Roturas de la fascia plantar

Chris Mallac identifica el características anatómicas y biomecánicas únicas de la fascia plantar, describe la patogenia y la presentación clínica de la rotura, y cómo esta lesión puede manejarse en el atleta

El dolor en el talón plantar medial es una lesión por uso excesivo común en atletas que corren o en aquellos que se paran de pie durante períodos prolongados. Las afecciones patológicas más comunes que resultan en dolor plantar medial en el talón incluyen fascitis plantar (posiblemente el más común de todos los dolores de talón, también llamado fasciosis / fasciopatía), contusiones de la almohadilla grasa, fractura por estrés del calcáneo, síndrome del túnel del tarso y atrapamientos nerviosos (como el nervio de Baxter). – ver el artículo aquí sobre las lesiones nerviosas de Baxter) (1).

Una secuela poco común del dolor de talón a largo plazo puede ser la ruptura aguda o crónica de la fascia plantar en los atletas. La rotura de la fascia plantar puede afectar a los atletas que aterrizan y saltan, o aquellos que están expuestos a altas fuerzas de aceleración y desaceleración (baloncesto, tenis, rugby, fútbol, gimnasia). Con frecuencia, los síntomas de la fascia plantar han precedido a la rotura espontánea. Estas roturas de tejido conectivo no son tan limitantes funcionalmente como otras roturas de tejido conectivo (como el tendón de Aquiles); sin embargo, pueden causar algunos problemas a largo plazo para el atleta si no se controlan.

Anatomía y biomecánica

Los términos fascia plantar y aponeurosis plantar se usan indistintamente en la literatura. La distinción entre los dos es solo para fines académicos. Sin embargo, la investigación sugiere que el tejido conectivo tiene características que lo hacen más parecido a una fascia que a una aponeurosis. La fascia plantar es una aponeurosis / fascia fibrosa ancha y gruesa que ayuda a sostener el arco del pie. Se compone de tres cabezas distintas (2):

1. Un componente central grueso, que se adhiere al tubérculo medial del calcáneo. Esta porción es la que tiene más probabilidades de estar involucrada en la fascitis plantar.
2. Un componente medial más delgado.
3. Un componente lateral más delgado.

Distalmente, se extiende hasta los dedos de los pies y se divide en cinco bandas digitales que se insertan en la base del periostio de la falange proximal de cada dedo y en los ligamentos metatarsianos transversales cortos de las cabezas de los metatarsianos. Estas cinco bandas digitales luego se dividen en las articulaciones metatarsofalángicas, formando las vainas flexoras fibrosas en las caras plantares de los dedos. Esto también se mezcla con la dermis (2)

En un artículo académico seminal en 1954, Hicks mostró que la fascia plantar está tensada durante las últimas etapas de carga de peso, y como las articulaciones metatarsofalángicas dorsiflex, esto aplica una tracción fuerza en su punto de inserción en el calcáneo (2). Como resultado, la distancia entre el calcáneo y las cabezas de los metatarsianos disminuye y el arco se eleva y se vuelve rígido. A este mecanismo lo llamó «efecto de molinete» (ver figura 1).

El «efecto de molinete» juega un papel importante en la función dinámica del pie al caminar y correr. Se alarga durante la fase de apoyo de la carga de peso y luego almacena energía potencial durante este movimiento. Durante el despegue, este «mecanismo de molinete» bloquea el mediopié y proporciona un mediopié estable y rígido para el despegue y la propulsión. La energía potencial almacenada se libera luego en energía cinética y esto ayuda a la propulsión y aceleración.

Figura 1: El efecto de molinete

A medida que el pie rueda hacia adelante con el impacto, el dedo gordo se flexiona, lo que aumenta la altura del arco del pie, estirando la aponeurosis plantar. A medida que el dedo del pie se endereza al empujar, el arco desciende y la energía almacenada en la aponeurosis plantar puede liberarse, aumentando la potencia de empuje.

