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Informe de caso

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente descrito para que se publicaran los detalles de su caso.

Presentamos un caso de intoxicación por vancomicina en un varón de 46 años sin alergias conocidas a medicamentos, con un peso de 85 kg (índice de masa corporal: 25,66 kg / m2) y función renal normal previa al ingreso (tasa de filtración glomerular -modificación de dieta en enfermedad renal > 60 mL / min)

En julio de 2017, el paciente ingresó en el servicio de urgencias por dolor de cabeza, disminución de la conciencia, afasia y crisis hipertensiva. Se le realizó una tomografía computarizada (TC) de cráneo, que diagnosticó un hematoma masivo del parénquima cerebeloso y un edema vasogénico, con cisternas de base colapsadas y compresión del tronco encefálico. Se realizó neurocirugía de urgencia, instalando 2 drenajes ventriculares externos. Dado que no se pudo controlar la crisis hipertensiva, el paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI). El paciente desarrolló una lesión renal aguda (IRA) multifactorial (creatinina sérica: 1,96 mg / dL, IRA AKIN 2). Diez días después de la intervención, el paciente desarrolló fiebre que sospechaba de una probable infección del sistema nervioso central, por lo que se cultivó una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR). Además, se realizaron hemocultivos, secreción broncoalveolar y urocultivos. En primer lugar, se trató al paciente con amoxicilina / clavulánico y tras 2 días de fiebre persistente se cambió el tratamiento a piperacilina / tazobactam y se realizaron nuevos cultivos. El día 18, la función renal volvió a los valores iniciales (SCr 1,4 mg / dL) pero el nivel de conciencia del paciente se redujo y la fiebre aún estaba presente. Los cultivos de LCR fueron todos negativos, pero compatibles con ventriculitis bacteriana; 4487 células / mm3 (rango normal: 0-5 células / mm3) con una disposición polimorfonuclear del 90% (NR: 1% -8%), 2200 glóbulos rojos / mm3 (NR: 0-1 células / mm3), 72 mg / dL de glucosa (NR: 50 a 80 mg / dL), 7,3 mmol / L de lactato (NR: 1 a 3 mmol / L) y 930 mg / dL de proteínas (NR: 15 a 45 mg / dL); luego, el tratamiento antimicrobiano se cambió a meropenem y linezolid. Después de 3 semanas de tratamiento, sin fiebre, todos los cultivos con resultados negativos y normalización de la bioquímica del LCR, el paciente fue dado de alta a un centro de neurorrehabilitación.

Seis días después, el paciente fue readmitido en el servicio de urgencias por fiebre, disminución del conocimiento y secreciones bronquiales. En el servicio de urgencias el paciente presentó convulsiones secundarias y fue ingresado en UCI, donde se observó una colección subdural. El paciente fue intervenido quirúrgicamente por neurocirujanos para evacuar el hematoma subdural. Tras 7 días en UCI, el paciente se encontraba estable e ingresado en la unidad de neurocirugía. El paciente se mantuvo hemodinámicamente estable con función renal normal (Cr 1,2 mg / dL) y volumen urinario, 1,3-2,1 L / día, hasta el día 10 desde el reingreso, cuando comenzó a presentar temblores y pequeñas convulsiones. Los médicos sospecharon meningitis posquirúrgica; por tanto, se estudió una nueva muestra de LCR que presentaba características patológicas: 118 células / mm3 (NR: 0-5 células / mm3) con 35% de disposición polimorfonuclear (NR: 1% -8%), 700 hematíes / mm3 (NR: 0-1 células / mm3), 23 mg / dL de glucosa (NR: 50-80 mg / dL), 8.1 mmol / L de lactato (NR: 1-3 mmol / L) y 106.9 mg / dL de proteínas ( NR: 15-45 mg / dL); También se cultivó LCR. Sin embargo, no se aisló ningún microorganismo. Siguiendo las últimas recomendaciones de la guía de tratamiento de la meningitis de la Infectious Diseases Society of America, la paciente fue tratada con ceftazidima 2 g / 8 horas y vancomicina 1 g / 8 horas6. Tras 5 días de terapia, la paciente presentó una LRA AKIN 3 ( SCr 3,05 mg / dl); por tanto, se analizaron los niveles plasmáticos de vancomicina (VPL). Se utilizó un inmunoensayo cuantitativo del sistema de microesferas para determinar el VPL, de los cuales el nivel detectable más bajo es 3 μg / mL y el más alto es 100 μg / mL. Se obtuvieron niveles máximos y mínimos de 77,11 y 63,60 μg / mL, respectivamente. Después de estos resultados, se detuvo la terapia con vancomicina y se llevó al paciente a través de un TDM estrecho. Veintiséis horas después de la última dosis de vancomicina, los VPL aún eran de 61,53 μg / ml. Se realizaron un total de 9 determinaciones de VPL hasta que el paciente presentó valores indetectables. En cada determinación se calcularon parámetros farmacocinéticos, presentando un valor máximo de vida media de 94,7 horas y volumen de distribución de 121 L. Asimismo, se calculó el área bajo la curva (AUC) 0-24h con la última dosis de vancomicina, presentando un exposición de 2.096 μg / mL * h.

Durante los días siguientes, el paciente desarrolló insuficiencia renal grave (SCr 10 mg / dL) que inició terapia de reemplazo renal el día 12 debido a sobrecarga de líquidos. El paciente recibió hemodiálisis intermitente con membrana de alta permeabilidad (FX CorDiax 60, Fresenius Medical Care, Hesse, Alemania).Esta membrana elimina hasta el 50% de las sustancias con un peso molecular > 550 Da (la vancomicina es de 1.500 Da). Por insuficiencia renal progresiva, a pesar de la abstinencia de vancomicina 12 días antes, se realizó biopsia renal y se observó NTIA con lesión tubular severa; Se realizó un diagnóstico de nefrotoxicidad por vancomicina (evolución de SCr y VPL mostrada en la Figura 1). El paciente no recibió tratamiento con esteroides debido al retraso del diagnóstico patológico; la sospecha clínica fueron ATN. Tras 1 mes sin tratamiento con vancomicina, el paciente presentó VPL indetectable el día 34. Se sometió a hemodiálisis intermitente durante 17 días con recuperación completa de la función renal.