Seguridad Social
Historia de la SSA durante la Administración Johnson 1963-1968
EL DESARROLLO DE MEDICARE
La más importante entre las mejoras realizadas en el programa de seguridad durante la administración Johnson son los programas integrales de seguro médico para los estadounidenses de edad avanzada.
La falta de protección adecuada para los ancianos contra el costo de la atención médica fue la principal brecha en la protección del sistema de seguro social en 1963. Satisfacer esta necesidad La administración del presidente Lyndon B. Johnson dio máxima prioridad a los ancianos, y un año y medio después de que asumió el cargo, este objetivo se logró cuando se estableció un nuevo programa, «Medicare», mediante las enmiendas de 1965 a la programa.
El problema económico especial que estimuló el desarrollo de Medicare es que los costos de salud aumentan considerablemente en la vejez cuando, al mismo tiempo, los ingresos casi siempre disminuyen. El costo de un seguro de salud privado adecuado, si se paga en o La edad es más de lo que la mayoría de las personas mayores pueden pagar. Antes de Medicare, solo un poco más de la mitad de las personas de 65 años o más tenían algún tipo de seguro hospitalario; pocos entre el grupo asegurado tenían un seguro que cubriera parte de los costos de sus médicos quirúrgicos y extrahospitalarios. Además, hubo numerosos casos en los que las compañías de seguros privadas estaban rescindiendo las pólizas de salud para las personas mayores en la categoría de alto riesgo.
No eran programas federales y estatales de asistencia médica para ancianos antes de Medicare, pero no satisfacían la necesidad de atención médica de los ancianos; relativamente pocas personas recibieron ayuda porque los programas eran muy restrictivos, tanto en términos de quién era elegible para recibir ayuda como el alcance de la atención cubierta que se podía proporcionar. Debido a la disponibilidad limitada de fondos estatales, solo se podía ayudar a los más necesitados. El problema de los altos costos de la atención médica, por otra parte, no se limitaba a los pobres. ancianos que tenían ingresos sustanciales y que habían podido acumular algunos ahorros enfrentaban la amenaza de ser aniquilados financieramente por una enfermedad grave. La asistencia médica, basada en las necesidades individuales, no podía atacar a un frente amplio el problema de la inseguridad derivado de los altos costos de salud en la vejez. La decisión de la Administración y del Congreso fue que para enfrentar este problema, como para resolver el problema de mantener los ingresos en la vejez, el principal impulso debería ser utilizar el mecanismo del seguro social.
Legislación – Producto de muchos
A veces se ha dicho del presidente Johnson que es el primero de los consensos y que su éxito en esta dirección explica sus logros legislativos. La legislación de Medicare promete ser un ejemplo sobresaliente del desarrollo de tal consenso. Una de las razones por las que parece ser un ejemplo destacado es la duración misma del período durante el cual se debatió y consideró. {1}
Durante los aproximadamente ocho años transcurridos entre la concepción del proyecto de ley Forand de 1957, el primer proyecto de ley que propone el enfoque de seguridad social para el cuidado de la salud de las personas mayores para recibir consideración activa del Congreso, y la promulgación del programa Medicare. en 1965, se dio un proceso continuo de presentación y análisis de ideas; consulta con expertos por parte de líderes legislativos y personas del poder ejecutivo; audiencias legislativas; deliberaciones de grupos asesores; consideración de las recomendaciones de los patrocinadores legislativos; y modificaciones de este plan elaboradas y plasmadas en lenguaje legislativo.
La idea detrás del plan siempre fue incorporar en él los mejores conceptos de economía de la salud, seguros de salud y atención médica. El intento de alcanzar esta alta meta requirió la aplicación de los mejores esfuerzos de muchos dentro y fuera del gobierno para hacer frente a muchas cuestiones difíciles: cuestiones de financiación, de controles de utilización, del efecto en los planes privados, de protecciones de calidad, de métodos. de la administración, del reembolso justo, de la aceptabilidad de las personas que brindan atención médica y de las personas que reciben y pagan la atención médica, y de la naturaleza de la necesidad que se debe satisfacer. Se tomaron miles de decisiones tomadas cuidadosamente y se incorporaron en las más de 50 páginas de legislación promulgada repletas de disposiciones detalladas para poner en práctica las ideas detrás del seguro médico.
