Terapia de exposición para los trastornos de ansiedad

Otro factor puede ser que muchos profesionales de la salud no comprenden los principios de la exposición o incluso pueden tener creencias negativas (generalmente infundadas) sobre esta forma de tratamiento. Las encuestas a psicólogos que tratan a pacientes con PTSD muestran que la mayoría no usa la terapia de exposición y la mayoría cree que es probable que la terapia de exposición exacerbe los síntomas.7,8 Sin embargo, las personas con antecedentes de trauma y PTSD expresan una preferencia por la terapia de exposición sobre otros tratamientos. Además, la terapia de exposición no parece conducir a la exacerbación de los síntomas ni a la interrupción del tratamiento.10 De hecho, una gran cantidad de evidencia indica que la terapia basada en la exposición se asocia con mejores resultados sintomáticos y funcionales para los pacientes con TEPT.11

La literatura de investigación disponible sugiere que la terapia basada en la exposición debe considerarse el tratamiento de primera línea para una variedad de trastornos de ansiedad. Aquí revisamos algunos de los estudios más influyentes que demuestran la eficacia de la terapia de exposición. También discutimos los mecanismos teóricos, las aplicaciones prácticas y el apoyo empírico para este tratamiento y brindamos pautas prácticas para los médicos que desean utilizar la terapia de exposición y la evidencia empírica para guiar su toma de decisiones.

La terapia de exposición se define como cualquier tratamiento que fomenta la confrontación sistemática de los estímulos temidos, que pueden ser externos (por ejemplo, objetos, actividades, situaciones temidos) o internos (por ejemplo, pensamientos temidos, sensaciones físicas). El objetivo de la terapia de exposición es reducir la reacción de temor de la persona al estímulo.

Exposición gradual frente a inundación

La mayoría de los terapeutas de exposición utilizan un enfoque gradual en el que los estímulos levemente temidos se dirigen primero. seguido de estímulos más temidos. Este enfoque implica la construcción de una jerarquía de exposición en la que los estímulos temidos se clasifican de acuerdo con su reacción de miedo anticipada (Tabla 1). Tradicionalmente, las exposiciones de niveles más altos no se intentan hasta que el miedo del paciente por la exposición de niveles más bajos desaparece. Por el contrario, algunos terapeutas han utilizado la inundación, en la que los estímulos más difíciles se abordan desde el inicio del tratamiento (una variante más antigua, la terapia implosiva, no se analiza en este artículo). En la práctica clínica, estos enfoques parecen igualmente eficaces; sin embargo, la mayoría de los pacientes y médicos eligen un enfoque gradual debido al nivel de comodidad personal.12,13

In vivo vs imaginal

La exposición in vivo se refiere a la confrontación en el mundo real de estímulos temidos . A veces, la exposición in vivo no es factible (p. Ej., Sería difícil y peligroso para alguien con TEPT relacionado con el combate experimentar las imágenes, los sonidos y los olores del combate en la vida real). En tales casos, la exposición imaginaria puede ser una alternativa útil. En la exposición imaginal, se le pide al paciente que imagine y describa vívidamente el estímulo temido (en este caso, un recuerdo traumático), usualmente usando lenguaje en tiempo presente e incluyendo detalles sobre externos (p. Ej., Imágenes, sonidos, olores) e internos (p. Ej. , pensamientos, emociones).

En los últimos años, la terapia de exposición a la realidad virtual (los pacientes están inmersos en un mundo virtual que les permite confrontar sus miedos) se ha examinado como un medio alternativo de exposición imaginaria, y Los datos preliminares sugieren que puede ser bastante eficaz.14,15 Las exposiciones imaginarias también pueden ser útiles para enfrentar los temores de los peores escenarios (p. ej., pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo que imaginan que podrían contraer una enfermedad mortal, pacientes con fobia social que imaginan que están siendo ridiculizados) para reducir la aversión del pensamiento.

¿Qué se sabe ya sobre la terapia de exposición para el trastorno de ansiedad?

