Trate el dolor … Salve un corazón

Un buen control del dolor puede prevenir la angina, la hiperlipidemia y la taquicardia.

Aunque el dolor severo puede tener impactos profundos y negativos en el sistema cardiovascular (CV), esta complicación ha recibido escasa atención. El dolor puede afectar el sistema CV por múltiples mecanismos y la muerte súbita CV puede ocurrir en pacientes con dolor crónico que experimentan un brote de dolor severo. Uno de los objetivos del tratamiento del dolor debería ser estabilizar y llevar la homeostasis al sistema CV del paciente con dolor. Este es particularmente el caso de los pacientes mayores que tienen una enfermedad cardiovascular manifiesta o encubierta o que pueden estar en riesgo de desarrollarla.

Efecto de la presión arterial y la frecuencia del pulso

El dolor causa elevación de la presión arterial y la frecuencia del pulso mediante dos mecanismos básicos que pueden operar simultáneamente.1-6 El sistema nervioso simpático (autónomo) es estimulado por señales eléctricas de dolor que llegan al sistema nervioso central (ver Figura 1). Esto puede ocurrir en el dolor agudo, durante los brotes o el dolor irruptivo. Los cambios cerebrales neuronatómicos aberrantes que pueden ocurrir con un dolor intenso y constante parecen ser capaces de producir una descarga simpática continua.7-9 El dolor también indica al hipotálamo y la pituitaria que liberen la hormona adrenocorticotropina (ACTH) que estimula las glándulas suprarrenales para liberar adrenalina con la consiguiente liberación de adrenalina. elevación del pulso y la presión arterial.10 El reconocimiento de la estimulación simpática es una herramienta clínica útil para ayudar a guiar la terapia y diagnosticar el dolor incontrolado. Además de la hipertensión y la taquicardia, la descarga simpática también produce midriasis (pupila dilatada), diaforesis (sudoración), reflejos hiperactivos, náuseas, diarrea, vasoconstricción (manos y pies fríos), anorexia e insomnio (ver Tabla 1).

Impacto del dolor incontrolado en la cardiopatía coronaria

El dolor incontrolado es peligroso en pacientes con cardiopatía arterioesclerótica. Una complicación característica del dolor incontrolado es la vasoconstricción. En consecuencia, un aumento en la frecuencia cardíaca y la presión arterial debido a la estimulación simpática autónoma puede incluso ser un evento terminal en un paciente que tiene una cardiopatía arteriosclerótica existente.

Informes de casos

Para ilustrar , aquí hay dos informes de casos breves que involucran a pacientes que desarrollaron angina durante los brotes de dolor y cuya angina cesó una vez que se controló el dolor.

Caso 1. Un hombre de 55 años con La neuropatía y el dolor de artritis de larga duración debido a la enfermedad de Lyme se remitieron para tratamiento del dolor. Durante su historial inicial y examen físico, se descubrió que había conocido una enfermedad cardíaca arterioesclerótica y requería nitroglicerina frecuente. El número de hospitalizaciones y visitas a la sala de emergencias ascendió a más de una docena el año anterior. El paciente afirmó que su angina solo se produjo durante los brotes de dolor. Su dolor se controló con un opioide de acción prolongada y un opioide de acción corta para el dolor irruptivo. Con este régimen, solo ha usado nitroglicerina una vez en el último año y no ha requerido hospitalización.

Caso 2. Un hombre de 58 años fue remitido con dolor intratable debido a degeneración de la columna lumbar con estenosis espinal y radiculopatía. Tomaba metoprolol para la hipertensión y nitroglicerina para la angina. La única vez que experimentó angina fue cuando su dolor estalló y estimó que esto ocurría unas tres veces por semana. Después de estabilizarse con un opioide de acción prolongada, con un opioide de acción corta para el dolor irruptivo, no ha tenido un episodio de angina durante seis meses.

Impacto negativo del dolor en los lípidos séricos

Se sabe que los estados de dolor crónico elevan los lípidos séricos.11,12 Aunque el mecanismo no está claro, las elevaciones del cortisol sérico ocurren durante el dolor incontrolado y se sabe que el cortisol elevado eleva los lípidos y la glucosa séricos. Aunque indocumentado, el dolor, así como la administración crónica de opioides, pueden producir hipoglucemia que provoca antojos de carbohidratos (azúcar y almidón) en los pacientes. Clínicamente, la mayoría de los pacientes con dolor crónico sigue una dieta sobrecargada de carbohidratos y que sin duda contribuye a la obesidad y a la elevación de lípidos.

Taquicardia crónica

Algunos los pacientes con dolor intratable tienen taquicardia crónica definida aquí como una frecuencia de pulso superior a 100 latidos por minuto. La causa aparente es la descarga simpática continua de la neuroanatomía reordenada que incrusta la memoria del dolor en sus circuitos.7-9 A pesar de los opioides agresivos y otros tratamientos, como los antidepresivos o las benzodiazepinas, la taquicardia puede no ceder. Los pacientes con fibromialgia grave son particularmente propensos a este fenómeno. La hipertensión, por otro lado, generalmente responderá al tratamiento agresivo del dolor. La taquicardia continua provoca naturalmente fatiga e insomnio.

Recomendaciones terapéuticas

El control regular de la presión arterial, la frecuencia del pulso y otros signos y síntomas de sobreestimulación simpática debe ser una rutina en el manejo del dolor (ver Tabla 2). Los pacientes que tienen enfermedad coronaria y angina de pecho deben ser tratados con opioides de acción prolongada. La dosificación durante todo el día puede ser esencial para prevenir la angina e incluso la arritmia o el infarto de miocardio. Los pacientes con dolor crónico que tienen trastornos de hiperlipidemia y / o diabetes también pueden requerir la administración de opioides las 24 horas del día para evitar el empeoramiento de estas enfermedades. Se deben recomendar dietas que minimicen los carbohidratos y las grasas.

Resumen

El dolor incontrolado puede elevar la presión arterial, la frecuencia del pulso, la adrenalina y los niveles séricos de cortisol al estimular simultáneamente el sistema nervioso simpático-autónomo y liberación de hormonas suprarrenales. Estas respuestas fisiológicas pueden causar un estrés peligroso en el sistema CV produciendo espasmo coronario y provocando angina y posible muerte. Los episodios repetidos de hipercortisolemia que ocurren en los brotes de dolor pueden elevar los lípidos y la glucosa séricos. Los pacientes con dolor crónico con enfermedad cardíaca subyacente y trastornos de lípidos pueden requerir un manejo agresivo de opioides para que estas afecciones no empeoren.

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