Este concepto de molinete requiere que la fascia plantar permanezca bastante rígida para coloque los huesos en una posición rígida y supinada en el antepié, y así soportar el peso corporal. Una fascia plantar flexible y elástica simplemente absorbería demasiada energía y no crearía un mecanismo de molinete. Esto ha sido respaldado por un modelo matemático reciente que reveló que se requieren fuerzas muy grandes (fuera del rango fisiológico normal) para producir incluso un 1% de compresión y un 1% de cizallamiento en la fascia plantar (3). Por lo tanto, para resumir las principales características anatómicas de la fascia plantar y el mecanismo de molinete:

• La aponeurosis plantar tiene una unión mecánicamente fuerte en su extremo distal a través de las almohadillas plantares del metatarsofalángico. articulaciones a las falanges proximales.
• Cuando los dedos de los pies están extendidos, tiran de las almohadillas plantares y, por lo tanto, la aponeurosis hacia adelante alrededor de las cabezas de los metatarsianos, como un cable enrollado en un molinete. El arco se eleva porque la distancia entre las cabezas de los metatarsianos y el calcáneo se acorta.
• Los dedos de los pies se fuerzan a una posición extendida al ponerse de pie y caminar por la acción del peso corporal. El arco se eleva mediante este mecanismo ligamentoso, sin la acción directa de ningún músculo.

Fascia plantar y Aquiles

En personas más jóvenes, la fascia plantar tiene una conexión única con el tendón de Aquiles (4). Esta unión comprende una capa de fibras periósticas, que declina en espesor y propiedades elásticas con el envejecimiento (5). En un estudio de resonancia magnética de Kim et al, se encontró que la inserción del tendón de Aquiles en las imágenes de resonancia magnética (IRM) en personas mayores tenía un tendón de Aquiles insertado más proximalmente que en personas más jóvenes (6). Desde un punto de vista morfológico, estos resultados indican que una conexión entre el tendón de Aquiles y la fascia plantar es más probable en personas más jóvenes.

Teniendo en cuenta esta conexión anatómica entre el tendón de Aquiles y la fascia plantar, muchos protocolos de rehabilitación recomiendan siempre considerando la musculatura de la pantorrilla en los tratamientos de rehabilitación de la fascitis plantar (7). Esto está respaldado por un modelo tridimensional del pie y el tobillo humanos de Cheung, que investigó la respuesta de carga de la fascia plantar en el pie de pie con diferentes magnitudes de carga del tendón de Aquiles (8). Encontró que el aumento de la tensión en el tendón de Aquiles se combina con un aumento de la tensión en la fascia plantar.

¿Fascia o aponeurosis?

En un estudio bioquímico e histológico, Stecco et al utilizaron diferentes tinciones para resaltar la disposición de las fibras de la fascia plantar (9). Descubrieron que las fibras estaban dispuestas principalmente en una dirección longitudinal proximal a distal, con fibras también en una dirección vertical, transversal y oblicua. Esta disposición de múltiples capas es más típica de una fascia y no de una aponeurosis.

Estas fibras eran principalmente fibras de colágeno tipo 1; sólo en el tejido conectivo laxo donde los haces de fibras cambiaron de dirección se encontraron fibras de colágeno tipo 3 (véase el recuadro 1). Además, las fibras elásticas solo se encontraron en el tejido conectivo laxo, lo que agrega evidencia adicional de que la fascia plantar no es elástica pero tiene la apariencia de un tendón rígido. Finalmente, se encontró que la fascia plantar estaba fuertemente inervada con corpúsculos de Pacini y Ruffini. Esto sugiere que tiene una función propioceptiva y de estabilidad en el pie, es decir, puede percibir la intrincada posición del pie y el estado de contracción de los diversos músculos intrínsecos del pie.

Roturas de la fascia plantar

* Signos y síntomas

Las roturas de la fascia plantar no son una lesión común en los atletas. Si ocurren, lo más común es que se presenten como una lesión aguda en la fascitis plantar crónica que se ha tratado previamente con inyecciones de corticosteroides. Se argumenta que las inyecciones de corticosteroides pueden conducir a un debilitamiento de la fascia plantar y esto puede evolucionar a una ruptura aguda con el tiempo (10-12). Sin embargo, también pueden romperse en una fascia plantar debilitada que tiene degeneración en desarrollo.