? La terapia de exposición se define como cualquier tratamiento que fomente el enfrentamiento sistemático de los estímulos temidos, con el objetivo de reducir una reacción de miedo. Más de una cuarta parte de la población de EE. UU. Tendrá un trastorno de ansiedad en algún momento de su vida, y la literatura de investigación disponible sugiere que las terapias basadas en la exposición deben considerarse el tratamiento de primera línea para estos trastornos. Aunque está bien establecido que las terapias basadas en la exposición son tratamientos efectivos para estos trastornos, sin embargo, solo un pequeño porcentaje de pacientes son realmente tratados con este enfoque.

¿Qué nueva información proporciona este artículo?

? Revisamos los resultados de algunos de los estudios más influyentes que demuestran la eficacia de la terapia de exposición y difunden información sobre los mecanismos teóricos, las aplicaciones prácticas y el apoyo empírico de este tratamiento. Además, proporcionamos pautas prácticas para los médicos que desean utilizar terapias basadas en la exposición y evidencia empírica para guiar su toma de decisiones.

¿Cuáles son las implicaciones para la práctica psiquiátrica?

?En la práctica clínica, las terapias basadas en la exposición para los trastornos de ansiedad están infrautilizadas, lo que pone de relieve la necesidad de una difusión y formación adicionales. Esperamos que la difusión de los mecanismos teóricos, las aplicaciones prácticas y el apoyo empírico para las terapias basadas en la exposición en este artículo aliente a los profesionales de la salud mental a adoptar esta modalidad como una opción viable y de fácil acceso en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.

Internas vs externas

Las exposiciones pueden apuntar a señales internas y / o externas. Las exposiciones a señales externas incluyen un paciente con fobia a las arañas que manipula una araña, o un paciente con fobia a las alturas que se acerca sistemáticamente a alturas crecientes en un rascacielos. Mediante la exposición a señales internas, un paciente con trastorno de pánico puede correr en el lugar para experimentar sensaciones fisiológicas (p. Ej., Palpitaciones del corazón) que provocan reacciones de ansiedad, un paciente con trastorno de ansiedad generalizada (TAG) puede inducir intencionalmente pensamientos de preocupación, un paciente con PTSD puede volver a visitar los recuerdos traumáticos y un paciente con TOC puede evocar intencionalmente pensamientos intrusivos y aversivos.

Con o sin relajación

Una de las primeras variaciones de la terapia de exposición fue la desensibilización sistemática, en que los pacientes participan en una exposición imaginal a estímulos temidos mientras experimentan simultáneamente una relajación muscular progresiva.16 Los estudios de desmantelamiento posteriores han demostrado que la exposición, en lugar de la relajación, es el ingrediente activo y que la relajación no mejora los resultados.17 La adición de ejercicios de relajación ha sido contraproducente en algunos pacientes, como aquellos con trastorno de pánico.18 Debido a la aparente importancia de la exposición interoceptiva (es decir, el aprendizaje para tolerar sensaciones físicas incómodas), los ejercicios de relajación destinados a disminuir estas sensaciones pueden atenuar el resultado de la terapia, de la misma manera que lo hace el uso de benzodiazepinas de acción corta según sea necesario.19

Eficacia de terapia de exposición

Varios estudios han demostrado la eficacia de las terapias basadas en la exposición para los trastornos de ansiedad, un hallazgo que se resume en varios metaanálisis publicados.20,21 st22 examinó los efectos de la exposición in vivo de sesión única (que dura de 1 a 3 horas) para pacientes con fobias específicas. En el seguimiento posterior al tratamiento (después de un promedio de 4 años), el 90% de estos pacientes todavía tenían una reducción significativa en el miedo, la evitación y el nivel general de deterioro y el 65% ya no tenía una fobia específica.

Barlow y sus colegas23 investigaron los efectos de la exposición interoceptiva con componentes de reestructuración cognitiva (terapia cognitivo-conductual), imipramina y una combinación de los dos en pacientes con trastorno de pánico. Al principio, todos los tratamientos parecían igualmente eficaces; sin embargo, a los 6 meses de seguimiento, el 32% de los pacientes en el grupo de TCC continuaron manteniendo los beneficios del tratamiento en comparación con el 20% en el grupo de imipramina y el 24% en el grupo de tratamiento combinado.

