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Introducción
La incidencia de infecciones nosocomiales en pacientes hospitalizados varía entre el 5 y el 15%. La infección nosocomial puede provocar complicaciones en 25 a 33% de los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. La vancomicina se usa a menudo en unidades de cuidados intensivos. Es el fármaco de elección para el tratamiento de infecciones por estafilococos resistentes a meticilina, Corynebacterium jeikeium y cepas resistentes de Streptococcus pneumoniae. La vancomicina es un fármaco alternativo para las infecciones estafilocócicas y estreptocócicas graves, incluida la endocarditis, cuando la alergia impide el uso de penicilinas y cefalosporinas.
La vancomicina puede provocar dos tipos de reacciones de hipersensibilidad, el síndrome del hombre rojo y la anafilaxia. El síndrome del hombre rojo es una reacción relacionada con la infusión peculiar de la vancomicina. Por lo general, consiste en prurito, una erupción eritematosa que afecta la cara, el cuello y la parte superior del torso. Con menor frecuencia, pueden producirse hipotensión y angioedema. Los pacientes suelen quejarse de ardor y prurito difusos y de malestar generalizado. Pueden marearse y agitarse rápidamente, y pueden desarrollar dolor de cabeza, escalofríos, fiebre y parestesia alrededor de la boca. En casos graves, los pacientes se quejan de dolor en el pecho y disnea. En muchos pacientes, el síndrome es un prurito leve y evanescente al final de la infusión que no se informa.
Los signos del síndrome del hombre rojo aparecerían aproximadamente 4 a 10 minutos después de iniciada una infusión o pueden comenzar poco después. su finalización. A menudo se asocia con una infusión rápida (< 1 hora) de la primera dosis de vancomicina. Es posible que la reacción no sea de la misma gravedad con exposiciones sucesivas, pero puede ocurrir por primera vez después de varias dosis o con una infusión lenta. Se han observado reacciones tardías al final o cerca del final de una infusión de 90 o 120 minutos en pacientes que habían estado en terapia con vancomicina durante más de 7 días sin incidentes previos. La mayoría de los protocolos hospitalarios requieren que la vancomicina se infunda durante 60 minutos como mínimo. También están aumentando los informes esporádicos de síndrome del hombre rojo tras la administración de vancomicina por vías distintas de la intravenosa. El síndrome del hombre rojo se ha relacionado con la administración intraperitoneal y oral de vancomicina.
En el pasado, el síndrome del hombre rojo se atribuía a las impurezas que se encuentran en las preparaciones de vancomicina, lo que le valió el sobrenombre de «barro de Mississippi». Pero los informes del síndrome persistieron incluso después de las mejoras en la pureza del compuesto. Los estudios han demostrado que un porcentaje desconocido de la población puede ser propenso a liberar una gran cantidad de histamina en respuesta a la vancomicina. Las reacciones de hipersensibilidad que pueden surgir debido a la vancomicina se deben a su efecto sobre los mastocitos. En el cultivo de tejidos, la vancomicina provoca la desgranulación de los mastocitos peritoneales en ratas. La reacción anafiláctica está mediada por IgE. El síndrome del hombre rojo, una reacción anafilactoide, es causado por la desgranulación de mastocitos y basófilos , lo que da como resultado la liberación de histamina independientemente de la IgE preformada o del complemento. El grado de liberación de histamina está relacionado en parte con la cantidad y velocidad de la infusión de vancomicina. Los estudios clínicos han demostrado que los niveles plasmáticos de triptasa no estaban significativamente elevados en las reacciones anafilactoides confirmadas, para que puedan usarse para distinguir reacciones químicas de reacciones inmunológicas.
