Presión arterial baja durante el embarazo y resultados perinatales deficientes: una paradoja obstétrica

Resumen

La presión arterial baja durante el embarazo se ha asociado con resultados perinatales deficientes. Sin embargo, nunca se ha evaluado cuidadosamente si esta asociación es causal o se debe a factores de confusión. Los autores utilizaron datos del Collaborative Perinatal Project, un gran estudio de cohorte prospectivo en 12 hospitales de Estados Unidos desde 1959 hasta 1966. Se incluyó un total de 28.095 sujetos. A primera vista, parecía que cuanto más baja era la presión arterial basal durante el embarazo, mayor era la incidencia de parto muy prematuro (< 34 semanas) y severo pequeño para la edad gestacional (< percentil 5) en un patrón de dosis-respuesta constante. Sin embargo, las mujeres con presión arterial baja eran generalmente más jóvenes, más bajas, más livianas, más delgadas, más pobres y, con mayor frecuencia, una minoría, y aumentaban menos de peso. Después de que los autores controlaron estos factores, la presión arterial baja no se asoció con el parto prematuro (riesgos relativos ajustados que van de 0,86 a 0,93, p > 0,05) o pequeña para la edad gestacional (riesgos relativos que van de 0,45 a 2,0). Por lo tanto, la asociación entre la presión arterial baja durante el embarazo y los resultados perinatales deficientes se debe en gran medida a la confusión por otros factores de riesgo. La presión arterial baja por sí sola no aumenta el riesgo de resultados perinatales deficientes a nivel poblacional. Sin embargo, esta conclusión puede no aplicarse a pacientes individuales que también tienen una expansión del volumen plasmático comprometida o una homeostasis patológica.

Si bien la hipertensión en el embarazo se ha estudiado ampliamente, se ha prestado poca atención al otro extremo del espectro, a saber, presión arterial baja durante el embarazo. Friedman y Neff (1) demostraron que aproximadamente el 10 por ciento de las mujeres embarazadas tenían una presión arterial diastólica máxima (PAD) de 60 mmHg o menos. Más importante aún, la presión arterial sistólica baja y la PAD baja se asociaron con un mayor riesgo de bajo peso al nacer, muerte fetal y puntajes de cociente intelectual defectuoso a la edad de 4 años en un patrón de dosis-respuesta consistente. Sin embargo, no se realizaron más análisis. Estos hallazgos se han citado repetidamente en la literatura y fueron consistentes con datos más recientes (2). Debido a que la presión arterial disminuye al principio del embarazo y aumenta más tarde, la presión arterial máxima puede verse influida por el nivel de la presión arterial inicial, el grado de aumento al final de la gestación y la edad gestacional al momento del parto, además de otros factores. Además, desde el punto de vista de la prevención, la línea de base y el aumento de la presión arterial parecen ser más útiles que la presión arterial máxima. El propósito de este estudio es analizar este tema en profundidad y responder a las siguientes preguntas específicas: 1) ¿La PAD de base baja en el embarazo temprano está asociada con resultados perinatales deficientes? 2) ¿La presión arterial baja causa resultados perinatales deficientes o simplemente refleja otros factores de riesgo? 3) ¿Cómo podría un aumento de la PAD al final del embarazo modificar el efecto de la PAD inicial sobre el crecimiento fetal?

MATERIALES Y MÉTODOS

Usamos datos del Proyecto Colaborativo Perinatal. Los detalles del estudio se han descrito en otra parte (3). En resumen, se invitó a participar en este estudio observacional prospectivo a mujeres que asistieron a atención prenatal en 12 hospitales entre 1959 y 1966. Al ingresar, se recopiló información demográfica, socioeconómica y de comportamiento detallada mediante una entrevista en persona. Se obtuvo un historial médico y también se realizó un examen físico. Se entrevistó a las mujeres y se registraron los hallazgos físicos en todas las visitas prenatales posteriores. También se recopilaron hallazgos detallados en trabajo de parto / parto y posparto.