Las decisiones debían tomarse frente a objetivos un tanto contradictorios: apoyar la mejora continua de la calidad de la atención sanitaria pero no dirigir cambios en la atención; cubrir los servicios de salud sin barreras para su correcto uso pero al mismo tiempo evitar posibilidades de pago por uso innecesario de los servicios; cubrir solo las necesidades básicas y más caras, pero sin crear un incentivo para utilizar una forma de servicio cuando otra, posiblemente menos cara, podría ser igualmente suficiente; para cubrir los servicios de salud institucionales durante un período de tiempo suficiente para satisfacer las necesidades médicas, pero no tanto como para alentar el uso del hospital para satisfacer las necesidades de custodia; proporcionar las garantías de que los pacientes compartan los costos a través de deducibles y coseguros, pero no imponer cargas financieras indebidas a los ancianos; para salvaguardar el gasto de fondos pero no para involucrar al gobierno en el establecimiento de los honorarios de los médicos; para prever procedimientos de revisión de la utilización pero no para involucrar al gobierno en juicios médicos.
Promulgación de las Enmiendas de 1965
Con la firma de HR 6675 el 30 de julio de 1965, el presidente promulgó el programa Medicare compuesto por dos planes de seguro médico relacionados para personas mayores de 65 años:
(1) un plan de seguro hospitalario que brinda protección contra los costos hospitalarios y relacionados atención y
(2) un plan de seguro médico complementario que cubre los pagos de los servicios médicos y otros servicios médicos y de salud para cubrir ciertas áreas no cubiertas por el plan de seguro hospitalario.
Plan de seguro hospitalario
Protección del seguro hospitalario , financiada con dineros derivados de un impuesto a las ganancias separado, se otorgó a los beneficiarios de los sistemas de seguridad social y jubilación ferroviaria cuando cumplan 65 años. La misma protección, financiada por Los ingresos generales federales se proporcionaron en virtud de una disposición transitoria especial para prácticamente todas las personas no elegibles para beneficios de seguridad social o jubilación ferroviaria que cumplieron 65 años antes de 1968. Juntos, estos dos constituían prácticamente la totalidad de la población anciana. Entre las personas de edad avanzada que no están protegidas en virtud de la disposición transitoria especial se encuentran los empleados federales a quienes se les ofrece una cobertura de seguro de salud similar en virtud de la Ley de Beneficios de Salud para Empleados Federales de 1959. Otros a quienes no se aplica la disposición transitoria son los extranjeros que no tienen ha sido admitido legalmente para la residencia permanente y ha residido en los Estados Unidos continuamente durante al menos 5 años y ciertos subversivos.
Los beneficios del seguro hospitalario previstos como parte de las Enmiendas de seguridad social de 1965 estuvieron disponibles por primera vez el 1 de julio de 1966, la única excepción son los beneficios para la extensión poshospitalaria que entraron en vigencia el 1 de enero de 1967. Según lo dispuesto en la legislación de 1965, los servicios por los que se pagaban prestaciones de seguro hospitalario incluían:
A. Servicios hospitalarios para pacientes internados por un máximo de 90 días en cada período de beneficios.
B. Atención prolongada poshospitalaria por un máximo de 100 días en cada período de beneficio si el beneficiario es admitido en un centro calificado dentro de los 14 días posteriores a su hospitalización durante al menos tres días.
C. Servicios de diagnóstico hospitalario para pacientes ambulatorios proporcionados por el mismo hospital durante un período de 20 días.
D. Servicios de salud domiciliaria poshospitalarios por hasta 100 visitas en cada período de beneficio, dentro de un año después del alta de un hospital o un centro de atención prolongada
El pago de las facturas en virtud del plan de seguro hospitalario se realiza a los proveedores de servicio sobre la base de el «costo razonable» incurrido para brindar atención a los beneficiarios. La responsabilidad básica de la administración recae en el Secretario de Salud, Educación y Bienestar. El Secretario utiliza agencias estatales apropiadas y organizaciones privadas (nominadas por proveedores de servicios) para ayudar en la administración del programa. Se dispuso el establecimiento de un consejo asesor para asesorar al Secretario sobre cuestiones de pólizas relacionadas con la administración.
Todas las contribuciones para financiar el plan de seguro hospitalario se colocan en un fondo fiduciario separado, el Fondo Fiduciario Federal del Seguro Hospitalario. y todos los beneficios y gastos administrativos del plan se pagan con este fondo. Los empleadores, los empleados y los trabajadores independientes pagan contribuciones a la seguridad social, a tasas iguales, sobre las ganancias anuales hasta un límite específico, generalmente llamado base de contribuciones y beneficios.