La publicidad más común La reacción de sensibilidad asociada a la vancomicina es el síndrome del hombre rojo. La incidencia varía entre el 3,7 y el 47% en pacientes infectados. Los estudios de vancomicina también muestran que las reacciones más graves ocurren en pacientes menores de 40 años, particularmente en niños. Otra investigación ha encontrado que entre el 30 y el 90% de los voluntarios sanos que recibieron vancomicina desarrollaron el síndrome del hombre rojo, mientras que solo alrededor del 47% de aquellos con infecciones tuvieron la reacción. Una explicación de estos resultados es que una infección induce cierta liberación de histamina como parte de la respuesta inmune natural. Se cree que tener un nivel más alto de histamina al principio regula a la baja el efecto de la vancomicina en los mastocitos y basófilos. Ocurre en el 5 al 13% de los pacientes, especialmente cuando la infusión se administra en menos de 1 hora. Polk y sus colegas observaron la reacción durante una infusión de 1 g de vancomicina de 1 hora en nueve de 11 voluntarios (82%), que se asoció con un aumento en los niveles plasmáticos de histamina. No se produjo ninguna reacción con una dosis de 500 mg. Healy y sus colegas notaron síntomas en ocho de 10 voluntarios ( 80%) con 1 g de vancomicina durante 1 hora, pero solo en tres de cada 10 voluntarios (30%) que recibieron la misma dosis durante 2 horas. La liberación total de histamina fue mayor con la infusión más rápida.
Antibióticos como La ciprofloxacina, la anfotericina B, la rifampcina y la teicoplanina pueden causar el síndrome del hombre rojo. Al igual que la vancomicina, son capaces de provocar la desgranulación directa de los mastocitos y los basófilos. El síndrome del hombre rojo se amplifica si estos antibióticos se combinan con vancomicina o entre sí.El síndrome del hombre rojo también aumenta en pacientes que reciben vancomicina y analgésicos opioides, relajantes musculares o tinte de contraste porque estos medicamentos también pueden estimular la liberación de histamina.
Los efectos del síndrome del hombre rojo pueden aliviarse con antihistamínicos. El pretratamiento con hidroxicina puede reducir significativamente el eritema y el prurito. La administración de difenhidramina a los pacientes antes de iniciar la infusión de vancomicina (1 g durante 1 hora) puede prevenir la aparición del síndrome del hombre rojo con la primera dosis de vancomicina. Otros estudios han demostrado que la combinación de un bloqueador del receptor H1 con un bloqueador del receptor H2 como la cimetidina puede ayudar a prevenir o reducir el riesgo del síndrome del hombre rojo.
Si aparece el síndrome del hombre rojo, se debe suspender la infusión de vancomicina. inmediatamente. Una dosis de 50 mg de clorhidrato de difenhidramina por vía intravenosa u oral puede interrumpir la mayoría de las reacciones. Una vez que la erupción y la picazón se hayan disipado, la infusión se puede reanudar a un ritmo más lento y / o en una dosis menor. La hipotensión requerirá líquidos por vía intravenosa y, si es grave, se pueden necesitar vasopresores. La hipotensión puede ser problemática si ocurre durante la anestesia después del uso de vancomicina para profilaxis quirúrgica. Se ha descubierto que la terapia con un betabloqueante antes de la cirugía protege contra la hipotensión causada por la infusión de vancomicina.
En resumen, cada dosis intravenosa de vancomicina debe administrarse durante al menos un intervalo de 60 minutos para minimizar la infusión. -Efectos adversos relacionados. Se deben utilizar tiempos de perfusión más prolongados en pacientes que reciben dosis considerablemente superiores a 1 g de vancomicina. Los estudios han demostrado que la vancomicina se tolera mucho mejor cuando se administra en dosis más pequeñas y frecuentes. En situaciones clínicas en las que los tiempos de infusión prolongados a menudo no son prácticos, como en la unidad de cuidados intensivos o en un entorno quirúrgico, especialmente en procedimientos ortopédicos ambulatorios o de emergencia, el pretratamiento con antihistamínicos combinado con un bloqueador de los receptores H2 puede ofrecer protección contra esta reacción relacionada con la infusión con vancomicina.