La presentación clínica de la ruptura aguda de la fascia plantar difiere de la fascitis plantar. Las características clave de una ruptura de la fascia plantar son las siguientes:

• El atleta sentirá un dolor agudo repentino y una sensación de estallido cuando la fascia se rompa.
• El dolor de una la ruptura se localiza más distal a la inserción de la fascia plantar, mientras que la fascitis plantar aguda es dolorosa en la inserción del calcáneo.
• En los días posteriores a la ruptura, comúnmente se observan hematomas y equimosis en la mitad del arco.
• El mediopié estará extremadamente sensible al tacto, mientras que en la fascitis el punto común de sensibilidad es la inserción del calcáneo.
• El atleta tendrá problemas para caminar en todo momento, mientras que en la fascitis es el característico dolor matutino al despertar.

Muy a menudo, la evaluación clínica, la actividad del paciente y la aparición del dolor ayudarán al médico a determinar la extensión de la lesión y determinar la distensión / ruptura de la fascia por fascitis. Parece que la rotura de la banda medial es la variación más común de las roturas de la fascia plantar (13,14).

* Imágenes

La modalidad de imagen más sensible es la resonancia magnética, que es superior a otras modalidades para diferenciar la fascitis plantar aguda y la fascitis plantar crónica de la rotura fascial plantar parcial o aguda. Las imágenes de resonancia magnética determinarán la ubicación exacta y la extensión (grosor proporcional y cantidad de edema) de la rotura de la fascia.

A continuación se presentan algunos puntos resumidos con respecto a las imágenes de resonancia magnética para la ruptura de la fascia plantar (15, 16):

1. La unión de la fascia plantar se demuestra mejor en imágenes coronales.
2. El curso completo de la fascia se ve mejor en las imágenes sagitales.
3. Visualización de la banda fascial medial se ve mejor en las vistas sagital y coronal.
4. La banda lateral se observa mejor con imágenes oblicuas, aunque también se pueden usar imágenes sagitales y coronales.
5. En plantares rotura de la fascia, a menudo hay una apariencia fusiforme de la fascia.
6. También hay una gran intensidad de señal anormal generalizada que infiltra los tejidos blandos perifasciales consistentes con edema local que aumenta el tamaño de la fascia (15).

* Tratamiento

El tratamiento y el atleta con una rotura aguda de la fascia plantar pueden variar según la extensión de la lesión y la En el que participa el atleta. Históricamente, las roturas de la fascia plantar se manejaban de forma conservadora sin carga inicial de peso y esto progresaba según se toleraba. También se han recomendado compresas de hielo y agentes antiinflamatorios (medicamentos y electroterapia) para aliviar el dolor y la hinchazón, seguidos de ortesis para sostener pasivamente el arco del pie. Actualmente, no hay informes comparativos sobre el manejo conservador versus quirúrgico para la rotura aguda, aunque parece que el manejo conservador funciona bien incluso en atletas de élite.

En un estudio realizado hace cuatro décadas, Leach et al informaron en la sospecha de roturas parciales en seis corredores de larga distancia que fueron tratados de forma conservadora (hace 40 años no se utilizaban habitualmente las imágenes por resonancia magnética y ecografía) (11). Solo un paciente requirió cirugía (liberación fascial) por inflamación persistente. Todos los corredores restantes informaron una recuperación completa de su actividad original anterior a la lesión sin efectos perjudiciales, incluso en el único paciente quirúrgico.

En un estudio más reciente, Saxena y Fullem revisaron 18 sujetos (incluidos seis de élite deportistas) que habían sufrido roturas de la fascia plantar (13). Todos se trataron con un período de 2-3 semanas sin carga de peso en un yeso / bota, seguido de 2-3 semanas de carga progresiva de peso con intervención de fisioterapia. Los 18 volvieron a sus deportes elegidos sin complicaciones. El tiempo medio de retorno fue de 9,1 semanas, aunque con un grado considerable de variabilidad.