Foa y colegas24 asignaron al azar a pacientes con TOC para recibir exposición in vivo y prevención de respuesta, clomipramina o una combinación de ambas. Para los pacientes que completaron el estudio, el 86% en el grupo de exposición mejoró en una medida que examinó la frecuencia y gravedad de las obsesiones y compulsiones en comparación con el 48% en el grupo de clomipramina y el 79% en el grupo de tratamiento combinado.

Varios otros también han demostrado la eficacia de los tratamientos basados en la exposición o los componentes del tratamiento para pacientes con TAG, trastorno de ansiedad social y TEPT.25-27

Mecanismos teóricos de la terapia de exposición

Biológicamente, la extinción del miedo parece estar mediada por la actividad del receptor de N-metil-d-aspartato en la amígdala basolateral, un hallazgo que ha llevado al uso de compuestos de neuroplasticidad como la d-cicloserina para aumentar la exposición.28, 29 Hay 4 teorías principales que intentan explicar los mecanismos psicológicos de la terapia de exposición: habituación, extinción, procesamiento emocional y autoeficacia (Tabla 2).

La teoría de la habituación pretende que después de repetidas presentaciones de un estímulo , la respuesta a ese st imulus disminuirá.30 Por ejemplo, la exposición inicial al agua del océano puede ser fría. Sin embargo, con el tiempo y con exposiciones repetidas, el agua se siente menos fría a medida que la persona se aclimata. De manera similar, cuando se enfrenta repetidamente a un estímulo que provoca miedo en la terapia de exposición, el paciente experimenta habituación o una reducción natural en la respuesta al miedo. Si bien muchos médicos apuntan a que la habituación ocurra dentro de la sesión, los investigadores han descubierto que los efectos óptimos del tratamiento ocurren durante el período de consolidación del aprendizaje entre sesiones.31,32

La teoría de la extinción surge de un modelo de condicionamiento clásico en el que la El estímulo incondicionado es una situación, lugar o persona que inicialmente causó miedo (la respuesta incondicionada), por ejemplo, una mordedura de perro.A través del proceso de generalización de estímulos, las reacciones de miedo se aprenden (respuesta condicionada) y son provocadas por otros estímulos, como perros que no son peligrosos (estímulos condicionados). Debido a la aversión de la respuesta condicionada, los individuos temerosos están motivados para evitar los estímulos condicionados, reforzando así la conducta de evitación, así como la creencia de que el alivio del miedo solo proviene de la evitación.33

Se cree que la terapia de exposición debilitar la respuesta condicionada mediante la exposición repetida a los estímulos condicionados en ausencia del estímulo incondicionado. Por ejemplo, la exposición a perros (estímulos condicionados) sin ser mordidos (ausencia de estímulos incondicionados) debilita la relación entre los estímulos condicionados y el miedo a la respuesta condicionada. Una limitación de la teoría de la extinción es que la mayoría de los pacientes fóbicos no identifican un evento condicionante inicial.34

La teoría del procesamiento emocional sugiere que el miedo se almacena en la memoria como una red de estímulos (p. Ej., Reunión social), respuesta ( p. ej., palmas sudorosas) y componentes de significado (p. ej., «No soy bueno socializando, soy un fracaso») .35 Se cree que los individuos temerosos atribuyen significados defectuosos a los estímulos de una manera que aumenta el miedo hacia esos estímulos. Se cree que la exposición a estímulos que provocan miedo da como resultado una nueva forma de procesar la información y corregir la estructura defectuosa del miedo.36,37 Por ejemplo, en pacientes con trastorno de ansiedad social, las interacciones sociales pueden percibirse como gratificantes, incluso si los pacientes tienen las manos sudorosas y sienten algo de ansiedad.

