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DISCUSIÓN
Tumor del estroma gastrointestinal (GIST) es el término preferido para los leiomiomas, leiomioblastomas y leiomiosarcomas porque tienen Se ha demostrado que se originan a partir de fibroblastos del estroma indiferenciados1. Son las masas submucosas más comunes que se encuentran en el estómago, y comprenden del 1% al 3% de todas las neoplasias gástricas resecadas. La mayoría de estos son benignos y asintomáticos2-5. Ocasionalmente pueden presentarse como síntomas de obstrucción, compresión o hemorragia.6,7 La hemorragia es el síntoma más común de malignidad.6 Las lesiones malignas representan el 20% de todos los GIST.6 Malignidad está indicado solo por metástasis o invasión local observada en el momento de la cirugía o después de la resección.2,3 El diagnóstico histológico a partir de las muestras de biopsia es difícil.4 Para una mayor definición, se han utilizado la ecografía endoscópica (USE) y la aspiración con aguja guiada por ecografía. La USE caracteriza el origen muscular de estas lesiones en la pared gástrica y los márgenes bien definidos de los tumores benignos. Así, en la mayoría de los casos, el diagnóstico está establecido y la PAAF no está justificada6. En nuestro paciente, la USE (Figura 2) mostró que el tumor estaba bien circunscrito y se originaba en la lámina muscular con preservación de la muscular propia. Este hallazgo en la USE es clásico de un tumor estromal benigno. El diagnóstico histológico de las muestras de biopsia es difícil para estas lesiones submucosas y, por lo tanto, no se tomaron biopsias durante la gastroscopia.
Walsh y Heniford6 sugieren que una vez diagnosticado, se debe extirpar un GIST de cualquier tamaño para eliminar la necesidad de una endoscopia en serie y prevenir la progresión de los síntomas. Además, un tamaño mayor de 6 cm se asocia más comúnmente con malignidad. Cheng et al 2, sin embargo, creen que la intervención quirúrgica no es necesaria para lesiones pequeñas, clínicamente insignificantes y que la resección está indicada solo para lesiones grandes o sintomáticas.
Los métodos recomendados para la escisión de tumores GIST incluyen la escisión local con un margen de 2 cm a 4 cm, enucleación 2,38 y resección gástrica con grapas.5,9 La última opción está especialmente indicada si hay evidencia de hay malignidad8,10. Todos estos procedimientos pueden realizarse por métodos laparoscópicos o abiertos.
Los métodos mínimamente invasivos descritos en la literatura van desde una técnica puramente endoscópica11,12 hasta una endolaparoscópica combinada6,7,13,14 hasta un método puramente laparoscópico4,5,8 La técnica se puede realizar intracorpórea o extracorpórea15, intragástricamente8,14 o transgástricamente4,5. La posición es un factor importante para determinar el abordaje utilizado. Las lesiones de la pared anterior y las situadas a lo largo de las curvaturas generalmente se someten a resección en cuña. Las lesiones de la pared posterior se someten a gastrostomía y resección, ya sea intragástrica o transgástrica. Para los tumores localizados en el cardias, la resección gástrica laparoscópica mediante un abordaje exogástrico o intragástrico es difícil9. Debido a su ubicación, la resección con márgenes suficientes no es posible sin comprometer el ángulo de His y las capas musculares que construyen el mecanismo antirreflujo14. la deformidad después de la resección de una lesión en el fondo y cardias gástrico puede resultar en reflujo gastroesofágico o estenosis16.
Según Taniguchi et al8, la enucleación es un procedimiento satisfactorio para los leiomiomas gástricos benignos. Sin embargo, para los leiomiosarcomas gástricos, es necesaria una resección más amplia de todo el espesor de la pared gástrica con márgenes adecuados. Como la resección parcial del estómago con márgenes adecuados no se puede aplicar a los tumores cercanos al cardias, estos han sido sometidos a una cirugía mayor, como una gastrectomía total o proximal.8 Esta cirugía mayor sería excesiva si se demuestra que el tumor es benigno examen patológico postoperatorio. Por lo tanto, recomiendan que para los tumores GIST en el cardias que parecen benignos y tienen bajo potencial maligno, la enucleación es una mejor opción. Si se demostrara que el tumor es benigno, como se sospechaba antes de la operación, la enucleación sería suficiente y le daría al paciente un resultado menos invasivo. También se evitan los posibles problemas de reflujo y estenosis. Sin embargo, si el tumor enucleado se diagnostica como maligno, será necesaria una operación de segunda mirada y, en base a la información patológica completa, se realizará la resección gástrica óptima. En cuanto a la posibilidad de que se produzcan semillas tumorales, se cree que los riesgos son insignificantes porque casi todos los tumores a los que se aplica esta técnica serían neoplasias malignas de bajo grado que parecen benignas.
En nuestro paciente, las características de la ecografía endoscópica eran bastante clásicas de un tumor estromal benigno. Por tanto, se procedió a realizar una enucleación intragástrica laparoendoscópica combinada. Dado que el tumor tenía solo 4 cm y se podía extraer por vía oral, solo se necesitaron 3 aberturas en el estómago para los trócares.Además, bajo la vista ampliada del laparoscopio, se pudo ver claramente la relación entre el tumor y la línea Z o las capas de músculo gástrico. Esto facilitó la conservación del mecanismo antirreflujo y evitó la estenosis. Se recomienda la gastroscopia de seguimiento y la USE para la detección temprana de la recurrencia.
Esta técnica también se puede aplicar a lesiones situadas en la pared gástrica posterior. Sin embargo, no es adecuado para tumores en la pared anterior o aquellos que muestran crecimientos extragástricos. Una USE es obligatoria para confirmar el origen, y en casos sospechosos puede ser aconsejable una biopsia guiada para confirmar la naturaleza benigna de la lesión antes de proceder con este método.