katastrofit. Valvomatta, turvallisuuskäyttäytyminen voi heikentää altistushoitoprosessia opettamalla potilaalle ehdollisen turvallisuuden säännön (esim. ”Ainoa tapa olla turvallinen paniikkikohtauksen aikana on saada lääkkeeni mukanani”) eikä ehdoton sääntö. turvallisuus (esim. ”Paniikkikohtaukset eivät vahingoita minua riippumatta siitä, kantanko lääkkeitäni”).

Kognitiivista uudelleenjärjestelyä voidaan käyttää myös altistushoidon lisänä. Kognitiivinen uudelleenjärjestely viittaa irrationaalisten, epärealististen tai sopeutumattomien uskomusten tunnistamiseen ja haastamiseen. Ahdistuneisuushäiriöpotilailla kaksi yleisempää viallista ajattelutapaa (ts. Kognitiiviset vääristymät) ovat todennäköisyyksien yliarviointi ja katastrofaalinen. Todennäköisyyden yliarviointi viittaa epätodennäköisten lopputulosten yliarviointiin, kuten uskomukseen, että kaupallinen lento todennäköisesti kaatuu. Katastrofoituminen tarkoittaa vastenmielisten seurausten suurentamista, kuten uskoa siihen, että virheen tekeminen puheen aikana johtaa naurettavuuteen ja ostrakismiin. Altistusharjoitusten aikana terapeutti auttaa potilasta tunnistamaan nämä kognitiiviset vääristymät; tutkia todisteita uskomusten puolesta ja vastaan; ja harjoittaa uusia, realistisempia ajattelutapoja.

Päätelmä

Altistumiseen perustuvat hoidot ovat erittäin tehokkaita ahdistuneisuushäiriöpotilailla siinä määrin, että altistumista on pidettävä tällaisten potilaiden ensisijaisena, näyttöön perustuvana hoitona. Kliinisessä käytännössä näitä hoitoja käytetään kuitenkin liian vähän, mikä korostaa tarvetta levittää lisää ja kouluttaa. Toivomme, että tämä tieto kannustaa lääkäreitä omaksumaan ahdistuneisuushäiriöiden altistumiseen perustuvat hoidot toteuttamiskelpoisena ja helposti saatavilla olevana hoitovaihtoehtona.

1. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et ai. DSM-IV-häiriöiden elinikäinen esiintyvyys ja ikäjakauma National Comorbidity Survey -replikaatiossa. Arch Gen psykiatria. 2005; 62: 593-602.
2. Torres AR, prinssi MJ, Bebbington PE, et ai. Pakko-oireista häiriötä sairastavien henkilöiden hoidon etsintä Britannian psykiatrisesta sairastavuustutkimuksesta vuodelta 2000. Psychiatr Serv. 2007; 58: 977-982.
3. Mancebo MC, Eisen JL, Pinto A et ai. Ruskea pitkittäinen pakko-oireinen tutkimus: saadut hoidot ja potilaan vaikutelmat parantumisesta. J Clin -psykiatria. 2006; 67: 1713-1720.
4. Goisman RM, Rogersin kansanedustaja, Steketee GS et ai. Käyttäytymismenetelmien hyödyntäminen monikeskustahdistustutkimuksessa. J Clin -psykiatria. 1993; 54: 213-218.
5. Davison GC. Rohkeampi Boulder-malli: koulutuksen haaste empiirisesti tuetuissa hoidoissa. J Consult Clin Psychol. 1998; 66: 163-167.
6. Crits-Christoph P, Frank E, Chambless DL et ai. Koulutus empiirisesti validoiduista hoidoista: mitä kliinisen psykologian opiskelijat oppivat? Professori Psychol Res Pract. 1995; 26: 514-522.
7. Becker CB, Zayfert C, Anderson E.Kysely psykologien suhtautumisesta PTSD: n altistushoitoon ja hyödyntämiseen. Behav Res Ther. 2004; 42: 277-292.
8. van Minnen A, Hendriks L, Olff M.Milloin trauman asiantuntijat valitsevat altistushoitoa PTSD-potilaille? Kontrolloitu tutkimus terapeutista ja potilastekijöistä. Behav Res Ther. 2010; 48: 312-320.
9. Becker CB, Darius E, Schaumberg K.Analoginen tutkimus potilaan mieltymyksistä altistumiseen verrattuna vaihtoehtoisiin hoitoihin posttraumaattiseen stressihäiriöön. Behav Res Ther. 2007; 45: 2861-2873.
10. Foa EB, Zoellner LA, Feeny NC, et ai. Pahentaa kuvitteellinen altistuminen PTSD-oireita? J Consult Clin Psychol. 2002; 70: 1022-1028.
11. Foa EB, Hembree EA, Cahill SP, et ai. Satunnaistettu tutkimus pitkäaikaisesta altistumisesta posttraumaattiseen stressihäiriöön kognitiivisen rakenneuudistuksen kanssa tai ilman sitä: tulos akateemisissa ja yhteisön klinikoissa. J Consult Clin Psychol. 2005; 73: 953-964.
12. Ost LG, Alm T, Brandberg M, Breitholtz E. Yksi vs. viisi altistuskertaa ja viisi kognitiivisen terapian istuntoa klaustrofobian hoidossa. Behav Res Ther. 2001; 39: 167-183.
13. Muotit ML, Nixon RD. In vivo tulva ahdistuneisuushäiriöihin: ehdotetaan sen käyttökelpoisuutta posttraumaattisen stressihäiriön hoidossa. J Ahdistuneisuushäiriö. 2006; 20: 498-509.
14. Michaliszyn D, Marchand A, Bouchard S, et ai. Satunnaistettu, kontrolloitu kliininen tutkimus hämähäkkifobian virtuo- ja in vivo -altistuksesta. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2010; 13: 689-695.
15. Meyerbröker K, Emmelkamp, pääjohtaja. Virtuaalitodellisuusaltistusterapia ahdistuneisuushäiriöissä: systemaattinen katsaus prosessi-tulos-tutkimuksiin. Masennus ahdistuneisuus. 2010; 27: 933-944.
16. Wolpe J.Neuroosien systemaattinen desensibilisointihoito. J Nerv Ment Dis. 1961; 132: 189-203.
17. Telch MJ, Lucas JA, Schmidt NB et ai. Ryhmän kognitiivinen-käyttäytymishäiriö. Behav Res Ther. 1993; 31: 279-287.
18. Schmidt NB, Woolaway-Bickel K, Trakowski J, et ai. Paniikkihäiriön kognitiivisen käyttäytymishoidon purkaminen: hengityksen uudelleenkoulutuksen hyödyllisyyden kyseenalaistaminen. J Consult Clin Psychol. 2000; 68: 417-424.
19. Westra HA, Stewart SH, Conrad BE. Bentsodiatsepiinien naturalistinen tapa ja kognitiivinen käyttäytymisterapian tulos paniikkihäiriössä agorafobian kanssa. J Ahdistuneisuushäiriö. 2002; 16: 233-246.
20. Norton PJ, hinta EY. Meta-analyyttinen katsaus aikuisten kognitiivis-käyttäytymishoidon lopputulokseen ahdistuneisuushäiriöissä. J Nerv Ment Dis. 2007; 195: 521-531.
21. Tolin DF. Onko kognitiivinen-käyttäytymisterapia tehokkaampaa kuin muut hoidot? Meta-analyyttinen katsaus. Clin Psychol Rev. 2010; 30: 710-720.
22. LG. Yhden istunnon hoito tietyille fobioille. Behav Res Ther. 1989; 27: 1-7.
23. Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. Kognitiivinen käyttäytymisterapia, imipramiini tai niiden yhdistelmä paniikkihäiriöön: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. JAMA. 2000; 283: 2529-2536.
24. Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ, et ai. Satunnaistettu, lumekontrolloitu altistumisen ja rituaalien ehkäisyn, klomipramiinin ja niiden yhdistelmän tutkimus pakko-oireisen häiriön hoidossa. Olen J psykiatria. 2005; 162: 151-161.
25. Borkovec TD, Costello E.Sovelletun rentoutuksen ja kognitiivis-käyttäytymisterapian tehokkuus yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa. J Consult Clin Psychol. 1993; 61: 611-619.
26.Gerardi M, Cukor J, Difede J, et ai. Virtuaalitodellisuusaltistusterapia traumaperäisen stressin ja muiden ahdistuneisuushäiriöiden hoitoon Curr Psychiatry Rep. 2010; 12: 298-305.
27. Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA et ai. Kognitiivinen käyttäytymisryhmähoito vs fenelsiinihoito sosiaaliseen fobiaan: 12 viikon tulos. Arch Gen psykiatria. 1998; 55: 1133-1141.
28. Davis M.NMDA-reseptorien ja MAP-kinaasin rooli amygdalassa pelon sukupuuttoon: kliiniset vaikutukset altistushoitoon. Eur J Neurosci. 2002; 16: 395-398.
29. Norberg MM, Krystal JH, Tolin DF. D-sikloseriinin meta-analyysi sekä pelon sukupuuttoon ja altistushoitoon liittyvä helpottaminen Biol-psykiatria. 2008; 63: 1118-1126.
30. Groves PM, Thompson RF. Habituation: kahden prosessin teoria. Psychol Rev. 1970; 77: 419-450.
31. Lang AJ, Craske MG. Altistumiseen perustuvan hoidon manipulointi pelon paluun vähentämiseksi: replikaatio. Behav Res Ther. 2000; 38: 1–12.
32. Rowe MK, Craske MG. Vaihtelevan ärsykkeen altistusharjoittelun vaikutukset pelon vähentämiseen ja pelon palautumiseen. Behav Res Ther. 1998; 36: 719-734.
33. Mowrer OH. Oppimisen teoria ja käyttäytyminen. New York: John Wiley ja pojat; 1960.
34. Rachman S.Pelon hankkimisen ehdollinen teoria: kriittinen tutkimus. Behav Res Ther. 1977; 15: 375-387.
35. Lang PJ. Psykofysiologisten menetelmien soveltaminen psykoterapian ja käyttäytymisen muuttamisen tutkimiseen. Julkaisussa: Bergin AE, Garfield SL, toim. Psykoterapian ja käyttäytymisen muutoksen käsikirja. New York: Wiley; 1971: 75-125.
36. Foa EB, Kozak MJ. Pelon emotionaalinen käsittely: altistuminen korjaaville tiedoille. Psychol Bull. 1986; 99: 20-35.
37. Craske MG, Kircanski K, Zelikowsky M, et ai. Estävän oppimisen optimointi altistushoidon aikana. Behav Res Ther. 2008; 46: 5-27.
38. Bandura A. Itsetehokkuus: kohti käyttäytymisen muutoksen yhdistävää teoriaa. Psychol Rev. 1977; 84: 191-215.
39. Wolpe J.Käyttäytymisterapian käytäntö. 4. painos New York: Pergamon Press; 1990.