La teoría de la autoeficacia se enfoca más en aumentar las habilidades y el dominio sobre una situación o desempeño que en reducir directamente una respuesta de miedo.38 Las personas con trastornos de ansiedad tienden a subestimar sus capacidadespara hacer frente al miedo. Por lo tanto, las personas capaces de enfrentar su miedo y tolerarlo exitosamente sin evitarlo o apartarse de él comienzan a darse cuenta de que son más capaces y resistentes de lo que habían imaginado. Por lo tanto, están más dispuestos a enfrentar sus miedos en diferentes contextos, generalizando así los efectos del tratamiento.

Estos mecanismos teóricos de exposición no son mutuamente excluyentes y todos pueden ser correctos para cualquier paciente dado. Con exposiciones repetidas, los pacientes experimentan una reducción de las sensaciones de miedo (habituación), aprenden un nuevo conjunto de asociaciones (extinción), se sienten cada vez más capaces de afrontar el miedo (autoeficacia) y generan nuevas interpretaciones de los significados de los estímulos previamente temidos ( procesamiento).

Pautas de tratamiento

Las pautas de tratamiento para los médicos que utilizan la terapia de exposición se muestran en la Tabla 3. El primer paso para una terapia de exposición exitosa es el desarrollo de una jerarquía de exposición. El paciente y el médico intercambian ideas sobre tantos estímulos externos e internos temidos como sea posible y luego los clasifican en orden de dificultad. El método de clasificación más común es la escala de Unidades subjetivas de malestar (SUD), que asigna un valor numérico de 0 a 100 a cada elemento.39 (Esta escala se puede encontrar en línea en Wikipedia y en http://www.newworldencyclopedia.org/entry/Joseph-Wolpe.)

El siguiente paso es realizar exposiciones de manera gradual y sistemática. El uso repetido de la escala SUD ayudará a rastrear el nivel de miedo del paciente a medida que aumenta y disminuye. Por lo general, no se intenta un elemento más alto hasta que el nivel de SUD del paciente disminuye significativamente para un elemento de menor rango.

Durante la terapia de exposición, los comportamientos de seguridad deben eliminarse en la medida de lo posible. Los comportamientos de seguridad se refieren a todas las acciones innecesarias que realiza el paciente para sentirse mejor o para prevenir catástrofes temidas. Si no se controlan, los comportamientos de seguridad pueden socavar el proceso de la terapia de exposición al enseñar al paciente una regla de seguridad condicional (p. Ej., «La única forma de estar seguro durante un ataque de pánico es tener mi medicamento conmigo») en lugar de una regla incondicional. seguridad (p. ej., «Los ataques de pánico no me harán daño, independientemente de si llevo mis medicamentos»).

La reestructuración cognitiva también se puede utilizar como complemento de la terapia de exposición. La reestructuración cognitiva se refiere a identificar y desafiar creencias irracionales, poco realistas o desadaptativas. En pacientes con trastornos de ansiedad, 2 de los patrones de pensamiento defectuosos más comunes (es decir, distorsiones cognitivas) son la sobreestimación de la probabilidad y la catastrofización. La sobreestimación de la probabilidad se refiere a la predicción excesiva de resultados poco probables, como la creencia de que es muy probable que un vuelo comercial se estrelle. Catastrofizar se refiere a la magnificación de las consecuencias de los resultados aversivos, como la creencia de que cometer un error durante un discurso conducirá a una vida de ridículo y ostracismo. Durante el proceso de los ejercicios de exposición, el terapeuta ayuda al paciente a identificar estas distorsiones cognitivas; examinar la evidencia a favor y en contra de las creencias; y ensayar formas de pensar nuevas y más realistas.

Conclusión

Las terapias basadas en la exposición son altamente efectivas para los pacientes con trastornos de ansiedad, en la medida en que la exposición debe considerarse un tratamiento de primera línea basado en la evidencia para dichos pacientes. En la práctica clínica, sin embargo, estos tratamientos están infrautilizados, lo que pone de relieve la necesidad de una mayor difusión y formación. Esperamos que esta información anime a los médicos a adoptar las terapias basadas en la exposición para los trastornos de ansiedad como una opción de tratamiento viable y de fácil acceso.

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