Volumen de líquido amniótico: cuándo y cómo actuar
Dr. Ghidini es profesora de la Universidad de Georgetown, Washington, DC, y directora del Centro de Diagnóstico Perinatal, Hospital Inova Alexandria, Alexandria, Virginia.
Dr. Schilirò es Doctor en Medicina, Obstetricia y Ginecología, Universidad de Milano-Bicocca, Monza, Italia.
Dr. Locatelli es profesor asociado de la Universidad de Milán-Bicocca, Monza, Italia, y director del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Carate-Giussano, AO Vimercate-Desio, Italia.
Ninguno de los autores tiene un conflicto Es de interés informar con respecto al contenido de este artículo.
La evaluación del volumen de líquido amniótico (AFV) es una parte integral de la evaluación por ultrasonido prenatal durante los exámenes de detección, los exámenes de anatomía específicos y en las pruebas que evalúan el bienestar fetal -siendo. La AFV anormal se ha asociado con un mayor riesgo de mortalidad perinatal y varios resultados perinatales adversos, incluida la rotura prematura de membranas (PROM), anomalías fetales, peso anormal al nacer y mayor riesgo de intervenciones obstétricas.1
A revisión sistemática reciente demostró asociaciones entre oligohidramnios, peso al nacer < percentil 10 y mortalidad perinatal, así como entre polihidramnios, peso al nacer > percentil 90 y mortalidad perinatal. Sin embargo, la capacidad de predicción del AFV solo fue en general deficiente.2
Cómo evaluar el AFV
El examen por ultrasonido (U / S) es el único método práctico para evaluar el AFV. Se debe realizar una evaluación subjetiva de AFV en cada examen U / S prenatal; tiene una concordancia intraobservador e interobservador del 84% y el 96%, respectivamente3. Sin embargo, la evaluación subjetiva no proporciona un valor numérico que pueda usarse para comparar pacientes y seguir las tendencias de la AFV a lo largo del tiempo. Se deben usar medidas objetivas si la evaluación subjetiva es anormal en pacientes con mayor riesgo perinatal (Tabla 1), y en todas las pacientes examinadas a fines del tercer trimestre o después del término.
Índice de líquido amniótico (AFI) y el bolsillo más profundo único (SDP) son las técnicas semicuantitativas más utilizadas. El Doppler color U / S no mejora la precisión diagnóstica de las estimaciones U / S de AFV.4 Sin embargo, puede ser útil en circunstancias en las que la visualización de bolsas de líquido sin cordón es difícil (p. Ej., Obesidad).
El AFI se calcula sumando la profundidad en centímetros de 4 bolsas diferentes de líquido que no contienen cordón o extremidades fetales en 4 cuadrantes abdominales utilizando el ombligo como punto de referencia y con el transductor perpendicular al suelo.
SDP se refiere a la dimensión vertical de la bolsa más grande de líquido amniótico (con una medida horizontal de al menos 1 cm) que no contiene cordón umbilical ni extremidades fetales y se mide en ángulo recto al contorno uterino y perpendicular al piso. SDP es el criterio utilizado en el perfil biofísico para documentar la idoneidad de AFV.5
Los criterios de diagnóstico de U / S más utilizados para anomalías de AFV son polihidramnios: SDP > 8 cm o AFI > 25 cm y oligohidramnios: SDP < 2 cm o AFI < 5 cm.6
Las estimaciones ecográficas de AFV se correlacionan pobremente con las mediciones directas de líquido amniótico.7 La Tabla 2 enumera los índices de diagnóstico de la medición de AFV con respecto al volumen real medido con la dilución de tinte (oligohidramnios definido como AFV < 500 ml; polihidramnios definido como > 1500 ml).
El uso de percentiles en lugar de corte fijo -offs no mejora la precisión de AFI en la identificación de AFV bajo o alto.8 La Tabla 3 muestra los errores más comunes en la evaluación de AFV.
Ventajas y límites de AFI y SDP
Una revisión que compara AFI y SDP ha encontrado que el uso de AFI da como resultado un sobrediagnóstico de oligohidramnios, lo que lleva a intervenciones innecesarias (p. ej., inducción del trabajo de parto), que a menudo contribuyen a un aumento de la morbilidad sin una mejora en los resultados perinatales.9 Por lo tanto, la medición de SDP puede ser el método más apropiado para evaluar el AFV durante la vigilancia fetal en el período prematuro, cuando los diagnósticos falsos positivos pueden conducir a un parto prematuro iatrogénico.
