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Discusión
Nuestro estudio reveló dos observaciones importantes. Primero, la hipertensión se manejó de manera óptima en pacientes adultos afroamericanos con un diurético tipo tiazida, un BCC, una combinación de ambos agentes o con otros agentes no diuréticos y no BCC. En segundo lugar, la prevalencia de afectación de órganos diana y condiciones comórbidas en los pacientes adultos afroamericanos no fue significativamente diferente entre los pacientes tratados con un diurético de tipo tiazida, un BCC u otros agentes antihipertensivos.
El El ensayo ALLHAT mostró que los diuréticos de tipo tiazida son más eficaces para mejorar el resultado cerebrovascular, la insuficiencia cardíaca y los resultados cardiovasculares combinados en comparación con un IECA en pacientes afroamericanos diabéticos y no diabéticos; No obstante, nuestros hallazgos muestran que el control óptimo de la presión arterial se asoció con una prevalencia comparable de afectación de órganos diana y condiciones comórbidas en los pacientes afroamericanos adultos que fueron tratados con un diurético de tipo tiazida, un BCC, una tiazida y una BCC u otros agentes antihipertensivos.
Nuestros hallazgos sugieren además que, aunque los diuréticos de tipo tiazida y los BCC son muy eficaces en el tratamiento de la hipertensión en los pacientes afroamericanos, los otros agentes antihipertensivos, que se incluyen la categoría de agentes no diuréticos y no CCB, son igualmente eficaces en el control óptimo de la presión arterial y no muestran diferencias en la prevalencia de ASCVD comórbido. Esto plantea una pregunta fundamental: ¿es el control óptimo de la presión arterial lo que determina el resultado del evento cardiovascular independientemente del agente antihipertensivo, o hay una superioridad de una clase específica de agente antihipertensivo sobre la otra? Verdecchia y col. realizó un metanálisis de 28 ensayos controlados aleatorios en los que se estudiaron los efectos dependientes de la presión arterial e independientes de la presión arterial de los ACE-I y CCB en el contexto de la prevención de la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular. Los ensayos compararon IECA con diuréticos, betabloqueantes y placebo. También contienen CCB con diuréticos, betabloqueantes y placebo. El estudio encontró que el riesgo de enfermedad coronaria disminuyó mediante la reducción de la presión arterial y el uso de ACE-I. De manera similar, la reducción de la presión arterial y el uso de CCB redujeron de forma independiente la incidencia de accidente cerebrovascular. Los hallazgos de este metaanálisis confirman que la disminución de la presión arterial es fundamental para la prevención de la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular, independientemente del agente o agentes antihipertensivos.
Los efectos de diferentes agentes para la presión arterial se han estudiado exclusivamente. en la población afroamericana debido a la prevalencia de hipertensión temprana y más grave, que se sabe que es más alta en esta población. Las consecuencias de una hipertensión temprana y más grave incluyen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, enfermedad renal y enfermedad cardíaca. Aunque muchas personas pueden requerir terapia combinada, la monoterapia a menudo se prueba con una de las tiazidas o agentes BCC recomendados inicialmente. Las pautas JNC-8 no recomiendan una sobre la otra, pero el estudio Jackson Heart de Harman et al. mostró que los adultos afroamericanos con hipertensión tenían un mejor control de la presión arterial con la monoterapia con diuréticos tiazídicos en comparación con los que recibieron la monoterapia con BCC.
