Supervivencia de veinte años después de la cirugía de la arteria coronaria

La enfermedad cardíaca aterosclerótica coronaria sigue siendo la principal causa de muerte, discapacidad y pérdidas económicas entre los países industrializados. Aunque el enfoque principal de la atención para los pacientes con aterosclerosis es la prevención de la progresión de la enfermedad mediante la modificación del factor de riesgo, las estrategias de manejo para los pacientes sintomáticos incluyen tanto la terapia farmacológica como la revascularización mediante intervención coronaria percutánea o cirugía de injerto de derivación coronaria (CABG). La cirugía de CABG se introdujo hace casi 35 años, 1 y ha quedado claro que esta operación alivia la angina de pecho y probablemente mejora la calidad de vida.2-4 La supervivencia a largo plazo después de la cirugía de CABG en los grupos de pacientes evaluados prospectivamente ha sido de ~ 33% a los 15 años. años5 y 20% a los 22 años6, aunque el número de pacientes reportados es limitado. Dado que la CABG es una de las intervenciones quirúrgicas más costosas y que se realizan en la actualidad, es importante comprender el impacto de la edad y las características de la enfermedad específica del paciente asociada en la supervivencia.

Este estudio describe la supervivencia y el curso natural de la enfermedad en una población de pacientes sometidos a cirugía de arterias coronarias por indicaciones estándar desde 1973 a 1979, con seguimiento tanto a corto como a largo plazo. Esta es la cohorte más grande de pacientes de una institución informada hasta la fecha que evalúa el impacto de la edad y las correlaciones de enfermedades asociadas (hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus, infarto de miocardio previo y gravedad de la angina) en la supervivencia durante un período de tiempo tan largo. . Descubrimos que la edad fue el factor que más contribuyó a la mortalidad a lo largo del tiempo. A medida que aumentó el número de correlatos de mortalidad asociados, la supervivencia a largo plazo disminuyó drásticamente.

Métodos

Definiciones

La enfermedad de un solo vaso se definió como un estrechamiento luminal ≥50% de diámetro en la arteria descendente anterior izquierda, circunfleja izquierda o coronaria derecha o una rama o ramas principales. La enfermedad de doble vaso fue la presencia de un estrechamiento luminal ≥50% de diámetro en 2 de los 3 sistemas de vasos epicárdicos principales. La enfermedad de tres vasos fue la presencia de un estrechamiento luminal ≥50% de diámetro en los 3 sistemas de vasos epicárdicos principales o en las arterias descendente anterior izquierda y circunfleja proximal en pacientes con predominio izquierdo. La enfermedad del tronco común izquierdo fue la presencia de un estrechamiento luminal ≥ 50% de diámetro en el tronco principal izquierdo. Un procedimiento de emergencia fue un procedimiento realizado en el contexto de isquemia aguda o infarto. El infarto de miocardio como complicación posterior al procedimiento estuvo determinado por el desarrollo de nuevas ondas Q. Las variables definidas por la historia del paciente fueron hipertensión, diabetes, gravedad de la angina, insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio previo e infarto de miocardio durante el seguimiento. La angina se clasificó según la clasificación de la Canadian Cardiovascular Society.7 La insuficiencia congestiva se clasificó según los criterios de la New York Heart Association.8

Población de pacientes y métodos quirúrgicos

Datos demográficos , las características clínicas y los datos de la angiografía coronaria de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca en el Sistema Hospitalario de la Universidad de Emory se han recopilado de forma prospectiva e ingresados en una base de datos computarizada desde 1972. La población para el presente estudio estuvo compuesta por 3939 pacientes consecutivos con cardiopatía isquémica ingresados en la base de datos de cirugía cardíaca de Emory entre 1973 y 1979. Todos los campos se definieron en un diccionario de datos.

