Rama cutánea dorsal del nervio cubital: valoración de la anatomía, lesiones y aplicación de los estudios de velocidad de conducción en el diagnóstico

RAMA CUTÁNEA DORSAL DEL NERVIO ULNAR

VALORACIÓN DE LA ANATOMÍA, LESIONES Y APLICACIÓN DE ESTUDIOS DE VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN EN DIAGNÓSTICO

SOLANGE G GARIBALDI *, ANAMARLI NUCCI **

RESUMEN – Libros de texto clásicos y publicaciones recientes sobre anatomía de la rama cutánea dorsal del nervio cubital se revisan y se correlacionan con métodos de medición de su velocidad de conducción, con el fin de evaluar las indicaciones y limitaciones del procedimiento. Se discuten la etiología y patogenia de las lesiones aisladas de esta rama nerviosa.

PALABRAS CLAVES: nervio cubital cutáneo dorsal, anatomía, velocidad de conducción nerviosa, neuropatía periférica, neuropatía de esposas, parálisis de pricer.

Ramo dorsal del nervo cubital: avaliação sobre una anatomia, neuropatias e utilidade do exame da velocidade de condução para diagnóstico

RESUMO – O conhecimento da anatomia normal de um nervo e de suas variantes implicações importantes en la indicación, realización e interpretación del exame neurofisiológico do mesmo. Apresentamos avaliação sobre aspectos anatómicos clásicos y recentes sobre el ramo dorsal del nervo cubital. Correlacionamos marcas anatómicas ao método de medida da sua velocidad de conducción y discutimos causas e mecanismos patogénicos das lesiones deste ramo nervoso.

PALAVRAS – CHAVE: ramo dorsal del nervo cubital, anatomia, velocidade de condução nervosa, neuropatia periférica, neuropatia por algemas, paralisia após movimentos repetitivos.

Para interpretar correctamente los resultados de los estudios de velocidad de conducción de un nervio en particular, es imprescindible conocer su anatomía, el territorio de inervación más frecuente, las variantes anatómicas y su frecuencia. En este trabajo revisamos los ítems anteriores relacionados con la rama cutánea dorsal del nervio cubital (UCD).

DCU proporciona todas las modalidades sensoriales de la porción medial de la cara dorsal de la mano y las superficies dorsales de las falanges proximal y medial del quinto y cuarto dedo1. El resto del dorso de la mano está inervado por el nervio radial superficial1. Se ha documentado la variabilidad en esta distribución2-5. La DCU y las velocidades de conducción del nervio radial superficial se han empleado en la investigación del patrón de inervación detallado de los dedos, y se propuso un mapa sensorial5. La acumulación de datos sobre la anatomía DCU y sobre la inervación del dorso de la mano es útil para diseñar una estrategia de muestreo adecuada de los nervios de interés. Esto debe programarse antes y durante la prueba, para que los resultados ayuden a decidir entre normalidad, variantes anatómicas y enfermedad.

Varios autores6-11 estudiaron la electrofisiología DCU. Entre ellos, Jabre6 y Kim et al.7 propusieron técnicas similares para medir la velocidad de conducción de DCU. Se encuentran disponibles dos publicaciones en nuestro país12,13. Ambos han estudiado valores de referencia, pero las técnicas empleadas fueron diferentes.

Aquí revisamos la anatomía de DCU, discutiendo su territorio de inervación y puntos de referencia anatómicos, proporcionando así una base teórica para estudios de velocidad de conducción. Se revisan las causas y mecanismos de las lesiones por DCU y se enfatiza la aplicación de su velocidad de conducción en el diagnóstico.

ANATOMÍA Y ELECTROFISIOLOGÍA

El nervio cutáneo dorsal de la mano14 o DCU es una de las ramas terminales del nervio cubital14,15. Las fibras del nervio cubital derivan de la octava raíz cervical y la primera raíz torácica, en la mayoría de los casos, pero pueden estar formadas únicamente por la octava cervical o por la séptima y octava raíces cervicales14. Las fibras nerviosas pasan al cordón medial del plexo braquial y se individualizan como nervio cubital en la axila. En la parte superior del brazo, el nervio cubital está en relación con los vasos principales y da ramas solo en el antebrazo proximal2,14,16.

La topografía intraneural de las fibras de varias ramas del nervio cubital fue estudiada por primera vez por Sunderland14, quien pudo trazar fibras de DCU desde algunos centímetros por encima de la línea epicondilar humeral hasta dos centímetros por debajo de la apófisis estiloides cubital. Observó una localización relativamente precisa de las fibras DCU en el tronco cubital, enfatizando su largo trayecto intraneural independiente justo hasta el despegue como rama terminal. Jabaley et al.16 tuvieron la misma experiencia basada en disecciones propias. Llegaron a la conclusión de que «la DCU y el nervio cubital son dos nervios separados que viajan dentro de un conducto epineural común sin dejar de conservar su autonomía».

