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DISCUSIÓN
En los últimos 5 años, la tasa de partos por cesárea ha aumentado sustancialmente en nuestro centro. La tasa fue del 32,8% de todos los nacimientos en 2011, 44,1% en 2012, 57,7% en 2013, 56,7% en 2014 y 56,6% en 2015. El aumento significativo en la tasa de partos por cesárea se puede atribuir a muchos factores como, conocimiento inadecuado de anticonceptivos, edad materna avanzada, preferencia materna y preocupaciones médico-legales. En comparación con el parto por cesárea primaria, el parto por cesárea repetido podría estar asociado con riesgos adicionales.
En nuestro estudio, observamos que la tasa de adhesión de las mujeres que tenían cuatro o más CS era significativamente más alta que aquellas que tenían tres o más menos CS (46,7% frente a 23,8%). Estos resultados concuerdan con los obtenidos en estudios previos3,5-10. La tasa de adhesión en el estudio de Rashid et al. se encontró que era del 54% para las mujeres que tenían cinco o más CS y del 15% para las mujeres que tenían dos o tres CS anteriores.3 La mayor incidencia de adhesión en el grupo de MRCS se debe principalmente al mayor número total de cirugías recurrentes en el abdomen pared. Los CS a menudo se asocian con la desecación de las superficies peritoneales, la exposición a la flora vaginal y la sangre residual. No hay duda de que cada SC adicional es al menos tan mórbido como el primero3.También es posible que las adherencias se vean afectadas por la técnica quirúrgica, el manejo suave de los tejidos y la situación de salud general del paciente influyan en la cicatrización del tejido8 p. >
Las anomalías de invasión placentaria son una de las complicaciones del embarazo que amenazan la vida con una prevalencia de 1/500 a 1/2500 embarazos. Los factores de riesgo más importantes son el CS previo y la placenta previa.11,12 Varios informes han demostrado que la incidencia de anomalías en la invasión placentaria aumenta con el aumento del número de CS.2,5,13,14 Además de estos informes, nuestro estudio demostró que La incidencia de invasión placentaria anormal en pacientes que se habían sometido a cuatro o más cesáreas no difirió significativamente de las pacientes que se habían sometido a dos o tres cesáreas. Del mismo modo, Gasim et al. compararon 144 mujeres embarazadas con ≥ 4 CS con un grupo control de 288 mujeres que tenían 2-3 CS por complicaciones maternas, operativas y neonatales.15 Demostraron que no había diferencias significativas entre los grupos en términos de complicaciones graves, incluida la placenta acreta.15
La rotura uterina es una de las complicaciones más catastróficas del embarazo y también puede presentarse como una dehiscencia de cicatriz asintomática. Ya se sabía que el adelgazamiento del miometrio generalmente progresaba con el número creciente de SC previos. En el presente estudio, se observó rotura uterina en 2 pacientes del grupo MRCS y en 5 pacientes del grupo control. Nuestros resultados demostraron tasas de rotura uterina similares en el grupo de MRCS en comparación con el grupo de control. Juntunen y col. observó que las mujeres con cuatro o más SC se encontraban con más frecuencia con fenestración de la cicatriz uterina.5 En este estudio, todas nuestras pacientes fueron tratadas con éxito. Hubo placenta previa e invasión placentaria anormal en 3 pacientes. Una paciente se sometió a una histerectomía por cesárea en el grupo de MRCS.
Otra morbilidad significativa informada en mujeres con cesáreas repetidas es la histerectomía por cesárea. La invasión placentaria anormal y la rotura uterina son las indicaciones más comunes para la histerectomía por cesárea. Sin embargo, nuestros resultados no mostraron diferencias significativas en las tasas de histerectomía por cesárea entre dos tactos. Este resultado puede explicarse por el hecho de que no encontramos diferencias significativas en la incidencia de rotura uterina e invasión placentaria anormal entre los grupos. En relación con estos resultados, la incidencia de daño de órganos periféricos, como lesiones del intestino y la vejiga, no fue significativamente diferente entre los grupos. La lesión de la vejiga que se trató con una reparación primaria con sutura se observó en solo el 0,4% de los pacientes del grupo MRSC y el 0,3% de los pacientes del grupo de control. No se observó lesión intestinal en ninguno de los pacientes.
Se compararon entre dos grupos los factores que el MRSC se ha relacionado con una morbilidad menor, como el tiempo de operación, la duración de la estancia hospitalaria y el número de transfusiones de sangre. No es sorprendente que la CS anterior fuera un factor de riesgo importante para aumentar el tiempo de operación. De acuerdo con este hallazgo, Rashid et al. encontraron que las cesáreas repetidas de orden superior (5-9) se asociaron con un tiempo quirúrgico más prolongado en comparación con las cesáreas repetidas de orden inferior (3 o 4) .3 La razón principal del aumento del tiempo operatorio fueron las dificultades experimentadas con la disección de la pared abdominal y separación de la vejiga del segmento uterino inferior debido a adherencias severas. La duración de la estancia hospitalaria fue significativamente más larga en el grupo de MRCS que en el grupo de control.Una posible explicación de esto podría ser la presencia de adherencias, el tiempo de operación prolongado, la edad materna avanzada y la presencia de enfermedades adicionales concurrentes de las madres. Como era de esperar, se encontró que la edad, la gravidez, la paridad y enfermedades adicionales eran más altas en el grupo de MRCS.
Los niveles de Hb preoperatorios y posoperatorios y la incidencia de transfusión de sangre fueron similares en los dos grupos. Sin embargo, el número de transfusiones de sangre fue significativamente mayor en el grupo de estudio. Al igual que en nuestro estudio, Rouse et al. informaron que el riesgo de transfusión de sangre aumentaba significativamente a medida que aumentaba el número de CS anteriores.16 En ese estudio, se encontró que las tasas de transfusión de sangre de las mujeres con 1, 2, 3, 4 y al menos 5 CS eran de 1.8%, 2.6% , 4,3%, 4,6% y 14,6%, respectivamente (p < 0,001). Silver y col. observaron que el riesgo de transfusiones de ≥ 4 unidades de glóbulos rojos se asoció significativamente con un mayor número de CS.17 Se pensó que la principal razón de hemorragia excesiva después de CS eran las adherencias.
Los resultados de nuestro estudio indican que las mujeres que tenían ≥ 4 CS no se han asociado con factores de riesgo importantes en comparación con las que tenían dos o tres CS. Estudios anteriores demostraron que no se puede dar un límite superior absoluto para el número de CS repetidas. Cook y col. encontraron que las mujeres con cinco o más EC tenían significativamente más complicaciones obstétricas importantes que las mujeres con EC repetidas de orden inferior2. En contraste, Rashid et al. informaron que cinco o más EC no se asociaron con factores de riesgo adicionales para la madre y el feto en comparación con cuatro o menos EC3. De manera similar, Seidman et al. observaron que cuatro o más CS tienen un riesgo pequeño para la madre, pero pueden estar relacionados con un aumento de la morbilidad neonatal referida principalmente a CS prematuros no electivos.7 Nuestro estudio está limitado por la naturaleza retrospectiva del plan de estudio que causa datos faltantes e incompletos recopilación de la información necesaria. El punto fuerte de este estudio es el gran tamaño de la muestra que aumenta su poder.