La presión arterial se registró al ingreso, durante cada visita prenatal, durante el trabajo de parto y el parto y posparto. Para la DBP se utilizó la fase 4 de Korotkoff (amortiguación) o la fase 5 (desaparición) (1). Un estudio de validación en el que se comparó la información sobre la presión arterial con la de las historias clínicas originales mostró una precisión notable (1). En ese estudio, los autores seleccionaron 772 registros sospechosos de error debido a grandes desviaciones de la secuencia de presiones sanguíneas registradas en esa paciente durante el curso del embarazo. El error porcentual para estas lecturas de presión arterial fue del 1.8 por ciento. Además, dado que la evaluación de la presión arterial no ha cambiado sustancialmente en los últimos 40 años, los datos actuales son adecuados y confiables para el propósito de nuestro estudio.

Se incluyó un total de 58,760 embarazos en el Proyecto. Restringimos nuestros análisis a embarazos únicos con una primera visita prenatal antes de las 25 semanas, al menos tres visitas prenatales y nacimiento entre las 25 y 45 semanas inclusive.Dado que está bien establecido que la presión arterial alta durante el embarazo causa resultados perinatales deficientes, limitamos nuestro análisis a las mujeres con PAD inicial inferior a 80 mmHg. Un total de 28.095 sujetos fueron elegibles. La PAD inicial se define como el promedio de todas las medidas de la PAD desde las 15 a las 24 semanas de gestación (el 83 por ciento de los sujetos tenía al menos dos medidas). El aumento de la PAD se calculó restando la PAD inicial del PAD más alto, definido como la última PAD antes del parto dentro de las 3 semanas posteriores al parto (el 85 por ciento fueron menos de 2 semanas). Dado que la presión arterial aumenta progresivamente en la segunda mitad del embarazo y la presión arterial intraparto se ve afectada por otros factores, consideramos que es más probable que la última PAD antes del parto refleje la PAD verdadera y, por lo tanto, es preferible al registro más alto real. La presión arterial posparto se definió como la presión arterial al menos 5 semanas después del parto. La presión arterial media (PAM) se calculó como: PAD + (presión arterial sistólica – PAD) / 3. Los resultados principales incluyen partos prematuros de menos de 34 semanas (según el último período menstrual) y pequeños graves para la edad gestacional (PEG) menores del percentil 5 (4). Para reducir la posible clasificación errónea debido a una edad gestacional errónea, se consideró que los lactantes con un peso al nacer de 3100 go más tenían una edad gestacional de 34 semanas o más (4).

En primer lugar, se realizó un análisis univariante. Se utilizaron análisis de covarianza y prueba de χ2 para variables continuas y categóricas, respectivamente. Usamos regresión logística múltiple para el parto prematuro y PEG para ajustar los posibles factores de confusión. Se realizó la transformación apropiada de las variables antes de que fueran incorporadas a los modelos estadísticos.

RESULTADOS

La Figura 1 ilustra que a un valor de PAD de línea base de menos de 80 mmHg, menor es la línea base PAD cuanto mayor sea la incidencia de parto muy prematuro entre las mujeres con un aumento de la PAD de menos de 15 mmHg (prueba de χ2, p < 0,001). De manera similar, la incidencia de PEG grave aumentó con la disminución de la PAD basal. Sin embargo, esta tendencia se revirtió entre aquellos con un aumento excesivo del PAD. El patrón llamativo y consistente nos llevó a preguntar quiénes eran estos sujetos con PAD basal baja. La Tabla 1 indica que estas mujeres eran generalmente más jóvenes, más bajas, más livianas, más delgadas, más pobres y, con mayor frecuencia, pertenecientes a minorías y que aumentaron menos de peso. Estos son factores de riesgo bien conocidos de resultados perinatales deficientes. Después de controlar la raza, el nivel socioeconómico, el índice de masa corporal antes del embarazo y el tabaquismo durante el embarazo, la presión arterial baja ya no se asoció con un parto muy prematuro. Los riesgos relativos ajustados fueron 1,0 (referencia), 0,93 (intervalo de confianza del 95%: 0,83, 1,05), 0,86 (intervalo de confianza del 95%: 0,71, 1,03) y 0,88 (intervalo de confianza del 95%: 0,55, 1,42) para los PAD basales de 70–79, 60–69, 50–59 y menos de 50 mmHg, respectivamente. Asimismo, la presión arterial baja no se asoció con PEG grave (figura 2). Volvimos a hacer la regresión logística para PEG grave sin aumento de peso neto. Los resultados fueron similares. La Figura 2 sugiere además que el aumento de la PAD al final del embarazo no parece influir en el riesgo de PEG en la mayoría de las mujeres. Sin embargo, las mujeres con un valor inicial relativamente alto y un aumento excesivo de la PAD tenían el doble de riesgo de tener un bebé con PEG grave.