Para mejorar la confiabilidad de los hallazgos, puede ser útil repetir las mediciones en presencia de valores anormales. Los hallazgos de la evaluación de AFV deben combinarse con otras evaluaciones clínicas y de U / S para una interpretación óptima de su importancia y para el manejo del embarazo.
Oligohidramnios
Prevalencia y causas
La incidencia de AFV reducida varía del 0,5% al 5%, según la población de estudio y la definición de oligohidramnios. Las etiologías varían según la gravedad y el trimestre en el que se diagnostica el oligohidramnios.
En el primer trimestre, el oligohidramnios es un hallazgo poco común y generalmente se asocia con un mal pronóstico.Las causas incluyen anomalías cardíacas congénitas, aneuploidía cromosómica, muerte fetal y rotura de membranas. En esta etapa, el oligohidramnios también puede deberse a causas iatrogénicas (es decir, muestreo de vellosidades coriónicas posteriores) o su causa puede ser desconocida.10,11
El oligohidramnios es un hallazgo poco frecuente en el segundo trimestre. Las causas en esta etapa incluyen obstrucción congénita del tracto urinario (51%), PROM prematuro (34%), desprendimiento de placenta, separación amniocoriónica (7%) y FGR temprana y severa (5%). La causa se desconoce en el 3% de los casos.11,12
En el tercer trimestre, la incidencia de oligohidramnios es del 3% al 5% en el embarazo pretérmino tardío y del 5% al 11% entre las 40 semanas y 41,6. semanas de gestación.13-15 Las causas en estas etapas incluyen PROM, FGR, desprendimiento de placenta, separación amniocoriónica y anomalías fetales. En esta etapa, el oligohidramnios también puede atribuirse a causas iatrogénicas (p. Ej., Inhibidores de la ECA o inhibidores de la prostaglandina sintasa) o causas desconocidas.12,15
Consecuencias
En el segundo trimestre, mayor duración de oligohidramnios aumenta el riesgo de hipoplasia pulmonar, distensibilidad anormal de la pared torácica y deformidades y contracturas de las extremidades.1
A término, el oligohidramnios aumenta el riesgo de inducción del trabajo de parto, el riesgo de frecuencia cardíaca fetal (FHR) de categoría II trazados durante el trabajo de parto y el recurso a la cesárea. Su efecto sobre el resultado neonatal adverso está menos claramente documentado.1,14
Manejo
AFI límite (5.1 cm-8 cm)
Existe evidencia insuficiente sobre la cual para basar una recomendación para cualquier intervención en presencia de AFI limítrofe (5,1 cm a 8 cm) en el tercer trimestre. La evaluación ecográfica de la biometría fetal puede ser una consideración porque la FGR puede estar asociada con una disminución del AFV.2
Es habitual monitorear esta condición (por ejemplo, repetir la evaluación del AFV dos veces por semana) porque puede empeorar con el tiempo. Si una evaluación de AFV posterior es normal, se puede interrumpir la vigilancia.
Oligohidramnios (AFI ≤5 cm o SDP < 2 cm)
Descartar anomalías urinarias fetales, FGR y PROM es importante y se puede hacer evaluando la anatomía fetal (si no se hizo previamente), midiendo la biometría fetal y realizando las pruebas pertinentes en las secreciones vaginales para confirmar o descartar PROM (es decir, pruebas rápidas con tira reactiva) ). El tipo de evaluación depende de la edad gestacional en el momento en que se diagnostica el oligohidramnios. Por ejemplo, la visualización de un tracto urinario fetal normal con vejiga en el momento de una exploración anatómica a las 16-20 semanas de gestación puede sugerir otras causas de oligohidramnios, como PROM, si el diagnóstico se realiza después de 20 semanas. Si la visualización de la anatomía fetal se ve obstaculizada por el oligohidramnios, se puede considerar la amnioinfusión transabdominal (Tabla 4).
Oligohidramnios asociado con condiciones comórbidas
En este caso, el manejo lo dicta la condición comórbida .12 En particular:
– Anomalías urinarias: si las anomalías son incompatibles con la supervivencia perinatal (p. Ej., Agenesia renal bilateral) y la paciente elige continuar con el embarazo, se debe evitar la monitorización fetal. Si la afección es compatible con la supervivencia perinatal, la consulta con un urólogo pediátrico puede arrojar luz sobre el momento óptimo para el parto en relación con el tamaño fetal y el tipo de anomalía. Sin embargo, las anomalías urinarias generalmente no tienen ningún impacto en el momento del parto.
