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DISCUSIÓN
Hemos identificado una serie de diferencias significativas entre pacientes con Esofagitis LA-D y pacientes con esofagitis LA-A con respecto a sus características clínicas. En comparación con los pacientes LA-A, nuestros pacientes con esofagitis LA-D eran significativamente mayores (edad media 65 ± 13,4 frente a 56 ± 13,4 años), tenían un IMC significativamente más bajo (25,9 ± 5,6 frente a 29,4 ± 5,3) y eran significativamente más probable que nunca hayan consumido alcohol (38% frente a 17%). Los trastornos cardiopulmonares graves, incluida la enfermedad de las arterias coronarias, la insuficiencia cardíaca congestiva y la EPOC, fueron significativamente más comunes en los pacientes con LA-D que en los pacientes con LA-A. La mayoría de nuestros pacientes con esofagitis LA-D fueron hospitalizados (70%, incluido el 15% en la UCI), y 13 de los 30 pacientes ambulatorios con esofagitis LA-D habían sido hospitalizados dentro de los 3 meses posteriores a la endoscopia ambulatoria. Por el contrario, la gran mayoría de nuestros pacientes con esofagitis LA-A eran pacientes ambulatorios (97%), ninguno de los cuales había sido hospitalizado en los 3 meses anteriores. Un antecedente de ERGE fue significativamente más común en los pacientes con LA-A que en los pacientes con LA-D (67% frente al 45%), y la ERGE también fue más comúnmente la indicación de endoscopia en pacientes con esofagitis LA-A (30%) que en pacientes con esofagitis LA-D (7%). En contraste, el sangrado gastrointestinal fue la indicación más común para la endoscopia que reveló esofagitis LA-D (42%), mientras que el sangrado gastrointestinal fue una indicación poco frecuente para endoscopias que mostraban esofagitis LA-A (2%). Además, la hernia de hiato fue más común en pacientes con LA-A que con LA-D (48% frente a 36%). Por tanto, la esofagitis LA-D parece ser un trastorno principalmente de pacientes mayores, no obesos, hospitalizados que tienen enfermedades comórbidas graves, que a menudo incluyen hemorragia gastrointestinal, y que por lo general no tienen antecedentes de ERGE o de hernia hiatal. Estas características sugieren que factores distintos del reflujo gastroesofágico típico contribuyen al desarrollo de la esofagitis LA-D.
Si la esofagitis LA-D fuera simplemente el extremo más alejado del espectro de gravedad de la ERGE, entonces los pacientes LA-D deberían tienen más factores que predisponen al reflujo gastroesofágico que los pacientes con grados menores de esofagitis. Se cree que la obesidad predispone al reflujo gastroesofágico, quizás porque la grasa abdominal excesiva puede aumentar la presión intraabdominal y porque comer en exceso puede causar distensión gástrica que da lugar a reflujo. De hecho, la mayoría de nuestros pacientes con esofagitis LA-A tenían sobrepeso u obesidad, con un IMC medio de 29,4. Por el contrario, el IMC medio de nuestros pacientes LA-D fue de solo 25,9. La hernia de hiato se puede asociar con presión baja en la unión gastroesofágica que predispone al reflujo gastroesofágico y con efectos adversos sobre el aclaramiento esofágico del material refluido que podría contribuir a la esofagitis. Sin embargo, la hernia de hiato fue más común en nuestros pacientes LA-A que en nuestros pacientes LA-D. Además, si la ERGE fuera el único factor subyacente a la esofagitis LA-D, se podría anticipar que los pacientes con LA-D tendrían antecedentes de síntomas de ERGE con más frecuencia que los pacientes con grados más bajos de esofagitis. Este tampoco fue el caso, ya que una historia previa de síntomas de ERGE era más común en nuestros pacientes LA-A que en nuestros pacientes LA-D. La ERGE también fue una indicación menos frecuente de endoscopia en pacientes con esofagitis LA-D que en pacientes LA-A. Por lo tanto, los pacientes con esofagitis LA-D a menudo no tienen características clínicas típicamente asociadas con ERGE.
