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Los bezoares gastrointestinales (GI) son agregados de material no comestible o no digerido que se encuentran en el tracto GI. Durante muchos siglos, los bezoares se han encontrado en el tracto digestivo de humanos y animales, y aunque los bezoares se encuentran con mayor frecuencia en el estómago, se pueden encontrar en cualquier parte del tracto gastrointestinal.1 Se cree que el término «bezoar» se deriva de la palabra árabe «badzehr» o la palabra persa «panzehr», que significan «contraveneno» o «antídoto». En la antigüedad, se pensaba que los bezoares de los animales tenían propiedades medicinales y mágicas, y se los consideraba antídotos para una variedad de venenos y enfermedades. Los bezoares se introdujeron en Europa desde el Medio Oriente durante el siglo XI y fueron populares como remedios medicinales Sin embargo, su uso comenzó a perder popularidad en el siglo XVIII.2 En el siglo XVI, el famoso cirujano Ambroise Paré probó las propiedades curativas de una piedra bezoar. Un cocinero de la corte del rey había sido sorprendido robando plata fina y fue condenado como alternativa, se le otorgó al cocinero la oportunidad de recibir un veneno seguido de un bezoar como posible antídoto bajo la supervisión de Paré. Se acordó que si el cocinero sobrevivía al veneno, se le salvaría la vida. El cocinero vivió solo 7 horas, por lo que Paré concluyó que la piedra bezoar no podía curar todos los venenos.3 Actualmente, el término «bezoar» no se usa para referirse a un antídoto fallido sino a un potencial y problema médico grave que requiere un diagnóstico oportuno y una terapia adecuada.
La formación de bezoares puede ocurrir en personas con fisiología y anatomía gastrointestinal normales. Sin embargo, los pacientes con alteración de la anatomía y / o motilidad gastrointestinal tienen un mayor riesgo de desarrollar bezoares. Los factores de riesgo para la formación de bezoares incluyen una gastrectomía parcial con o sin vagotomía, diabetes mellitus complicada por gastroparesia u otras enfermedades sistémicas que pueden afectar la motilidad GI.4,5 Otros factores predisponentes incluyen mala masticación, ingesta excesiva de fibra, fibrosis quística o enfermedad psiquiátrica.1,6,7
Para un manejo exitoso de los bezoares, es importante distinguir entre sus diversos tipos. Los bezoares se agrupan típicamente en 1 de 4 tipos según su composición: fitobezoares (que se componen de partículas de alimentos no digeribles que se encuentran en fibras vegetales o de frutas), tricobezoares (que se componen de un conglomerado de partículas de cabello y alimentos), lactobezoares ( que se componen de proteína de la leche) o farmacobezoares (que son concreciones de varios medicamentos) .6 Los fitobezoares son el tipo más común de bezoares, y representan aproximadamente el 40% de todos los bezoares reportados. Los diospirobezoares, un subconjunto de fitobezoares, están compuestos por caquis y pueden ser de consistencia particularmente dura, ya que se forman por la aglutinación de taninos en la piel de la fruta.1
La presentación inicial de un bezoar a menudo depende de su composición. Los lactobezoares pueden presentarse en bebés prematuros o recién nacidos con síntomas de intolerancia alimentaria, distensión abdominal, irritabilidad y / o vómitos. Un examen físico puede revelar una masa abdominal palpable en estos pacientes8. Los farmacobezoares pueden presentar síntomas de obstrucción de la salida gástrica, pero estos bezoares también pueden producir síntomas debido a sus propiedades farmacológicas. Como resultado, existe un mayor potencial de intoxicación por fármacos en estos pacientes.9 Los tricobezoares pueden tardar en formarse, a veces hasta varios años, y estos bezoares pueden presentarse primero con síntomas sutiles como náuseas o saciedad temprana. Sin embargo, a medida que los tricobezoares aumentan de tamaño, pueden presentarse con dolor epigástrico, obstrucción de la salida gástrica, ulceración, hemorragia digestiva y / o, potencialmente, perforación.6,10 Los fitobezoares suelen formarse más rápidamente que los tricobezoares. Los fitobezoares pueden presentarse con náuseas, vómitos y / o síntomas de obstrucción de la salida gástrica. Estos síntomas son similares a los reportados en los 3 pacientes descritos por Kramer y Pochapin.11 Las complicaciones de los fitobezoares pueden incluir ulceración, sangrado, obstrucción intestinal y / o perforación. Por lo tanto, el diagnóstico oportuno y adecuado es importante en la atención de los pacientes con bezoares para prevenir el desarrollo de complicaciones potencialmente graves.
El diagnóstico de un bezoar implica obtener un historial completo del paciente, que incluye la detección de pacientes con factores de riesgo y cuestionar a los pacientes sobre su dieta y medicamentos. En ocasiones, un examen físico puede revelar una masa abdominal palpable. La halitosis puede significar la presencia de material putrefacto en el estómago, y los médicos pueden observar parches de alopecia en pacientes con tricobezoares similares a los observados en personas con tricotilomanía (un trastorno del control de impulsos que implica una necesidad compulsiva de arrancarse el cabello).