Plan de seguro médico complementario (SMI)
Un paquete de beneficios complementarios a los proporcionados bajo el plan de seguro hospitalario está disponible para todas las personas mayores de 65 años.
Para las personas de 65 años antes del 1 de enero de 1966, el período de inscripción comenzó el 1 de septiembre de 1965 y finalizó el 31 de mayo de 1966. Futuro general Los períodos de inscripción iban a ser del 1 de octubre al 31 de diciembre, en cada año impar a partir de 1967.La cobertura puede ser cancelada por el individuo, mediante la presentación de una notificación durante un período de inscripción general, o por el gobierno por falta de pago de las primas.
A partir del 1 de julio de 1966, los beneficios del seguro médico se pagaban por servicios médicos, servicios de salud en el hogar y muchos otros servicios médicos y de salud prestados dentro y fuera de las instituciones médicas. La legislación requiere que, en la medida de lo posible, el Secretario de Salud, Educación y Bienestar debe contratar con compañías de seguros de salud privados para llevar a cabo ciertas funciones administrativas importantes en relación con el plan de seguro médico.
Las personas de edad que se inscribieron en el plan de seguro médico pagaron una prima mensual que inicialmente se fijó en $ 3. Se dispuso que estas primas se deduzcan de los beneficios mensuales de las personas que reciben seguridad social, jubilación ferroviaria o pagos en efectivo de jubilación del servicio civil. Las personas no aseguradas inscritas en el plan de seguro médico realizan los pagos periódicos de las primas directamente al Gobierno. Además, la legislación permitió a los programas estatales de bienestar adquirir cobertura de seguro médico para los beneficiarios de asistencia pública sin seguro. Para cada individuo inscrito, el Gobierno Federal debe igualar el monto de su pago de prima mensual con un monto igual pagado de los fondos generales. Estas contribuciones se colocan en un fondo fiduciario separado, el Federal. Fondo Fiduciario de Seguro Médico Complementario, establecido en virtud de las enmiendas al plan de seguro médico, y todos los gastos administrativos y de beneficios se pagan con cargo a este fondo fiduciario. {2}
Preparación para la administración
La asunción de la responsabilidad administrativa básica de estos vastos programas nuevos presentó un desafío sin precedentes para la organización y el personal de la Administración del Seguro Social a nivel local, regional y nacional.
Durante el período de 11 meses entre la promulgación de las Enmiendas al Seguro Social de 1965 y el inicio de operaciones, se estableció el diseño administrativo para la operación del nuevo programa. La Administración del Seguro Social y otros componentes del Departamento reorganizaron, contrataron y capacitaron nuevamente al personal, y reprogramaron los sistemas y operaciones para acomodar sus responsabilidades ampliadas; se desarrollaron reglamentos, políticas, procedimientos y sistemas para el programa Medicare; se negociaron contratos con agencias estatales, intermediarios y transportistas, cubriendo el rol que cada uno jugaría en la administración del programa; las personas elegibles se inscribieron en el programa; miles de hospitales y otras instituciones de atención de la salud fueron encuestados y certificados para participar como proveedores de servicios bajo el programa; y se lanzaron programas de información pública para informar a las personas afectadas de sus derechos y responsabilidades bajo el nuevo programa.
También es importante señalar que la Administración del Seguro Social recibió asistencia en la implementación del programa Medicare por parte del Servicio de Salud Pública y otros componentes de el gobierno federal, agencias estatales, Blue Cross, Blue Shield, organizaciones de seguros privadas, prácticamente todas las organizaciones y asociaciones importantes en el campo de la atención médica e innumerables expertos individuales,
Notas al pie (los números de las notas al pie no son los mismos que en la versión impresa)
{1} La Administración del Seguro Social contrató a la Oficina de Investigación de Historia Oral de la Universidad de Columbia para llevar a cabo un importante programa de entrevistas a las personas clave involucradas en los antecedentes y la aprobación de Medicare legislación. Las transcripciones de estas entrevistas se llevan a cabo en la Universidad de Columbia y en la sede de la Administración del Seguro Social en Woodlawn, Maryland. Se puede encontrar una lista de las personas entrevistadas en los anexos.
{2} Para más detalles y las fuentes detrás de esta monumental legislación, vea los cinco volúmenes, Enmiendas al Seguro Social de 1965, que se incluyen con esta narrativa. / p>