Sobredosis masiva de insulina de Levemir (acción prolongada): Reporte de caso
Resumen
Un hombre diabético insulinodependiente de 52 años se presentó en el Departamento de Emergencias 2 horas después de una sobredosis masiva deliberada de 2100 unidades de insulina Levemir de acción prolongada y una gran cantidad de whisky. En la evaluación inicial, su GCS fue de 3/15 y su azúcar en sangre capilar fue de 2.6 mmol / L. Al paciente se le administró un bolo de 50 ml de dextrosa al 50%, seguido de infusiones intravenosas de dextrosa al 5% y al 10%. A pesar de las infusiones continuas, presentó 4 episodios hipoglucémicos sintomáticos en las primeras 12 horas posteriores al ingreso. Estos se trataron con glucosa oral, glucagón IM y más bolos de dextrosa. Se controlaron los electrolitos sanguíneos y el pH durante todo el proceso. Las sobredosis de insulina son relativamente comunes y a menudo ocurren con un exceso de otras drogas o alcohol que pueden mejorar su acción. Las sobredosis pueden provocar hipoglucemia persistente, alteración de las enzimas hepáticas, anomalías electrolíticas y daño neurológico. La mortalidad global es del 2,7% y el pronóstico es más precario en los pacientes que ingresan con una disminución de la escala de coma de Glasgow (GCS) 12 horas después de la sobredosis.
1. Presentación del caso
Un hombre de 52 años fue llevado al Departamento de Emergencias después de una sobredosis enorme deliberada de insulina Levemir de acción prolongada luego de una discusión con su pareja. Informó que se inyectó 2100 unidades en varios puntos del pecho, el abdomen y la parte superior de los muslos. Al mismo tiempo ingirió tres cuartos de una botella de whisky (aproximadamente 450 ml de alcohol al 40%). No se encontraron paquetes de medicamentos desechados a su alrededor. Fue llevado al hospital en ambulancia dos horas después de su sobredosis cuando su pareja lo encontró inconsciente.
Los antecedentes médicos importantes consistieron en diabetes mellitus insulinodependiente tratada con insulina Levemir (18 unidades una vez al día) y metformina ( 850 mg tres veces al día). Tenía un empleo de tiempo completo y vivía con su pareja. Fue un no fumador de toda la vida y negó cualquier uso de drogas ilícitas o consumo excesivo de alcohol. También negó intentos previos de autolesión o suicidio deliberados.
En el examen inicial del departamento de emergencias, su GCS fue de 3/15. Las observaciones físicas fueron estables y apirexial. La glucemia capilar inicial fue de 2,6 mmol / L. El examen físico, incluida una evaluación neurológica completa, no fue notable. Se registró un ECG normal.
El manejo inicial al ingreso (con una GCS persistente de 3/15 y niveles de azúcar en sangre por debajo de 3 mmol / L) fue un bolo de 5 ml de dextrosa al 50%. A esto le siguió una infusión intravenosa de dextrosa al 5% con 40 mmol de cloruro de potasio. Debido a una respuesta submáxima, se cambió a dextrosa al 10%. Experimentó 4 episodios hipoglucémicos subsecuentes (BM < 2.5 mmol / L) dentro de las primeras 12 horas de ingreso. Se le administraron 3 dosis de 1 mg de glucagón con líquidos intravenosos. A las 12 horas persistieron los episodios hipoglucémicos intermitentes. Estos se manejaron con Hypostop, un bolo de dextrosa al 50% y 1 mg de glucagón. Durante el transcurso de las infusiones, su GCS mejoró gradualmente a 13/15. Durante todo el tratamiento, hubo un estrecho seguimiento de los niveles de potasio, magnesio y fosfato, junto con gases en sangre arterial regulares para controlar el pH. En esta ocasión, no se controlaron los niveles de insulina y péptido C.
Su último episodio de hipoglucemia fue 41 horas después de tomar la sobredosis y se continuó con las infusiones de dextrosa durante 62 horas en total. Se reinició la metformina 10 horas después de detener la infusión de dextrosa.
2. Discusión
Las sobredosis de insulina son un problema clínico creciente en el Departamento de Emergencias; sin embargo, los informes de sobredosis masivas en la literatura siguen siendo escasos. En una búsqueda en PubMed, notamos varios informes de casos de grandes sobredosis de insulina, la mayor de las cuales fue de 10000 unidades de Humulin R. Otras sobredosis fueron 800 unidades de lispro y 3800 unidades de glargina en un paciente, 2500 unidades de insulina NPH en un paciente y 750 unidades de insulina regular y 750 unidades de insulina NPH en un paciente. También se informó un caso de 1500 unidades de sobredosis de insulina glargina. En este caso, los efectos de la insulina glargina persistieron hasta 84 horas después de la dosis.