Se utilizaron técnicas quirúrgicas estándar de CABG, circulación extracorpórea y métodos de protección del miocardio compatibles con la práctica en ese momento.9

Seguimiento de pacientes

La información de seguimiento se obtuvo de pacientes o médicos remitentes. El estado de seguimiento para cada criterio de valoración también se evaluó en cada ingreso hospitalario posterior. Los pacientes no readmitidos fueron contactados por teléfono o carta aproximadamente cada 5 años. El seguimiento estuvo disponible en 3905 de 3939 pacientes (99%). La mediana de seguimiento fue de 14,2 años y, en los supervivientes, de 20 años. La información obtenida incluyó la aparición de infarto de miocardio desde el CABG inicial, la necesidad posterior de un procedimiento de revascularización adicional (intervención coronaria percutánea o CABG), muerte (cardíaca más no cardíaca) y angina recurrente. Toda la información de seguimiento se registró en formularios estandarizados y se ingresó en la base de datos computarizada. Todos los procedimientos repetidos realizados en los Hospitales Universitarios de Emory se confirmaron a partir de la base de datos. Los infartos de miocardio durante el seguimiento se determinaron en gran medida a partir de los pacientes, y puede haber informes deficientes y excesivos inherentes.

Análisis estadísticos

Datos se expresan como proporciones o como media ± DE.Las diferencias en las variables categóricas se analizaron mediante χ2 o las pruebas exactas de Fisher, y las diferencias en las variables continuas se analizaron mediante ANOVA. Los correlatos multivariados de supervivencia a largo plazo se determinaron mediante el análisis del modelo de Cox. Los datos faltantes se completaron utilizando el método de Harrel10. La discriminación del análisis multivariado para los modelos de mortalidad intrahospitalaria y a largo plazo se examinó utilizando el índice C. La validación y la calibración de los modelos se probaron mediante los métodos de Harrel.10 Los efectos potenciales no lineales de cada una de las variables predictoras continuas se verificaron utilizando splines cúbicos restringidos. Se examinaron los términos de interacción. El modelado estadístico y las pruebas se realizaron en S-Plus.

Resultados

Características clínicas y resultado por sexo

Las características clínicas y angiográficas basales de los 3939 pacientes estudiados se presentan en la Tabla 1. Las mujeres, que representaron el 16% de la población del estudio, eran mayores (57 ± 9 versus 54 ± 9 años) y tenían una mayor prevalencia de hipertensión y diabetes y angina más grave. Sin embargo, las mujeres tenían menos infartos de miocardio previos, mejores fracciones de eyección y más arteriopatía coronaria de un solo vaso y menos de triple vaso. La presencia de insuficiencia cardíaca congestiva clínica, enfermedad de la arteria coronaria de doble vaso y enfermedad del tronco común izquierdo fue esencialmente la misma entre hombres y mujeres. No se observaron diferencias en la agudeza del procedimiento. Hubo poca diferencia en el resultado hospitalario, con infartos de miocardio por onda Q y muerte (1,12% para mujeres, 0,98% para hombres) casi iguales en los 2 grupos; la duración de la estancia fue mayor entre las mujeres (10,1 ± 9,7 frente a 8,9 ± 6,6 días; p = 0,0002).

Características clínicas por grupo de edad

Los pacientes estratificados por edad se muestran en la Tabla 2. Los pacientes de 50 a 59 años representados el mayor número de pacientes (1692 pacientes; 43%), y el menor número tenía > 70 años (143 pacientes; 3,6%) en el momento de la operación inicial. En cada grupo de edad creciente de 10 años (< 50, 50 a 60, 60 a 70 y ≥70 años), los hombres superaban en número a las mujeres, aunque la proporción de mujeres en cada grupo de edad aumentó con cada década, al igual que la prevalencia de hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca, angina de clase III / IV y enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda.

Resultado hospitalario por grupo de edad

La tabla 3 muestra el estado quirúrgico y el resultado clínico temprano agrupados según la edad. La prevalencia de CABG electiva, emergente y urgente, así como el infarto de miocardio por onda Q posquirúrgico, se mantuvo aproximadamente en todas las categorías de edad. Solo la muerte en el hospital y la duración de la estancia aumentaron significativamente con la edad. Las tasas de mortalidad aumentaron más drásticamente entre los grupos de edad (0.09% para las edades < 50 años a 2.11% para las edades > 70 años). Los pacientes mayores también tuvieron estancias hospitalarias más prolongadas. No se observaron efectos significativos ajustados por edad entre los procedimientos de CABG electivos, emergentes o urgentes.