La DCU sale del nervio cubital principal aproximadamente en la unión de los tercios medial y distal del antebrazo, según los libros de texto clásicos1,15,17. En raras ocasiones, la DCU puede dejar el tronco cubital justo debajo del epicóndilo humeral medial (Poirier y Charpy, apud Sunderland14), con un trayecto subcutáneo18.Al igual que el nervio cubital principal, la DCU se coloca entre el hueso cubital y el músculo flexor cubital del carpo, cubierto por su porción muscular. A nivel de su tendón, la DCU se sitúa postero-medialmente. La DCU sale del nervio cubital, perforando la fascia antebraquial, 4,8 a 10,0 cm por encima de la apófisis estiloides cubital14,16,19 o una distancia media de 8,3 cm (DE = 2,4) desde el borde proximal del pisiforme bone20, tomando una dirección posterior. Estas medidas son referencias importantes para la colocación de electrodos estimulantes.

La DCU luego recorre la apófisis estiloides cubital medial y dorsalmente y, en la quinta articulación metacarpiana (2 cm21 o 3 cm3 distalmente a la apófisis estiloides cubital), emite dos17,19,22 o tres1, 15,23 ramas principales. Alexandre y Martinon3 diseccionaron treinta manos y encontraron ambos tipos de ramificación en una proporción de 2: 1 respectivamente para dos y tres ramas. En manos con dos ramas principales, lateral y medial, hay una división secundaria en la rama lateral3. Estos datos son el fundamento de la ubicación de los electrodos de grabación. El electrodo activo puede colocarse a lo largo del quinto hueso metacarpiano7 o entre el cuarto y quinto metacarpianos6,9,13 y el electrodo de referencia se coloca a 3 cm distalmente6,7,9,13.

El dorso de la mano puede estar inervado en su totalidad por el nervio radial superficial18 como en un caso de agenesia de DCU24. También se encontró que la DCU estaba ausente en una de las 24 extremidades superiores disecadas20. Alternativamente, los nervios cutáneos posterior o lateral del antebrazo pueden extenderse más distalmente de lo habitual2, modificando el patrón estándar de inervación. La variabilidad en la inervación dorsal de la mano también puede deberse a ramas comunicantes que pueden ser cubital-radial o cubital-cubital. Una DCU a rama radial en el dorso de la mano es menos frecuente (3/30) que radial a DCU (23/30) 3. Se encontró anastomosis entre el nervio radial superficial y la UCD en 1/2620 y 3/20 manos25. También es posible la ausencia total de anastomosis, como muestran 4/30 muestras anatómicas3. Las variantes anatómicas mencionadas anteriormente pueden ser responsables de una baja amplitud o ausencia de respuesta en la prueba de velocidad de conducción, predisponiendo así a un diagnóstico fisiológico erróneo10. Un examen de la velocidad de conducción emparejada entre la UCD y el nervio radial superficial debería ayudar a evitar malas interpretaciones8.

Kaplan19 describió un patrón peculiar de ramificación de DCU proximal a su división en el dorso de la mano y uniéndose distalmente a la rama sensorial volar del nervio cubital. Como el hueso pisiforme y la inserción del tendón del flexor cubital del carpo están muy cerca de esta anastomosis, puede producirse una lesión neural en las fracturas del pisiforme o en procedimientos quirúrgicos en el área. Poirier y Charpy habían observado una anastomosis anatómica similar. En 1/50 manos estudiadas anatómicamente por Bonnel y Vila26 hubo comunicación entre la UCD y el nervio digital palmar cubital propio del quinto dedo. Esta rama anómala de DCU ha sido designada como anastomosis de Kaplan y puede unirse a la rama superficial27 o profunda28 del nervio cubital. En 1/25 manos, la anastomosis de Kaplan dejó la DCU medialmente y unos 2,5 centímetros proximal al cubital. apófisis estiloides, que proporciona inervación a la articulación radiocarpiana, el músculo abductor del dedo mínimo y la quinta articulación carpometacarpiana28.

NEUROPATÍA DCU

La lesión del nervio DCU es inusual en comparación con las lesiones más frecuentes del nervio cubital en el codo, cerca de la muñeca ventral o la palma2,29. La DCU es vulnerable a laceraciones, traumatismos cerrados o lesiones iatrogénicas debido a su situación superficial. Sin embargo, la comparación entre la frecuencia de neuropatía aislada de DCU y la del nervio radial superficial mostró que DCU está relativamente más protegida29.

Stopford30 (1922) informó por primera vez de neuropatía de DCU en dos pacientes como resultado de la compresión por relojes de pulsera ajustados. De Wulf y Razemon31 llamaron la atención sobre el posible daño de la UCD después de la resección del extremo distal del cúbito; encontraron 16 neuropatías DCU entre 95 casos obtenidos de dos series en la literatura francesa.

