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Discusión

El embarazo ectópico ocurre en alrededor del 1% de las mujeres embarazadas y puede comprometer seriamente la salud y el futuro de la mujer fertilidad.6 El embarazo ectópico se puede diagnosticar antes de que la condición de la paciente se haya deteriorado y la piedra angular del diagnóstico es el uso de ultrasonido transvaginal y la medición de la gonadotropina coriónica humana en suero.7

La dosis única de metotrexato parece eficaz, no requiere recuperación de citrovorum y ha mejor cumplimiento del paciente. El éxito del tratamiento se correlaciona inversamente con la concentración de β-hcg8. El criterio de selección más importante para el tratamiento médico es la ausencia de dolor y la predicción de que el embarazo no se romperá antes de su resolución. La cirugía y el tratamiento médico son las dos formas de tratar el embarazo ectópico. Ambos son eficaces y la elección depende de la situación clínica, el sitio de la masa ectópica y el acceso a la tecnología9. El metotrexato sistémico en dosis única parece ofrecer los mayores beneficios en términos de eficacia y tolerabilidad. Ha demostrado ser una buena alternativa a la laparoscopia en casos seleccionados.

El embarazo de localización desconocida se trató en el 10% de las mujeres con metotrexato sistémico en comparación con una tasa de éxito del 13,3% (n = 8) en nuestro estudio y 29 mujeres en el estudio de Thia1,10,11. La tasa de éxito del MTX sistémico en nuestro estudio fue del 65% (n = 39) y el 35% (n = 21) requirió intervención quirúrgica. Por lo tanto, el 25% (n = 15) fueron tratados con dos dosis de MTX y uno de estos pacientes recibió una tercera dosis para estabilizar los niveles de β-hcg en el día.9 Treinta pacientes con embarazos ectópicos pequeños no rotos lograron una tasa de éxito del 86,7% con cinco mujeres que requirieron una segunda dosis y una mujer fueron tratadas con éxito con tres dosis.12

Srivichai et al. informaron una tasa de éxito del 90,6% en 96 de 106 pacientes fueron tratados con éxito con metotrexato, aunque cuatro requirieron una segunda dosis.13 El éxito alcanzó el 90% (n = 10) en pacientes de 11 con tratamiento de dosis única en la serie de Merisio.8 Literatura publicado hasta ahora muestra una tasa de éxito que oscila entre el 67% y el 100% en el tratamiento de dosis única versus multidosis para embarazos ectópicos.14

En todos los estudios comparativos, se encontró que la tasa de éxito era mucho más alta que en nuestro estudio. La razón es que al inicio de la pauta de metotrexato en nuestra institución, las mujeres con valores crecientes de β-hcg y quejas de dolor abdominal fueron llevadas precozmente para intervención quirúrgica por temor a ruptura del embarazo ectópico. Con más experiencia en el uso de la droga, la tasa de éxito mejoró. La cuidadosa selección de los casos y el estricto criterio de niveles bajos de β-hcg, masa anexial ≤ 4 cm y una evaluación clínica adecuada evitaron intervenciones quirúrgicas innecesarias y mejoraron la tasa de éxito año tras año. (Tabla 6)

El fracaso del tratamiento basado estrictamente en un alto aumento en el nivel de β-hcg desde el día 4 al 7 puede ser un juicio apresurado. El dolor después del tratamiento con MTX podría deberse a un aborto tubárico o al estiramiento de la trompa por hematoma, lo que contribuye a un aumento de la tasa de falla en la mayoría de los estudios.15 El miedo a la ruptura induce a error a los médicos a operar de manera temprana los embarazos ectópicos no rotos que de otro modo se resolverían con tratamiento médico. Diferenciar el dolor de separación debido al aborto de trompas del dolor debido a la rotura de trompas puede ser difícil y puede conducir a una intervención quirúrgica temprana.

Mahboob informó una tasa de éxito del 80% al tratar a 12 de cada 15 mujeres con dosis de MTX con niveles iniciales de β-hcg iguales a 5000 mUI / ml16. En nuestro estudio, todos los pacientes con β-hcg superior a 5000 mUI / ml no respondieron al tratamiento médico. Mamdoh demostró que la β-hcg de 2000 mUI / ml es un valor de corte óptimo para seleccionar casos potenciales de falla médica utilizando el enfoque de dosis única como casos con un valor inicial de β-hcg de > 2000 mUI / ml y / o un saco embrionario de > 3,4 cm deben ser monitoreados de cerca para detectar el fracaso del tratamiento.17 Esto se correlaciona con nuestro estudio, ya que la tasa de fracaso fue mayor con una masa anexial de ³4 cm. En la misma serie, se observó un aumento en el grupo de fracaso del tratamiento con edad materna avanzada ³35 años y antecedentes de abortos espontáneos correspondiente a nuestro estudio donde la tasa de éxito del tratamiento con MTX disminuyó a medida que aumentaba la edad materna.

En nuestro estudio En el estudio, nueve mujeres mayores de 35 años tuvieron una tasa de fracaso del 55,5% (n = 5). Mientras que Lee informó una tasa de éxito del 96% con β-hcg menor de 6000 mUI / ml y del 58% cuando β-hcg es mayor de 6000 mUI / ml.18 Señaló que la β-hcg inicial es el único predictor de éxito para repetidos inyección de MTX en régimen de dosis única.18

La incidencia de infertilidad como factor de riesgo informado en la literatura fue del 30% para el embarazo ectópico.9 Sin embargo, representó el 15% (n = 9) en nuestro estudio (primaria-7 y secundaria-2). Muchos estudios han identificado los factores de riesgo del embarazo ectópico.19,20 Un tercio de los casos se asocia con daño tubárico causado por una infección o cirugía, y otro tercio con el tabaquismo, que es un factor poco común entre las mujeres omaníes. No se puede establecer una causa para el tercio restante. Las técnicas de reproducción asistida aumentan el riesgo de embarazo ectópico en un 2-4%.