Algunos informes han descrito una asociación positiva entre la obesidad y la esofagitis por reflujo, 6-8 pero pocos estudios han intentado correlacionar específicamente obesidad con grado endoscópico de esofagitis. Nuestro hallazgo de que la obesidad está asociada con la esofagitis LA-A pero no LA-D contradice los resultados de un estudio de El-Serag, quien encontró que la obesidad era un factor de riesgo independiente para la esofagitis grave.5 Esos hallazgos contradictorios podrían explicarse por una serie de de las principales diferencias entre estos estudios en la población de pacientes y el diseño. El estudio de El-Serag incluyó a 6.709 pacientes que tenían diferentes grados de esofagitis por reflujo documentada durante endoscopias realizadas como cribado para ensayos clínicos que comparan diferentes IBP. Los sujetos del estudio eran principalmente pacientes ambulatorios sanos, más jóvenes (edad media 46 años) que se habían ofrecido como voluntarios para participar en estudios farmacéuticos. Por el contrario, identificamos específicamente a pacientes consecutivos con esofagitis LA-D en nuestra base de datos de endoscopia, y nuestros pacientes LA-D eran considerablemente mayores (edad media 65), pacientes hospitalizados que tenían comorbilidades importantes. De hecho, nuestro subanálisis de pacientes LA-D que eran pacientes ambulatorios «verdaderos» sugiere que este pequeño subgrupo de la población de esofagitis LA-D se parece más a los pacientes LA-A que a los pacientes LA-D hospitalizados.Además, dado que los pacientes LA-D constituían solo una pequeña minoría (7%) de todos los pacientes con esofagitis en el estudio de El-Serag, los investigadores combinaron sus pacientes LA-D con pacientes LA-C para formar un grupo de «esofagitis grave» para comparaciones. Había casi tres veces más pacientes LA-C que pacientes LA-D en ese grupo, lo que podría haber oscurecido cualquier característica distintiva de los pacientes LA-D.
Descubrimos que la hospitalización fue el factor de riesgo individual más fuerte para la esofagitis LA-D (razón de probabilidades 61 en comparación con la esofagitis LA-A), y el 15% de nuestros pacientes LA-D estaban en la UCI. Entre los 30 pacientes que tenían esofagitis LA-D diagnosticada durante endoscopias, además, 13 habían sido hospitalizados en los tres meses anteriores. Estos datos sugieren que una enfermedad aguda grave juega un papel en el desarrollo de la esofagitis LA-D. Por el contrario, ningún paciente con esofagitis LA-A diagnosticada en una endoscopia ambulatoria había sido hospitalizado en los tres meses anteriores.
Las enfermedades que requieren hospitalización, especialmente el tratamiento en la UCI, pueden tener efectos fisiológicos que podrían contribuir a la esofagitis. Por ejemplo, Kölbel et al realizaron una manometría esofágica de 24 horas en pacientes de la UCI tratados con sedantes y encontraron que, independientemente del proceso de la enfermedad primaria subyacente, la motilidad esofágica estaba significativamente alterada hasta el punto de que podría afectar el aclaramiento del ácido esofágico.9 Deterioro de la motilidad esofágica Es especialmente probable que resulte en una exposición prolongada al ácido esofágico en pacientes que están en decúbito supino, una posición que los pacientes hospitalizados asumen durante períodos prolongados.10 La enfermedad aguda también puede retrasar el vaciamiento gástrico, lo que provoca una distensión gástrica que predispone al reflujo, y los pacientes con enfermedades agudas pueden sufrir tratados con medicamentos que promueven el reflujo.11 Otro contribuyente potencial es la hipoperfusión esofágica transitoria que conduce a isquemia esofágica regional, una situación similar a la que causa úlceras por estrés gástrico en pacientes con enfermedades agudas.12 Por lo tanto, aunque el reflujo gastroesofágico y la exposición esofágica prolongada al ácido y la bilis bien podría contribuir al desarrollo de La esofagitis LA-D en pacientes con enfermedades agudas, los mecanismos involucrados podrían no aplicarse a individuos sanos con ERGE. En pacientes hospitalizados, puede ser más apropiado considerar la esofagitis LA-D como una manifestación de enfermedad aguda en lugar de solo el extremo más alejado del espectro de ERGE. Por el contrario, nuestro análisis de subgrupos que muestra que los pacientes ambulatorios «verdaderos» con esofagitis LA-D se parecen más a los pacientes LA-A que los pacientes LA-D hospitalizados sugiere que la ERGE podría ser el factor principal que contribuye a la patogénesis de la esofagitis LA-D ambulatoria. Por lo tanto, la noción popular de que la esofagitis LA-D simplemente representa el extremo severo del espectro de ERGE podría ser correcta solo en la pequeña minoría de casos que se encuentran en pacientes ambulatorios.