Spinner2 demostró que los neuromas dolorosos de DCU pueden ocurrir después de una laceración de la cara dorsal de la mano. También observó que el nervio puede sufrir daños crónicos en personas zurdas cuando escriben con la muñeca en flexión y el dorso cubital de la mano contra una superficie dura.

McCarthy y Nalebuff32 encontraron en un procedimiento quirúrgico una rama anómala de DCU, un ejemplo de anastomosis de Kaplan. Pasó medialmente el hueso pisiforme y fue comprimido por el tendón del flexor cubital del carpo. Había dolor crónico y restricción funcional de la mano. La descompresión de esta rama tuvo un excelente resultado clínico.

Lucas33 describió tres casos de lesión del nervio DCU relacionada con sinovitis proliferativa quística en el lado cubital de la muñeca o en la articulación radiocubital distal.La inflamación y el estiramiento de DCU fueron los mecanismos patogénicos sospechosos y la mejoría clínica ocurrió después de la extirpación de las masas ofensivas.

Wertsch34 describió una neuropatía ocupacional, «parálisis más pricor», debido a una combinación de posición flexora de la muñeca y pronación repetitiva rápida del antebrazo realizada frente a una máquina de lectura de códigos. En esta circunstancia, la DCU se lesionó contra el hueso cubital distal.

Henderson et al.35 informaron sobre la primera neuropatía DCU aislada causada por esposas. Las lesiones de causa similar son más frecuentes en el nervio radial superficial, pudiendo afectar también a los nervios mediano o cubital36. La distribución de las lesiones puede diferir en el lado derecho e izquierdo de un mismo paciente36,37. La lesión aislada de DCU en la mano derecha de un paciente se asoció con una lesión del nervio radial superficial en su mano izquierda38. En otro caso, las lesiones del nervio radial superficial y del DCU ocurrieron en la misma mano8. Se pensó que la lesión de DCU se debía a la presión contra el hueso cubital o la porción tendinosa del músculo flexor cubital del carpo38.

Chiu39 escribió sobre otra interesante neuropatía DCU en un joven aprendiz de kárate. En este caso se dañó el nervio digital cubital dorsal del quinto dedo, presumiblemente por los golpes de la cara medial de la mano contra las superficies duras características de este deporte.

UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS DE VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN DE DCU

La electroneuromiografía cubital de rutina en la mayoría de los laboratorios aún no incluye estudios de velocidad de conducción nerviosa de DCU. Sin embargo, este tipo de estudio puede resultar particularmente útil en pacientes en los que se sospecha clínicamente una lesión exclusiva de DCU. Como la DCU está relativamente distante de otras ramas cubitales, puede dañarse por separado del nervio cubital desde su despegue hasta sus ramas terminales. En estos casos, la electroneuromiografía cubital convencional debe ser normal.

En los pacientes de Henderson et al.35 y de Sheean y Morris38, el examen de la velocidad de conducción reveló inexcitabilidad de la DCU, es decir, no pudo registrarse ningún potencial de acción sensible (SAP) en la mano afectada. Por el contrario, SAP dentro de los valores normales se registró en el lado sano. El caso 2 de Hoffmann et al.8 presentó una baja amplitud de DCU SAP y ninguna respuesta del nervio radial superficial. La interpretación de que ambos nervios estaban afectados fue posible porque el estudio fue emparejado.

En el paciente con parálisis pricer34 se observó una latencia prolongada y una reducción del 40% en la amplitud de la DCU SAP en la mano sintomática en comparación con el lado asintomático. Estas anomalías desaparecieron en un examen posterior, después de la neurólisis de DCU.

En casos de lesión o atrapamiento del nervio cubital en el brazo distal, en el codo o en el antebrazo, las fibras DCU pueden lesionarse total o parcialmente2. Por tanto, el examen de la velocidad de conducción de la DCU puede proporcionar una buena información complementaria en el análisis electroneuromiográfico de las parálisis del nervio cubital. La reducción de la amplitud o la ausencia de DCU SAP puede dar indicaciones sobre la gravedad y la topografía intraneural de la pérdida axonal cubital, siempre que se haya considerado una inervación anómala de la mano y se haya considerado improbable mediante la estimulación de los nervios radial7,9 superficial y musculocutáneo7. Por el contrario, los parámetros de SAP y la velocidad de conducción dentro de los valores de referencia normales son muy sugerentes de la integridad de las fibras DCU13. Por otro lado, una PAS normal asociada con cualquier característica neurofisiológica de denervación en el territorio cubital debe diagnosticarse como parálisis cubital parcial11.

Además, los pacientes pueden manifestar síntomas y signos en territorio de la DCU, asociados a una neuropatía periférica más extendida, como ocurre en la mononeuropatía múltiple o polineuropatías. En estos pacientes, la velocidad de conducción de DCU junto con otras muestras de velocidad de conducción nerviosa pueden ayudar en el diagnóstico. Se ha propuesto la biopsia DCU y también puede ser útil en casos de hanseniasis40,41.

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