Cabe señalar que las sobredosis de insulina también pueden deberse a que el personal médico ha administrado por error una dosis alta. En un caso en Trafford, una enfermera administró 60 unidades, que era diez veces la dosis prescrita por el paciente, lo que resultó en la muerte del paciente.
La sobredosis de insulina se asocia con múltiples efectos secundarios que incluyen daño neurológico, anomalías electrolíticas (hipopotasemia , hipomagnesemia e hipofosfatemia), episodios de hipoglucemia grave y alteración de las enzimas hepáticas. El 42,8% de las sobredosis implican insulinas de acción prolongada y muchas van acompañadas del uso simultáneo de alcohol y drogas (más comúnmente benzodiazepinas).
El alcohol es un potente inhibidor de la gluconeogénesis debido a un cambio en el estado redox hepático causado por la reacción de alcohol deshidrogenasa, que disminuye la relación NAD (+) libre / NADH libre.
Von Mach et al. han demostrado que la mitad de los casos de sobredosis se presentan dentro de las primeras seis horas después de la sobredosis. El 2,7% de los pacientes con sobredosis de insulina tendrán defectos cerebrales a largo plazo, mientras que la mortalidad es del 2,7%. El pronóstico es peor en pacientes que ingresan inconscientes 12 horas después de la sobredosis. Russell y col. han demostrado que existe un vínculo entre la depresión y las sobredosis de insulina en los diabéticos, ya que es un medio fácilmente disponible para intentar suicidarse.
3. Fisiología y relación con el caso
Levemir es una insulina de acción prolongada que administra un nivel constante de insulina entre comidas. La larga duración de la acción de Levemir y el consumo simultáneo de alcohol pueden haber contribuido a los episodios hipoglucémicos persistentes que duraron 41 horas en este caso. El alcohol se asocia con un aumento de la sensibilidad a la insulina, posiblemente a través de un aumento de adiponectina y una posterior disminución de TNF-α. Por lo tanto, el consumo de alcohol conduce a un peor pronóstico en pacientes con sobredosis de insulina.
La absorción de insulina subcutánea varía según el tipo de insulina, el área del cuerpo, el flujo sanguíneo en la región, el ejercicio, el grosor del pliegue cutáneo y difiere entre diabéticos y no diabéticos. La hipoglucemia en pacientes no diabéticos es más grave debido a la secreción de insulina endógena y los anticuerpos anti-insulina. Los múltiples sitios de administración de insulina en este paciente pueden explicar sus niveles de glucosa en sangre variables e impredecibles que eran difíciles de controlar a pesar de las infusiones continuas. La escisión quirúrgica de los lugares de inyección subcutánea / depósito de insulina puede ser eficaz para reducir los requisitos de suplementación de glucosa después de una sobredosis. Parece ser más útil en pacientes con sobredosis de insulina de acción prolongada.
4. Manejo
En cualquier paciente hipoglucémico que acuda al Departamento de Urgencias, la glucemia debe controlarse de forma rutinaria entre 15 y 30 minutos después del inicio de una infusión de dextrosa para descartar la posibilidad de una sobredosis de insulina. Si la glucosa en sangre no aumenta como se esperaba, el médico debe tener un bajo índice de sospecha de una posible sobredosis de insulina. Se requiere una vigilancia estrecha para identificar rápidamente los episodios hipoglucémicos recurrentes. Las caídas inesperadas de la glucosa en sangre pueden requerir más suplementos con glucosa oral, bolos de dextrosa al 50% y glucagón intramuscular.
Como se ilustra en este caso, estos pacientes pueden requerir infusiones de dextrosa durante un período prolongado y este requisito se modifica por la dosis de insulina y la duración de la acción. La monitorización de los niveles séricos de insulina y péptido C puede ser útil en pacientes en los que el diagnóstico no está claro. En el caso de una sobredosis de insulina exógena, uno esperaría niveles altos de insulina y niveles bajos de péptido C. En la situación de sobredosis pueden producirse anomalías electrolíticas, especialmente hipopotasemia, que deben vigilarse de cerca y reemplazarse según corresponda.
5. Conclusión
Los médicos del Servicio de Urgencias deben ser conscientes de la posibilidad de sobredosis de insulina en cualquier paciente que presente hipoglucemia. Una vez que se ha establecido el diagnóstico, estos pacientes requieren un seguimiento muy estrecho debido al alto riesgo de hipoglucemia recurrente y la necesidad de un tratamiento personalizado entre pacientes.
Consentimiento
El paciente ha dado su consentimiento por escrito para este documento.