Correlaciones de mortalidad a largo plazo

De acuerdo con estudios anteriores que evaluaron correlaciones clínicas de resultados tardíos entre pacientes sometidos a cirugía durante 20 años Hace 11,12, encontramos que la edad (Tabla 4) era el contribuyente más poderoso a la disminución de la probabilidad de supervivencia en nuestro modelo (índice de riesgo, 1,46 por década de vida); cuanto más joven sea el paciente en el momento de la operación, mayor será la probabilidad de supervivencia a largo plazo. La hipertensión, el sexo femenino y la cirugía coronaria previa también contribuyeron poderosamente a la disminución de la probabilidad de supervivencia. Otros factores de riesgo incluyeron una clase de angina inicial más alta, fracción de eyección reducida, número de vasos enfermos y aumento de peso. Aunque la presencia de diabetes o insuficiencia cardíaca contribuyó de manera univariante al riesgo de mortalidad, ninguno mostró significación estadística independiente. La capacidad del modelo para discriminar fue, en el mejor de los casos, moderada, con un índice c de 0,631 (validado en 0,630). La calibración del modelo fue excelente (datos no mostrados). También se desarrolló un modelo separado con todos los pacientes que sobrevivieron más de 5 años censurados a los 5 años. En este modelo, el sexo y el peso ya no eran factores de riesgo independientes. De lo contrario, el modelo fue similar, con los mismos correlatos y ratios de riesgo, intervalos de confianza del 95% y valores de probabilidad similares.

Supervivencia por correlatos

Libertad de eventos

Discusión

En el presente estudio, mostramos en una muestra grande de 3939 pacientes que hay eventos continuos durante los 20 años posteriores a la cirugía coronaria. La mortalidad a los 20 años es alta. La capacidad para determinar quién tiene un riesgo especialmente alto fue, en el mejor de los casos, moderada, con un índice C de 0,63. Las variables que a menudo se ha demostrado que predicen la mortalidad, como la edad y la fracción de eyección, fueron predictivas en esta población.Otros, especialmente la diabetes, no fueron predictivos de forma independiente. Esto puede reflejar el hecho de que este estudio se extrajo de una población > hace 20 años y el espectro de pacientes que se someten a cirugía coronaria en la actualidad puede ser algo diferente.

Varios los estudios han considerado la supervivencia a largo plazo hasta 20 años después de la cirugía coronaria. Laurie et al11 estudiaron el resultado de 1698 pacientes sometidos a CABG entre 1968 y 1975. La supervivencia a los 20 años fue del 40% para 1 vaso, 26% para 2 vasos, 20% para 3 vasos y 25% para la enfermedad del tronco común izquierdo. Los correlatos independientes de supervivencia fueron la edad en el momento de la operación, la extensión de la enfermedad coronaria, la función del ventrículo izquierdo, los antecedentes de accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca preoperatoria. En un estudio mucho más pequeño, Ulicny et al12 estudiaron el resultado a 20 años de 100 pacientes sometidos a CABG entre 1970 y 1972. Las tasas de supervivencia a 5, 10, 15 y 20 años fueron del 89,8%, 68,4%, 53,1% y 40,8%, respectivamente. Myers et at5 evaluaron el seguimiento de 15 años después de la CABG en 8.221 pacientes del registro Coronary Artery Surgery Study (CASS), con un seguimiento medio de 15 años. La supervivencia fue del 90% a los 5 años, del 74% a los 10 años y del 56% a los 15 años. El sexo femenino, la superficie corporal pequeña, los síntomas isquémicos y el estado de emergencia predijeron la mortalidad temprana. El mayor peso, el infarto de miocardio previo, la diabetes, el tabaquismo, la estenosis de la arteria principal izquierda y la arteria descendente anterior izquierda y el uso de injertos venosos solo aumentaron la mortalidad tardía.

