¿Qué tratamientos son efectivos contra el dolor de cabeza en racimo intratable?
ASHEVILLE, NC — Los pacientes con dolor de cabeza en racimo intratable representan un desafío urgente para los neurólogos. El trastorno se asocia con «el peor dolor que puede experimentar» y la mayoría de los pacientes tienen ideas suicidas, dijo Todd Rozen, MD, neurólogo de Mayo Clinic en Jacksonville, Florida. Para ayudar a estos pacientes, es necesario confirmar el diagnóstico, realizar evaluaciones adecuadas para imitaciones secundarias y elegir los tratamientos más apropiados y efectivos, dijo en la Octava Reunión Científica Anual de la Southern Headache Society.
Hacer el diagnóstico
El diagnóstico actual Los criterios para la cefalea en racimos incluyen dolor orbitario, supraorbitario o temporal unilateral severo que dura de 15 a 180 minutos cuando no se trata. Los pacientes pueden tener inyección conjuntival, lagrimeo, rinorrea o una sensación de inquietud. La mayoría de los pacientes tienen entre uno y tres ataques por día, y el ataque promedio dura de 60 minutos a 75 minutos, dijo el Dr. Rozen. Las características migrañosas como fotofobia, fonofobia y náuseas son comunes en la cefalea en racimos, pero no deben afectar ct el diagnóstico. Si la duración y la frecuencia de los ataques son consistentes con la cefalea en racimos, entonces ese es el diagnóstico correcto, dijo el Dr. Rozen.
Como la migraña, la cefalea en racimos puede ser episódica o crónica. La cefalea en racimos episódica tiene más probabilidades de remitir que la cefalea en racimos crónica, pero la primera puede pasar a la última.
La Federación Europea de Cefaleas ha definido la cefalea en racimos refractaria al tratamiento como la cefalea en racimos que no responde a más de tres medicamentos preventivos típicos. Independientemente de si el trastorno es episódico o crónico para un paciente determinado, puede volverse intratable, dijo el Dr. Rozen.
Razones para la intratabilidad
Una posible razón para la intratabilidad es un diagnóstico incorrecto . La cefalea en racimos es una cefalea autonómica del trigémino (TAC), y una persona con un diagnóstico de cefalea en racimos intratable puede de hecho tener un TAC diferente. Los TAC forman un espectro y el trastorno de un paciente puede cambiar de cefalea en racimo a hemicránea paroxística, por ejemplo, dijo el Dr. Rozen. «Piense siempre en la duración y la frecuencia para hacer su diagnóstico».
Otra posible razón para la intratabilidad es que el dolor de cabeza es secundario a una lesión. Los trastornos secundarios del dolor de cabeza a menudo imitan los trastornos del dolor de cabeza primario, pero no responden a los medicamentos típicos. Las tres causas más comunes de cefalea en racimos secundaria son los tumores secretores de la hipófisis, las disecciones carotídeas y las lesiones del seno cavernoso. «Cada paciente en racimo … merece una resonancia magnética del cerebro con o sin cortes de la hipófisis, una angiografía por resonancia con protocolo de disección) y hormonas hipofisarias ”, dijo el Dr. Rozen.
Tratamientos agudos establecidos y emergentes
Los tratamientos agudos más comunes para la cefalea en racimos son la inyección de sumatriptán o el aerosol nasal y -flujo de oxígeno. La mayoría de los pacientes responden a estos tratamientos, pero para aquellos que no lo hacen, los neurólogos pueden considerar opciones como la inyección de dihidroergotamina (DHE), ergotaminas, lidocaína intranasal, olanzapina, supositorio de clorpromazina y supositorio de indometacina. Sin embargo, los datos de la Encuesta de cefaleas en racimos de EE. UU. Indican que menos del 45% de los pacientes responden a estos tratamientos.
La mayoría de los pacientes con cefalea en racimos no responden a los medicamentos orales agudos porque tienen un inicio de acción lento. Una excepción es el zolmitriptán, que se administra en una dosis de 10 mg, a diferencia de la dosis oral tradicional de 5 mg. Otra terapia aguda no médica es el bloqueo del nervio suboccipital, que a menudo termina un dolor de cabeza en un minuto, dijo el Dr. Rozen.
Además, han surgido nuevos tratamientos agudos para la cefalea en racimos. Uno es el suministro de oxígeno mediante una válvula de demanda, que proporciona oxígeno de acuerdo con la frecuencia respiratoria y el volumen corriente del usuario. A diferencia de los métodos de suministro anteriores, que suministran una pequeña cantidad de aire ambiental, la válvula de demanda suministra oxígeno 100% puro. La válvula de demanda también permite la hiperventilación, que puede ser crucial para un tratamiento eficaz, dijo el Dr. Rozen. Varios estudios han sugerido que el oxígeno de la válvula de demanda puede ser más efectivo que el oxígeno de flujo continuo que se prescribe típicamente y que se administra a través de una mascarilla que no rebreather.
En 2017, la FDA aprobó gammaCore, una estimulación del nervio vago no invasivo (VNS ), para el tratamiento agudo de la cefalea en racimos episódica. Los pacientes pueden utilizar el dispositivo para administrar dosis de estimulación de dos minutos a través de un gel conductor que se aplica en el cuello. El tratamiento puede considerarse para pacientes que no han respondido a otros medicamentos agudos, dijo el Dr. Rozen.
En un estudio de Schoenen y colegas, el 67% de los pacientes con cefalea en racimos crónica que fueron tratados con estimulación del ganglio esfenopalatino a demanda lograron alivio del dolor. En comparación, el 7% de los pacientes que recibieron tratamiento simulado lograron aliviar el dolor. Sin embargo, la estimulación del ganglio esfenopalatino no está aprobada en los Estados Unidos.