En términos de imágenes, las radiografías simples de abdomen son a menudo la modalidad inicial para diagnosticar bezoares. En un estudio, una radiografía de abdomen levantó la sospecha de un bezoar en el 56% de los casos.12 Los estudios con bario también son útiles para identificar los bezoares y estimar su tamaño. Sin embargo, los estudios con bario pueden interferir con los procedimientos endoscópicos diagnósticos y terapéuticos al impedir la visualización; esta consecuencia debe considerarse cuidadosamente antes de la administración de contraste oral. Se ha encontrado que tanto la ecografía como la tomografía computarizada (TC) son métodos confiables para diagnosticar los bezoares gastrointestinales, aunque las tomografías computarizadas son más precisas y pueden identificar más fácilmente la presencia de cualquier bezoar gastrointestinal adicional que pueda estar presente13. método de diagnóstico de elección para los bezoares gástricos porque permite la visualización y el muestreo de tejido del bezoar; Además, la endoscopia ocasionalmente puede tener aplicaciones terapéuticas.14 Kramer y Pochapin utilizaron la endoscopia para diagnosticar un fitobezoar en cada uno de sus pacientes.11
Los objetivos del tratamiento con bezoar son la eliminación del bezoar y la prevención del bezoar reaparición. Conocer el tipo y la ubicación del bezoar es importante para determinar el manejo adecuado. Las estrategias de manejo de los fitobezoares gástricos se pueden dividir en 3 categorías: lavado o disolución, fragmentación y / o recuperación. Existen varios métodos para disolver y / o recuperar bezoares, y estos métodos se pueden usar en conjunto, dependiendo del tipo y ubicación del bezoar.1 Como lo discutieron Kramer y Pochapin, los fitobezoares a menudo se trataban quirúrgicamente antes de la década de 1960.11 Desde entonces, se ha utilizado una gama más amplia de opciones terapéuticas, que incluyen acetilcisteína, papaína, metoclopramida, celulasa e instilación de Coca-Cola (The Coca-Cola Company), la última de las cuales se informó por primera vez en 2002.15-19 Sin embargo, algunos de estos agentes están asociados con reacciones adversas; por ejemplo, reportes de casos han encontrado ulceración gástrica, perforación esofágica e hipernatremia con el uso de papaína, que es una enzima proteolítica.20 Tanto la celulasa como la Coca-Cola han sido mejor toleradas, sin efectos adversos reportados hasta la fecha19-24. Un artículo reciente que revisa el tratamiento médico de los bezoares informó sobre la administración de 3-5 g de enzima celulasa que se disolvió en 300-500 ml de agua y se administró por vía oral todos los días durante 2-5 días.6 Se ha realizado la administración de Coca-Cola por lavado nasogástrico (NG) de 3 L de Coca-Cola durante 12 horas, ingestión oral, así como inyección endoscópica e irrigación19,23-25
Kramer y Pochapin informaron el uso concomitante de Diet Coke (The Coca-Cola Company) y la ingestión de celulasa para la disolución de fitobezoares gástricos en 3 pacientes.11 Se les indicó a los pacientes que bebieran una lata de 12 onzas de Diet Coke dos veces al día y que tomaran 1 tableta de celulasa dos veces al día hasta la resolución del bezoar. podría ser endoscópica lmente confirmado, un proceso que tomó de 6 a 8 semanas.11 Esta serie de casos es la primera en reportar el uso combinado de celulasa y la ingestión de Diet Coke para la disolución de fitobezoares. Estudios anteriores han examinado el uso de celulasa o Coca-Cola durante un período de tiempo más corto. En particular, Coca-Cola se ha administrado a menudo mediante lavado con NG durante 12 horas, un proceso que requiere hospitalización. El enfoque de tratamiento informado por Kramer y Pochapin es interesante, ya que tiene el potencial de eliminar la necesidad de hospitalización y la colocación de una sonda nasogástrica, aumentando así la comodidad del paciente11. No está claro cuántas sesiones endoscópicas se necesitan con este enfoque de tratamiento; si el número de sesiones es mínimo, este enfoque también puede ser una opción menos costosa para el tratamiento de los fitobezoares gástricos, ya que evita el costo de la hospitalización. Otro aspecto novedoso de esta serie de casos es que es uno de los primeros estudios en demostrar el uso a largo plazo de celulasa sin efectos adversos; la mayoría de los estudios han informado el uso de este agente durante solo 2 a 5 días.
Además de la terapia de disolución descrita anteriormente, hay una variedad de métodos que se pueden usar para la fragmentación y recuperación de bezoares. La terapia endoscópica se ha centrado en la alteración mecánica a través de una variedad de instrumentos, incluidos lazos de polipectomía, pinzas de trípode, tubos de agua, láseres de neodimio, itrio y granate de aluminio y bezotriptores (litotriptores modificados que rompen los bezoares con ondas de choque) .26,27 Una nueva técnica endoscópica implica la eliminación de fitobezoares gástricos por succión a través de un endoscopio de canal grande. En una serie de casos, se descubrió que esta técnica es un método seguro, eficaz y rápido para eliminar grandes fitobezoares gástricos.28 Aunque la terapia endoscópica puede ser el procedimiento de elección en términos de fragmentación y recuperación, la extirpación quirúrgica debe considerarse en pacientes que fallan la terapia médica o que tienen complicaciones como hemorragia significativa, obstrucción y / o perforación.
Otros tipos de bezoares requieren diferentes estrategias de gestión, que se describen brevemente aquí. A diferencia de los fitobezoares, los tricobezoares suelen ser resistentes a la disolución enzimática; por lo tanto, la mayoría de los tricobezoares se extirpan quirúrgicamente, aunque la extirpación endoscópica ha tenido éxito en algunos casos.6 Por otro lado, los lactobezoares generalmente se manejan de manera conservadora, con el enfoque de tratamiento más común que implica que el paciente sea nulo por boca y reciba líquidos intravenosos solos o en combinación con lavado gástrico; sin embargo, ocasionalmente se necesitan endoscopia y cirugía8. El tratamiento de los farmacobezoares depende del agente farmacéutico y del estado clínico del paciente; Las opciones de tratamiento pueden ser bastante variadas y pueden variar desde la descontaminación gástrica hasta la terapia de disolución, irrigación intestinal o intervenciones más agresivas como la extirpación endoscópica o quirúrgica.9