La disminución del daño en los órganos diana con el control de la presión arterial ha sido el objetivo de los estudios durante muchos años. En cuanto al CCB, Bakris et al. observaron a pacientes afroamericanos que tomaban CCB (verapamilo de liberación sostenida) contra betabloqueantes (atenolol) y examinaron los diferentes efectos sobre la proteinuria y la progresión de la neuropatía diabética. El estudio reclutó a 34 pacientes que tenían una historia de 5 años de hipertensión y diabetes, creatinina sérica de más de 1.4 mg / dL y proteinuria de más de 1500 mg / día, y los investigadores concluyeron que CCB redujo la tasa de disminución de creatinina. aclaramiento e indujo una mayor reducción de la proteinuria en comparación con el grupo de atenolol (−1,7 ± 0,9 ml / min frente a −3,7 ± 1,4 ml / min por año por 1,73 m2, P < 0,01) . En otro estudio de Pendergast et al. Concentrándose en CCB, los efectos del control de la presión arterial sobre la progresión de la disfunción diastólica se analizaron en un estudio de cohorte retrospectivo de 96 adultos afroamericanos con hipertensión y disfunción diastólica. El resultado principal medido fue un cambio en la función diastólica en comparación con el tiempo y la clasificación de la medicación. Descubrieron que los CCB protegen contra la progresión de la insuficiencia cardíaca diastólica. Hall y col. analizó la eficacia, seguridad y tolerabilidad de tres CCB de dihidropiridina diferentes: besilato de amlodipina, núcleo de recubrimiento de nifedipina (CC) y sistema terapéutico gastrointestinal de nifedipina (GITS) en 192 pacientes afroamericanos con hipertensión en 10 centros de estudio.Los pacientes fueron aleatorizados para recibir monoterapia con besilato de amlodipina, nifedipina CC y nifedipina GITS, y la presión arterial se controló durante 8 semanas con el punto final primario de reducción promedio en la presión arterial diastólica ambulatoria de 24 h. Los puntos finales secundarios fueron el control de la presión arterial sistólica ambulatoria durante 24 horas, la reducción de la presión arterial sistólica y diastólica en el consultorio y la seguridad y tolerabilidad de los fármacos. Descubrieron que los tres fármacos eran equivalentes en pacientes afroamericanos con hipertensión en etapa 1 y 2.
Otros estudios enfocados analizaron el manejo de pacientes afroamericanos y el control de la hipertensión con ACE-I. En un pequeño estudio de Guasch et al., 31 pacientes afroamericanos con diabetes mellitus no insulinodependiente y nefropatía (proteína en orina > 500 mg / día o = 500 mg / día ) se estudiaron los efectos de la dihidropiridina CCB (isradipina) versus un ACE-I (captopril) sobre la proteinuria. Encontraron que el grupo ACE-I redujo la proteinuria en los pacientes y el grupo CCB aumentó la proteinuria en 6 meses. Agodoa et al. también realizó un ensayo aleatorizado, doble ciego, que analizó la incidencia de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) debido a la hipertensión y estrategias óptimas para el control de la presión arterial en pacientes afroamericanos de 18 a 70 años con un IECA (ramipril) , un CCB de dihidropiridina (amlodipina) y un betabloqueante (metoprolol). El resultado primario fue la tasa de cambio en la tasa de filtración glomerular (TFG) y el resultado secundario fue una reducción de la TFG, ESRD o muerte. El grupo de ramipril tuvo una disminución media un 36% más lenta de la TFG durante 3 años (p = 0,006) y un riesgo reducido del 48% de puntos finales clínicos en comparación con el grupo de amlodipino (IC del 95%, 20-66%). No hubo diferencias en la disminución de la TFG media entre los grupos (P = 0,38). Concluyeron que ramipril era superior a amlodipino para retardar la progresión de la enfermedad renal en pacientes con enfermedad renal hipertensiva y proteinuria.
Los efectos de los ARB en el tratamiento de la hipertensión en pacientes afroamericanos no han sido bien estudiados, por lo tanto considerado como menos validado. Un estudio mostró que los pacientes afroamericanos tenían niveles de actividad de la renina plasmática más bajos en comparación con los pacientes blancos (0,92 ng / ml / h frente a 1,26 ng / ml / h, respectivamente, P < 0,05) , lo que puede explicar una posible disminución de la eficacia de los agentes ARB en pacientes afroamericanos con hipertensión.
La mayor fortaleza de nuestro estudio fueron los criterios de exclusión, que nos ayudaron a seleccionar solo pacientes afroamericanos con un diagnóstico de hipertensión que requirió uno o más modos de terapia antihipertensiva. Todos los pacientes tuvieron más de una visita al consultorio, lo que nos ayudó a identificar los efectos de la terapia antihipertensiva durante un período de tiempo. Existen algunas limitaciones en nuestro análisis, como el hecho de que nuestro estudio no toma en cuenta a los pacientes que pueden haber omitido, cambiado u omitido sus medicamentos. Es posible que los pacientes no hayan tomado sus medicamentos para la presión arterial antes de presentarse a la cita con el médico, lo que conduce a lecturas de presión arterial variables.
Los estudios futuros podrían incluir un subanálisis adicional de pacientes que toman dosis iguales de medicamentos antihipertensivos con controles de presión arterial más frecuentes. Un estudio prospectivo con la capacidad de medir múltiples lecturas de presión arterial y el cumplimiento de la medicación sería informativo y vital para futuras investigaciones.