Encontramos que los trastornos cardiopulmonares, incluida la enfermedad de las arterias coronarias, La insuficiencia cardíaca congestiva y la EPOC fueron factores de riesgo de esofagitis LA-D. En contraste, otros estudios que involucraron principalmente a pacientes ambulatorios y que incluyeron relativamente pocos pacientes con esofagitis LA-D no encontraron una asociación significativa de esofagitis erosiva con enfermedad arterial coronaria o insuficiencia cardíaca congestiva, aunque un estudio identificó la EPOC como un factor de riesgo para LA-D esofagitis13-14. Como se mencionó anteriormente, es probable que las diferencias en el diseño del estudio y la población de pacientes subyazcan a las disparidades entre estos informes y los nuestros. Las exacerbaciones de la EPOC a menudo se tratan con teofilina y agonistas del receptor beta-2 que pueden promover el reflujo gastroesofágico. Las exacerbaciones de la EPOC también pueden causar cambios de presión en el pecho y el abdomen que promueven el reflujo. Sin embargo, la asociación entre trastornos cardiopulmonares y esofagitis LA-D también plantea la posibilidad de que las alteraciones en el flujo sanguíneo de la mucosa esofágica contribuyan a la patogenia de la esofagitis LA-D. Es concebible que este suministro de sangre alterado pueda hacer que el esófago sea especialmente susceptible a lesiones por reflujo del contenido gástrico.
La esofagitis LA-D en pacientes hospitalizados parece tener más en común con una rara condición llamada necrosis esofágica aguda ( también conocido como «esófago negro» o esofagitis necrotizante) que con la ERGE típica. En la necrosis esofágica aguda, el esófago distal aparece ennegrecido de manera difusa y la apariencia negra termina abruptamente en la unión esófago-gástrica.15 Al igual que en nuestros pacientes con LA-D esofagitis, las personas con necrosis esofágica aguda suelen tener enfermedades comórbidas graves, y la gran mayoría de los casos se identifican durante endoscopias realizadas por hemorragia digestiva alta.15 La patogenia de la necrosis esofágica aguda se ha atribuido a una combinación de factores que incluyen hipoperfusión tisular, reflujo gastroesofágico y disminución de las defensas de la mucosa esofágica.15,16 Puede ser que el esófago negro esté solo la forma más grave de esofagitis LA-D.En lugar de pensar en la esofagitis LA-D en pacientes hospitalizados como el extremo más alejado del espectro de ERGE, podría ser más apropiado considerarla el comienzo de la necrosis esofágica aguda.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Es un estudio retrospectivo que limita nuestra capacidad para controlar los factores de confusión que podrían haber contribuido a las diferencias entre los grupos de pacientes. Los sujetos del estudio se identificaron mediante la revisión de nuestra base de datos de endoscopia y, dado que LA-D es mucho menos común que la esofagitis LA-A, se necesitó un período de tiempo más largo para identificar a los 100 pacientes LA-D. Esta discrepancia temporal entre los grupos podría haber resultado en sesgo. Las endoscopias fueron realizadas por varios endoscopistas diferentes cuya interpretación del sistema de clasificación de LA podría haber diferido. Para minimizar este problema, revisamos las fotografías endoscópicas disponibles e incluimos solo pacientes para los que pudimos confirmar el diagnóstico de esofagitis LA-D y LA-A. No obstante, es muy posible que hayamos excluido a varios pacientes adecuados cuyo diagnóstico no pudo confirmarse. Los datos sobre los síntomas de la ERGE se obtuvieron mediante la revisión de la historia clínica, no mediante una entrevista directa al paciente. Además, nuestra población de pacientes veteranos es predominantemente masculina, y nuestros hallazgos podrían no ser aplicables a pacientes femeninas con esofagitis LA-D.
En resumen, nuestro estudio muestra que las características clínicas de la esofagitis LA-D difieren significativamente de los de la esofagitis LA-A. La esofagitis LA-D parece ser un trastorno principalmente de pacientes mayores, no obesos, hospitalizados o recientemente hospitalizados que a menudo tienen comorbilidades cardiopulmonares graves y hemorragia gastrointestinal, y que por lo general no tienen antecedentes de ERGE o de hernia hiatal. Por el contrario, los pacientes con esofagitis LA-A son generalmente pacientes ambulatorios más jóvenes con sobrepeso, que a menudo tienen antecedentes de ERGE y hernia de hiato, pero sin enfermedades comórbidas. Estos hallazgos sugieren que la esofagitis LA-D en pacientes hospitalizados no es simplemente el extremo más alejado del espectro de ERGE, y que factores distintos del reflujo gastroesofágico típico contribuyen a su patogénesis. Además, se necesitan estudios prospectivos para aclarar los mecanismos subyacentes a nuestros hallazgos.