DISCUSIÓN

Nuestro estudio indica que la asociación entre la presión arterial baja durante el embarazo y los malos resultados perinatales se debe a la confusión por otros factores de riesgo.Después de ajustar múltiples factores, la PAD baja al comienzo del embarazo ya no se asocia con resultados perinatales deficientes. La literatura sobre esta asociación no solo es escasa sino también inconsistente. Steer (2) descubrió en su base de datos de más de 22.000 nacimientos a término que la incidencia de tener un bebé pequeño para la edad gestacional (< percentil 10) fue de 3,7, 2,6, 3,2, y 6,9 por ciento para una PAD máxima materna de 60 o menos, 61 a 70, 71 a 89 y 90 o más mmHg, respectivamente. Ng y Walters (5) compararon 134 pacientes con una presión arterial de 110/70 mmHg o menos en todas las visitas prenatales con 134 pacientes con una presión arterial de más de 110/70 mmHg en al menos tres visitas prenatales. La incidencia de parto prematuro, bajo peso al nacer, tinción significativa de meconio en el líquido amniótico y complicaciones maternas posparto fue aproximadamente el doble en el primer grupo que en el segundo. Sin embargo, el grupo hipotenso era significativamente más joven (26 frente a 28 años) y pesaba mucho menos en la primera visita prenatal (56,5 frente a 64,7 kg). No se controlaron factores de confusión en su análisis.

Es difícil lograr una medición precisa de la presión arterial. En el estudio mejor realizado hasta ahora, Churchill et al. (6) utilizaron monitores de presión arterial ambulatorios en 209 mujeres nulíparas de bajo riesgo. Se obtuvieron registros de 24 horas de la presión arterial alrededor de las 18, 28 y 36 semanas de gestación. Después de ajustar por edad materna, altura, peso, tabaquismo, consumo de alcohol, origen étnico, edad gestacional y síndromes de hipertensión durante el embarazo, La PAD media materna de 24 horas a las 28 semanas de gestación se asoció inversamente con el peso al nacer. Una disminución de 1 mmHg en la PAD se asoció con un aumento de 13,5 g en el peso al nacer (intervalo de confianza del 95 por ciento: 0,6, 26,4). Esta asociación persistió a las 36 semanas de gestación.

A pesar de los hallazgos inconsistentes sobre si la presión arterial baja en la mitad del embarazo es realmente beneficiosa para el crecimiento fetal, análisis cuidadosos sugieren que la presión arterial baja al menos no impone un riesgo adicional para crecimiento fetal. Paradójicamente, tal observación epidemiológica parece contradecir la evidencia limitada de estudios clínicos. Por ejemplo, Grünberger et al. (7) siguieron a 70 mujeres embarazadas con una presión arterial de 110/65 mmHg o menos, el 36 por ciento de las cuales tenían una antecedentes de aborto espontáneo. La perfusión placentaria a las 28 semanas de gestación en adelante se midió mediante radioisótopos. Se consideró que más del 80 por ciento de los pacientes tenían infusión uteroplacentaria. Treinta pacientes informaron solo una leve molestia (es decir, fatiga y mareos ocasionales), mientras que las otras 40 mujeres presentaron mareos intensos, náuseas, dolor de cabeza y propensión al colapso. A estos últimos se les administraron luego mineralocorticoides por vía intramuscular. La presión arterial pudo elevarse por encima de 110/65 mmHg en 27 pacientes. En general, la tasa de perfusión placentaria mejoró significativamente después del tratamiento. En comparación con las mujeres no tratadas, las que recibieron tratamiento tuvieron una menor incidencia de parto prematuro (5 frente al 20 por ciento, p = 0,06), distrofia neonatal moderada a grave (5 frente al 60 por ciento, p < 0,001) y un peso medio al nacer sustancialmente mayor (3.308 g frente a 2.800 g; no se realizó ninguna prueba). Estos hallazgos fueron confirmados en un estudio prospectivo de los mismos autores (8), que involucró a 60 mujeres con hipotensión durante el embarazo. La mitad de las mujeres fueron tratadas y comparadas con la otra mitad no tratada. El flujo sanguíneo placentario fue significativamente mayor en el grupo tratado, al igual que el peso al nacer (600 g). Sin embargo, los autores no mencionaron en ninguno de los estudios si estas pacientes tenían trastornos homeostáticos, renales o endocrinológicos preexistentes o si la presión arterial baja se desarrolló durante el embarazo. Tal distinción podría determinar los posibles mecanismos de cómo la presión arterial puede afectar el crecimiento fetal.