–FGR: la presencia de oligohidramnios es un predictor clínicamente importante del resultado, especialmente cuando se combina con un peso fetal estimado de menos del tercer percentil (P = .007) .16 Sin embargo, se han informado falsos negativos con la evaluación clínica o ecográfica del peso fetal estimado. En embarazos a término sin complicaciones, se ha informado riesgo de peso al nacer por debajo del percentil 10 en fetos con hallazgos de U / S apropiados para la edad gestacional y oligohidramnios aislado (AFI < 5 cm) .14 Umbilical Se ha propuesto el Doppler arterial para identificar casos de oligohidramnios destinados a un peor resultado independientemente del peso fetal estimado.17,18
– PROM: en presencia de PROM, el AFV residual no debería influir en el tratamiento prenatal hasta los 34 años. semanas de gestación, cuando generalmente se recomienda el parto.19 Una complicación temida de la PPROM antes de las 22 semanas es la hipoplasia pulmonar, que está relacionada con anhidramnios temprano.
Oligohidramnios aislado
Si no hay comorbilidades se encuentran en un feto que muestra un crecimiento normal, considere la edad gestacional.
– Pretérmino: Como se discutió anteriormente, SDP en lugar de AFI debe usarse en el período prematuro. En la mayoría de los casos, un SDP < 2 cm no debe usarse como única indicación para el parto; la prolongación del embarazo bajo una estrecha vigilancia es una opción13. El anhidramnios completo y persistente se considera comúnmente una indicación para el parto después de las 32-34 semanas, aunque no hay estudios disponibles para guiar el manejo.
Se puede intentar una prueba de hidratación materna (Recuadro) y el AFV puede reevaluarse unas horas más tarde. En presencia de oligohidramnios aislado y persistente, la vigilancia fetal debe instituirse dos veces por semana; el parto puede acelerarse para pruebas fetales no tranquilizadoras o para lograr un embarazo a término, cuando el riesgo potencial asociado con el oligohidramnios es mayor que el asociado con el parto.
–Término y post-término: el oligohidramnios aislado no es un hallazgo poco común. Los estudios de cohortes han demostrado una asociación entre oligohidramnios y tasas más altas de inducción del trabajo de parto y cesárea debido a un trazado de la FCF no tranquilizador, 20 así como a un resultado perinatal adverso21,14. los proveedores inducen el trabajo de parto por oligohidramnios a término para reducir la morbilidad y la mortalidad perinatal, aunque la calidad de la evidencia es baja y el grado de recomendación es débil.23
De hecho, la literatura carece de ensayos clínicos aleatorios para explorar si las intervenciones resultan en un mejor resultado perinatal.15 El hallazgo de AFV reducido siempre debe combinarse con otros factores de pronóstico (incluida la puntuación de Bishop cervical) para permitir una predicción más precisa del resultado y para informar el manejo.2
Polihidramnios
Prevalencia y causas
La prevalencia de olihidramnios varía del 1% al 2% .1,25 La Tabla 5 muestra los valores de corte más comúnmente utilizados para AFV en relación con la gravedad ramnios.1,25
El polihidramnios idiopático suele ser leve (55%). Las causas del polihidramnios incluyen diabetes materna no controlada; feto grande para la edad gestacional o peso al nacer > percentil 90; trastornos del movimiento (trastornos neuromusculares) que afectan a la deglución de líquido amniótico fetal; y gestaciones múltiples (más comúnmente en el contexto del síndrome de transfusión gemelo a gemelo, asociado con oligohidramnios en el gemelo).
Ciertas anomalías fetales (asociadas o no con afecciones genéticas) se asocian más a menudo con polihidramnios; la combinación de FGR y polihidramnios sugiere aneuploidía cromosómica (es decir, trisomía 18 o 13) .26 La Tabla 6 muestra las anomalías fetales descritas en asociación con polihidramnios. La visualización de la anatomía fetal puede verse obstaculizada por el volumen excesivo de líquido amniótico (el feto puede estar ubicado lejos del transductor U / S o los movimientos fetales pueden ser excesivos). Colocar a la madre en decúbito lateral o realizar una amniorreducción puede facilitar la visualización U / S (Tabla 6).
Las condiciones raras asociadas con polihidramnios incluyen anemia fetal y / o insuficiencia cardíaca (p. Ej., Polihidramnios con hidrops), placenta tumores (p. ej., corioangiomas) e infecciones congénitas. Después del nacimiento, se diagnostica una anomalía en hasta el 25% de los casos que antes del nacimiento se habían considerado idiopáticos.29
Consecuencias
El polihidramnios se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo (además a anomalías morfológicas asociadas): compromiso respiratorio materno, PROM prematuro, parto prematuro, preeclampsia («síndrome del espejo»), mal presentación fetal, macrosomía, prolapso del cordón umbilical, desprendimiento por ruptura de membranas, atonía uterina posparto.