Régimen de dosis múltiple para mujeres hemodinámicamente estables con EP tubárico sin rotura con concentraciones séricas de hcg < 3000 mUI / ml y una dosis única de MTX para hcg sérica < Se recomiendan 1500 mUI / ml.6 Las mujeres con un nivel de β-hcg previo al tratamiento de 3000-4000 mUI / ml una mayor probabilidad de cirugía o tratamiento de dosis múltiples.12

El tiempo de resolución en nuestro estudio fue de 32 días con una dosis única y de 58 días con ³dos dosis de metotrexato en comparación con 27,3 días y 35 días respectivamente en otras series8. Thai señaló que el tiempo de resolución del EP fue de 33 días con una dosis y de 55 días con dos dosis, similar a nuestro estudio.1 (Tabla 7)

Erdem informó que el tiempo medio de resolución fue de 26,5 (10-37) días en pacientes que fueron tratados con éxito con MTX.21 Estos resultados concuerdan con otros estudios22.

La laparoscopia es menos costosa que el abordaje quirúrgico abierto. La cirugía laparoscópica se comparó con la cirugía abierta en tres ensayos controlados aleatorios y se encontró que se asocia con un tiempo de operación más corto, menos pérdida de sangre intraoperatoria, menos estadía en el hospital y menos necesidad de analgésicos23. está disponible y siempre que se cumplan los criterios de inclusión del paciente. En el mismo estudio, la tasa de embarazo ectópico persistente después de la laparotomía con cirugía conservadora del tubo fue del 3-5% y después de la laparoscopia fue del 3-20%. El régimen de metotrexato reduce la incidencia de trofoblasto persistente. El trofoblasto persistente se detecta cuando los niveles séricos de hcg no descienden como se esperaba después del tratamiento inicial, a menudo un problema que ocurre después de la salpingotomía en lugar de la salpingectomía. En 12 casos tratados con laparoscopia, se observó un caso de trofoblasto persistente que puede reducirse con manejo médico del embarazo ectópico y seguimiento de β-hcg para evitar complicaciones como hemorragia tardía debido a trofoblasto persistente.6

En nuestro estudio, el 25% (n = 15) de las mujeres se quejaron de dolor abdominal bajo y el 25% (n = 12) fueron tratadas quirúrgicamente por aumento del hemoperitoneo. La mayoría de los estudios mostraron un aumento del dolor abdominal bajo entre 2 y 7 días después del tratamiento. Esta complicación del metotrexato es inquietante en un paciente ambulatorio con un embarazo ectópico. En la serie de Thai, el 40% (n = 4) de los pacientes fueron hospitalizados por dolor pélvico dos días después del tratamiento y su dolor remitió sin cirugía.1 Un paciente desarrolló un leve sarpullido en áreas de piel expuestas a la luz. No se observó tal queja en los pacientes estudiados tratados como pacientes hospitalizados. En el mismo estudio, el 28,2% (n = 9) de las pacientes se quejó de dolor abdominal entre los días 4 y 8, y se encontró que una paciente tenía un embarazo ectópico cornual roto en la laparoscopia. Los efectos secundarios menores informados en la misma serie fueron mucositis en el 19,1% (n = 21) y el 10,9% (n = 12) de los pacientes sufrieron dolor gástrico y diarrea. No se informaron efectos secundarios con el tratamiento de dosis única en una serie de 30 pacientes con una tasa de éxito del 97% .24 El aumento del dolor abdominal en los días 5 a 10 después del tratamiento médico del embarazo ectópico debe ser monitoreado de cerca por una posible ruptura.25

En nuestro estudio se siguió el resultado futuro de la fertilidad durante 3 años. La terapia con metotrexato se asoció con altas tasas (80%) de fertilidad posterior en comparación con nuestro estudio, donde la fertilidad intrauterina exitosa fue del 30% en el primer año, seguida del 13,3% en el segundo año con una tasa de infertilidad secundaria del 11,6% .26 En nuestro estudio, de los 60 casos diagnosticados de embarazos ectópicos no rotos, un para 4 de 36 años reportado con embarazo ectópico de seis semanas de gestación, que fue manejado quirúrgicamente mediante salpingectomía derecha por filtración de PE. Posteriormente a los dos años refirió EP del otro lado que fue tratado de forma conservadora con dos dosis de MTX correspondientes a una tasa de embarazo ectópico repetido del 1,6%.La tasa de embarazos exitosos después del metotrexato fue del 87% y la de embarazos ectópicos repetidos fue del 13% .25 En otro estudio después del tratamiento médico del embarazo ectópico, la tasa de concepción fue del 60%, la ectópica recurrente fue del 20%, el aborto espontáneo fue del 30% y los nacidos vivos posteriores fue del 30% .27 Estos resultados son comparables a nuestro estudio donde se observaron 30% de nacidos vivos, 50% (n = 3) abortos espontáneos y 1.6% (n = 1) de embarazos ectópicos recurrentes.