Un estudio más reciente examinó los cambios en la PAM inducidos por una transición de una posición acostada a una de pie en 53 y 41 mujeres normales con un solo parto al inicio del embarazo (12 a 18 semanas) y al final del embarazo (34 a 40 semanas), respectivamente (9). Se observó una relación lineal entre el cambio en la PAM y el peso al nacer al final del embarazo; es decir, a mayor caída en MAP, menor peso al nacer (r = 0.57, p < 0.001). Sin embargo, esta relación no se encontró al inicio del embarazo. Además, no hubo relación entre la presión arterial en reposo y el peso al nacer entre todas las mujeres. Estos hallazgos indican que es la hipotensión ortostática más que la presión arterial baja per se lo que se asocia con un crecimiento fetal deficiente.

En un embarazo normal, la resistencia vascular sistémica disminuye sustancialmente (10). A pesar de un marcado aumento en el gasto cardíaco, la PAM general disminuye significativamente al comienzo de la gestación. La PAM basal más baja puede deberse a una mayor pérdida de tono y reactividad vascular, a un llenado insuficiente de los vasos debido a una expansión insuficiente del volumen plasmático, o a ambos.La Tabla 1 muestra que a pesar de las grandes diferencias en la PAM inicial, la diferencia en la PAM posparto, que refleja la PAM no embarazada, fue mucho menor entre estas mujeres. (Parte de la diferencia posparto podría deberse a la diferencia de peso y masa corporal). Entre las mujeres que tenían una PAD inicial de menos de 50 mmHg, la PAM disminuyó aproximadamente 20 mmHg en comparación con una caída de 6 mmHg en mujeres cuya PAD inicial fue 70–79 mmHg. Además, aquellas que tenían una PAM inicial más baja tendían a tener un aumento sustancialmente mayor en la PAM al final del embarazo (14, 10, 6 y 2 mmHg para las mujeres con una PAD inicial de menos de 50, 50-59, 60-69, y 70-79 mmHg, respectivamente). Estos hallazgos sugieren que es más probable que la presión arterial basal más baja a mitad del embarazo se deba a una mayor relajación vascular que a un llenado insuficiente de sangre. Por otro lado, la falta de disminución del tono vascular al comienzo del embarazo, junto con un mayor aumento de la presión arterial al final del embarazo, más probablemente debido al vasoespasmo que a una mayor expansión de volumen, restringe el crecimiento fetal.

Dado el Con un conocimiento limitado sobre la presión arterial baja durante el embarazo, es difícil conciliar la discrepancia entre las observaciones clínicas y epidemiológicas. Solo podemos especular que dado que una proporción sustancial de mujeres embarazadas tiene una PAD basal relativamente baja (el 19 por ciento tenía una PAD basal de 60 mmHg o menor en nuestra población de estudio), se podría suponer que la mayoría de los casos son probablemente fisiológicos, lo que puede no afectar crecimiento fetal. Por otro lado, nuestro estudio mostró que varios factores de riesgo parecen agregarse en mujeres que ya tenían un alto riesgo de crecimiento fetal deficiente. Si una intervención clínica mejora los resultados perinatales en este grupo, esta podría convertirse en otra opción para reducir el parto prematuro y PEG. Dada la escasez y la inconsistencia de la literatura, se justifican más investigaciones.

En resumen, la presión arterial baja durante el embarazo es un fenómeno común. Sin embargo, no se ha prestado suficiente atención al grupo de mujeres con esta afección. Aunque varios estudios informaron una asociación significativa entre la presión arterial baja durante el embarazo y los resultados perinatales deficientes, nuestro análisis indica que esta asociación se debió en gran medida a factores de confusión. La presión arterial baja por sí sola no aumenta el riesgo de resultados perinatales deficientes a nivel poblacional. Sin embargo, esta conclusión puede no aplicarse a pacientes individuales que también tienen una expansión del volumen plasmático comprometida o homeostasis patológica.

Los autores son agradecido a la Dra. Cassandra Henderson por la consulta sobre las perspectivas clínicas.