Estas complicaciones aumentan el riesgo de parto por cesárea e ingreso en cuidados intensivos neonatales.2 La mortalidad perinatal general en polihidramnios aislado aumenta de 2 a 5 veces en comparación con los embarazos con FA normal.2 Recientemente se ha informado que la tasa de resultados adversos es menor en presencia de un SDP elevado (> 8 cm) pero AFI normal (< 25 cm) que cuando ambas medidas son anormales. Esta observación sugiere que diagnosticando polihidra mnios basado en el AFI es más preciso.25
Manejo
Evaluación inicial
Realice una evaluación U / S completa de la biometría fetal, buscando anomalías, signos de infección fetal (p. ej., esplenomegalia, hepatomegalia, calcificaciones hepáticas o intracraneales) o hidropesía fetal. Observe el movimiento fetal para descartar afecciones neurológicas. Obtenga la velocidad sistólica máxima en la arteria cerebral media para descartar anemia fetal. Examine la placenta con color y Doppler de potencia para descartar hemangiomas placentarios.
Si no se ha realizado, realice un cribado de diabetes mellitus, porque se ha informado una relación lineal entre el AFI y los centiles de peso al nacer en un estudio mal controlado. población diabética.30
Polihidramnios asociado con condiciones comórbidas
Si se detectan anomalías congénitas y / o FGR, solicite análisis de cromosomas fetales o pruebas de microarrays, así como pruebas maternas para descartar infecciones congénitas (es decir, citomegalovirus, toxoplasmosis, etc.).
Si se detecta hidropesía fetal, solicite Coombs indirectos para descartar una etiología inmunitaria, así como pruebas maternas para descartar infecciones congénitas.También evalúe los signos de insuficiencia cardíaca (p. Ej., Regurgitación triscuspídea, pulsaciones en la vena umbilical). Si el polihidramnios está asociado con otras afecciones, el tratamiento se basa en la afección subyacente.
Polihidramnios aislado
Controle el bienestar fetal Debido a las asociaciones mencionadas anteriormente entre polihidramnios y resultados obstétricos adversos, algunos expertos han sugerido la institución de pruebas fetales en presencia de polihidramnios (p. ej., NST semanal hasta el parto) .31 Verifique el AFV al menos cada 2 a 3 semanas y la biometría fetal cada 4 semanas.
Un perfil biofísico ( BPP) puede ser necesario si se encuentran dificultades para registrar la FCF. Tenga cuidado al interpretar la puntuación de BPP en presencia de polihidramnios, ya que los 2 puntos de AFV en estos casos no son necesariamente tranquilizadores. Por ejemplo, un BPP puede ser tan alto como 8/10 (2 puntos de NST no tranquilizador) en presencia de un feto hipoxémico y en un entorno de diabetes materna no controlada.
Trate polihidramnios grave y sintomático
Además de monitorear el bienestar fetal, se pueden implementar medidas para reducir la cantidad de líquido amniótico, incluida la amniorreducción (Tabla 7). Antes de las 34 semanas, el procedimiento puede ir precedido de la administración materna profiláctica de esteroides para mejorar la madurez pulmonar fetal (en caso de que el procedimiento dé como resultado un trabajo de parto y parto prematuros o desencadene desprendimiento de placenta).
Aunque las pruebas de madurez pulmonar fetal pueden ser evaluados en el momento de la amniorreducción después de 34 semanas, su utilidad es limitada porque el momento del parto se ve afectado principalmente por las anomalías coexistentes (con posible necesidad de cirugías correctivas neonatales) y los síntomas maternos.
Hora del parto
Para polihidramnios leve a moderado con pruebas fetales tranquilizadoras, no es necesario cambiar el tratamiento obstétrico estándar.
Para polihidramnios grave, se debe tener cuidado en el momento de la rotura de la membrana para evitar el cordón umbilical prolapso o desprendimiento. Una solución es realizar una amniorreducción al comienzo del trabajo de parto; alternativamente, las membranas se pueden pinchar para permitir el derrame gradual de líquido, o se pueden romper en la dilatación cervical temprana, porque el prolapso de un asa del cordón es más común a medida que aumenta la dilatación cervical.
Resumen
Las anomalías del AFV, ya sean disminuidas o excesivas, deben impulsar una evaluación de las causas subyacentes. El nivel de evaluación y las posibles etiologías dependen de la gestación en el momento del diagnóstico, las anomalías U / S asociadas y la condición materna.
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