Clínicamente, tiene sentido trabajar en el fortalecimiento de los elementos intrínsecos del pie pequeño, como el flexor corto de los dedos, el flexor corto del dedo gordo, los músculos lumbricales y los interóseos plantares en el caso de una rotura de la fascia plantar, ya que ayudarán a darle al arco algo de apoyo activo (en presencia de un apoyo disminuido de una fascia plantar atenuada). Este tipo de fortalecimiento intrínseco se puede realizar con ejercicios simples de fortalecimiento del arco, como ejercicios de estiramiento con toalla y el ejercicio de caída de copa (ver figuras 2 y 3).

Figura 2: estiramiento de toalla

• Los pliegues de la toalla fortalecen los músculos que sostienen el arco del pie.
• Coloque una toalla sobre un piso de baldosas o de madera (la alfombra no funcionará).
• Coloque el pie relajado sobre la toalla con el pie alineado con la rodilla y la cadera. Los dedos de los pies deben apuntar directamente hacia adelante.
• Inicie el movimiento intentando primero levantar el arco. Piense en llevar la parte anterior del pie hacia el talón. Verá que el arco se levanta.
• Luego use todos los dedos de los pies para enrollar la toalla debajo del pie.
• Relaje el pie y comience de nuevo.
• Esto El ejercicio no causa ningún dolor al día siguiente, lo que se sentirá es que los músculos del arco comenzarán a fatigarse.
• La progresión es sentado, para pararse sobre dos piernas y pararse sobre una pierna.

Figura 3: El ejercicio de caída de copa

• La caída en forma de copa es una forma interesante y novedosa de integrar tanto la función intrínseca del músculo del arco como la función extrínseca del músculo antipronador con los músculos de estabilidad de la cadera, en particular el glúteo medio. y maximus. Durante la carga, el músculo glúteo medio evita que la cadera gire y aducción internamente, y esta acción funciona bien con los músculos del arco evitando la pronación excesiva.
• Coloque algunos objetos pequeños, como canicas, aproximadamente a un pie delante de su cuerpo. cuerpo.
• Estírese hacia adelante con el pie y levante la canica con los dedos. Esta acción de arañar la canica con los dedos de los pies estimulará los músculos del arco.
• Mientras sostiene la canica en los dedos de los pies, rodee la cadera hacia afuera hacia el costado del cuerpo y luego detrás del cuerpo y coloque la canica en una taza colocada a 45 grados de la cadera.
• Es importante que el pie permanezca girado hacia afuera durante el movimiento circular, ya que esto mantiene activo el glúteo.

Aunque parece que la mayoría de las rupturas de la fascia plantar responden bien a los cuidados conservadores, la El efecto de pie en la función de la cadena cinética del miembro inferior puede ser profundo si no se emplean ciertas medidas correctivas. Una fascia plantar controlada de forma conservadora se alargará anatómicamente a medida que cicatriza y cicatriza. La disminución de la tensión de la fascia y el efecto negativo sobre el mecanismo del molinete en las fases de apoyo y propulsión de la marcha prolongarán las fuerzas de pronación en el pie, aplanarán el arco longitudinal y aumentarán las presiones en el antepié (17).

El efecto biomecánico de esto es que debido a que la columna medial es menos estable, el atleta naturalmente desplazará las áreas de carga y fuerza hacia el lateral del pie para mantener cierto grado de estabilidad. Esto puede manifestarse a largo plazo como dolor lateral del pie y fracturas por sobrecarga del metatarsiano lateral. Esto también puede conducir a compensaciones y deformidades de «primer rayo», ya que el primer rayo (a través del peroneo largo) intentará estabilizar la columna medial (18). Por lo tanto, el manejo adecuado de una rotura de la fascia plantar tratada de manera conservadora debe involucrar a un podólogo minucioso con aparatos ortopédicos hechos a medida, para dar al antepié y el mediopié una estabilidad pasiva razonable.