Los registros y los ensayos aleatorizados de pacientes sometidos a CABG han proporcionado una gran cantidad de resultados. de información sobre el beneficio continuo del paciente de esta intervención en pacientes adecuadamente seleccionados.13-17 Los pacientes con enfermedad del tronco común izquierdo y enfermedad de 3 vasos han mejorado la supervivencia en comparación con los pacientes tratados médicamente.2-4 Las mejoras técnicas han resultado en una reducción de la mortalidad perioperatoria, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, así como una mejor supervivencia a largo plazo y una mejor permeabilidad del injerto con injerto de arteria torácica interna y una mejor protección del miocardio.18,19 Más recientemente, la cirugía sin bomba ha dado lugar a estadías más cortas y posiblemente a mejores resultados.20 A pesar de Estas mejoras, la enfermedad sigue siendo crónica e incesante. Claramente, el control de los factores de riesgo debe seguir siendo una piedra angular de la terapia a largo plazo.

El impacto dramático de la edad en la supervivencia en cohortes de pacientes sometidos a revascularización quirúrgica y percutánea ha sido extremadamente constante.21 Sin embargo, el impacto de la la mortalidad se correlaciona con la supervivencia varía considerablemente. Cabría esperar que el efecto de la edad sobre la mortalidad se explicara parcialmente por otros factores de riesgo asociados con el proceso de envejecimiento, como una mayor prevalencia de diabetes mellitus, enfermedad de las arterias coronarias de 3 vasos, hipertensión sistémica e insuficiencia cardíaca congestiva. Los diabéticos tienen una tasa más alta de infarto de miocardio y necesitan procedimientos de revascularización adicionales y una supervivencia más baja (aunque aceptable) después de una CABG exitosa.22 Se ha demostrado que el número de arterias coronarias severamente estrechadas aumenta la mortalidad hospitalaria y a largo plazo. Un historial de hipertensión e insuficiencia cardíaca también se ha asociado con resultados adversos tempranos y a largo plazo después de la CABG.22

Limitaciones del estudio

Este estudio tiene algunas limitaciones. Usamos análisis multivariante para reducir la confusión en la determinación del mayor riesgo asociado con varias variables. Sin embargo, puede haber factores de riesgo adicionales que afecten el resultado que no hemos controlado y que podrían haber influido en nuestros resultados. Uno de ellos es la influencia del período de observación, porque los pacientes incluidos en este estudio fueron operados > hace 20 años, y los resultados reflejan los enfoques quirúrgicos y médicos prevalentes en ese momento. Ha habido mejoras sustanciales en las técnicas quirúrgicas y los cuidados preoperatorios y posoperatorios que han reducido la morbilidad y la mortalidad perioperatoria.23 El uso rutinario de injertos mamarios internos no era común en ese momento, y su uso probablemente ha aumentado la permeabilidad del conducto del injerto y la supervivencia posterior, tanto de corta duración. ya largo plazo.18 Además, el beneficio adicional de la terapia antiplaquetaria y hipolipemiante de rutina en esta población de pacientes probablemente también habría mejorado significativamente los beneficios de la cirugía de CABG. A pesar de estas advertencias, nuestras tasas de complicaciones intrahospitalarias fueron excelentes para ese período de tiempo, al igual que los resultados a largo plazo en comparación con otros informes.5,11,12

Conclusiones

Finalmente, estos datos sirven para recordar a los médicos que la cardiopatía aterosclerótica coronaria sintomática que requiere revascularización es progresiva, con eventos continuos y mortalidad. La edad y las características clínicas de la enfermedad asociadas (factores de riesgo de supervivencia) tienen un gran impacto en la supervivencia después de la CABG. La hipertensión, la hiperlipidemia y otras enfermedades modificables deben tratarse de manera enérgica porque se relacionan con una disminución de la supervivencia a lo largo del tiempo.Además, los beneficios a largo plazo de la revascularización coronaria quirúrgica fueron de corta duración entre aquellos pacientes con múltiples correlatos clínicos para la disminución de la supervivencia, incluida la edad avanzada, incluso entre una población quirúrgica que era significativamente más saludable que la población de cirugía coronaria actual.24

Notas a pie de página