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Informe de caso

Un paciente de 68 años previamente sano -viejo que se presentó para tratamiento de su hiperplasia prostática benigna (HPB) sintomática. Inicialmente tenía molestos síntomas urinarios obstructivos, un puntaje internacional de síntomas de próstata (IPSS) de 22 (sintomático grave), un volumen residual posmiccional (PVR) de 400 a 500 cc y un tamaño de próstata de 38 cc. Se le inició con un bloqueador alfa, se le administró un cateterismo intermitente limpio (CIC) y se le aconsejó sobre las opciones quirúrgicas para el manejo.

Eligió someterse a vaporización fotoselectiva de la próstata (PVP) utilizando el GreenLight HPS de 120 W láser (American Medical Systems, Minnetonka, MN), una opción de tratamiento que no se ofrece actualmente en nuestros hospitales locales. Desafortunadamente, no se conocen los detalles completos del procedimiento quirúrgico, ya que se realizó en una institución externa en otro país. Según los informes, el urocultivo preoperatorio fue negativo, se administraron antibióticos perioperatorios y, según el conocimiento de la paciente, el procedimiento no presentó complicaciones. En el segundo día posoperatorio, se le retiró el catéter de Foley y se le dio de alta sin seguimiento programado.

Unas horas después del alta, el paciente no pudo orinar, por lo que decidió reiniciar la CIC por su cuenta. acuerdo. Al regresar a casa al cuarto día del postoperatorio, se presentó al departamento de emergencias local con retención y disuria en curso. Una tomografía computarizada (TC) reveló cambios inflamatorios sospechosos de infección, sin embargo, el cultivo de orina no logró desarrollar un organismo ofensivo. Se colocó una sonda de Foley permanente y se iniciaron antibióticos. Diez días después, tras confirmar los urocultivos estériles, se retiró el catéter de Foley y se suspendieron los antibióticos. Dos semanas después de la operación, estaba orinando voluntariamente con incontinencia de esfuerzo leve y una RVP de 30 cc.

Un mes después de la operación, se presentó a nuestro departamento de emergencias con tumefacción bilateral del muslo, un recuento de glóbulos blancos aumentado (12,9 × 109 / L), fiebre (38,2 ° C) y dolor púbico severo que limitaba su movilidad. Su urocultivo fue positivo para E. coli resistente a múltiples fármacos y la aspiración guiada por ultrasonido de las colecciones del muslo fue compatible con urinomas infectados.

Su cistografía por TC (Fig. 1) y su cistouretrograma miccional (Fig. 2) ) demostraron extravasación de orina a través de la cápsula prostática anterior que atravesaba la sínfisis púbica hacia las caras medial de los músculos aductores derecho e izquierdo. Las imágenes cistoscópicas demostraron una gran perforación anterior de la cápsula rodeada por tejido prostático necrótico y la resonancia magnética mostró evidencia de osteítis del pubis.

Después de 6 semanas de tratamiento con antibióticos de amplio espectro y 4 meses de cateterismo de Foley con derivación urinaria suprapúbica, las imágenes de seguimiento demostraron una pérdida de orina persistente de la cápsula prostática anterior.

Tras el fracaso del tratamiento conservador, el paciente pasó a ser sometido a reparación quirúrgica abierta de la fístula con un colgajo de interposición peritoneal. La visualización de la próstata durante el procedimiento reveló una glándula de apariencia atrófica con un defecto capsular anterior de 15 mm de largo rodeado de tejido necrótico distorsionado y en comunicación directa con un área de la sínfisis púbica desprovista de periostio. Las imágenes posteriores a la reparación confirmaron el cierre del trayecto fistuloso sin extravasación continua de orina. El dolor pélvico se está resolviendo, sin embargo, la paciente continúa sufriendo incontinencia urinaria de esfuerzo, disfunción eréctil leve que responde a la terapia con inhibidores de la fosfo-diesterasa tipo 5 y aneyaculación que es nueva desde el procedimiento de PVP.