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Tratamientos
En el caso de la NFS que se puede atribuir a una causa subyacente particular, se debe abordar la causa subyacente para modificar la SFN (es decir, control de glucosa, ejercicio para la SFN asociada a disglucemia) .3 El manejo del dolor y otras terapias sintomáticas son componentes cruciales del régimen de tratamiento para pacientes con neuropatía, ya que el dolor puede mejorar hasta en un 50%, aunque la eliminación del dolor generalmente no se logra.9,10 Existe evidencia limitada de terapias específicas en el tratamiento de los síndromes de dolor neuropático; sin embargo, existen algunas opciones de tratamiento que pueden ser efectivas para tratar una variedad de tipos de SFN.
Dos terapias recomendadas para el dolor neuropático incluyen antidepresivos tricíclicos (ATC) e inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN). Los antidepresivos tricíclicos tienen un alto nivel de evidencia que respalda su uso en el tratamiento de la neuropatía. Se ha sugerido que son un tratamiento de primera línea para el tratamiento del dolor neuropático crónico.10 El uso de estos medicamentos potencialmente requiere un proceso de aumento de la dosis y el momento adecuado de la dosis para mitigar los efectos secundarios sedantes o estimulantes.10 Por lo general, las dosis utilizados para pacientes con dolor neuropático crónico son menores que los utilizados para ejercer efectos antidepresivos. Los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina también se utilizan para reducir el dolor asociado con la neuropatía; su eficacia se deriva de su capacidad para potenciar las vías inhibidoras nociceptivas. La dosificación para que los IRSN sean efectivos para reducir el dolor suele ser más alta que las dosis utilizadas con fines antidepresivos.10 Aunque esta clase de fármaco puede ser eficaz para reducir el dolor, el perfil de efectos secundarios asociados con los antidepresivos puede limitar su utilidad en ciertos pacientes y / o o evitar el aumento adecuado de la dosis.11
Los medicamentos anticonvulsivos también se utilizan con frecuencia en pacientes con dolor neuropático. La gabapentina bloquea el flujo de calcio a través de los canales de calcio en el sistema nervioso central, mientras que la pregabalina reduce el flujo de calcio tanto en las neuronas centrales como en las periféricas.10 Ambos análogos del ácido γ-aminobutírico se consideran terapéuticos de primera línea.10
Recientemente, el uso de opioides se ha vuelto controvertido. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, así como la Administración de Alimentos y Medicamentos, han emitido pautas sobre el uso de opioides en un esfuerzo por combatir el creciente problema de salud pública que es el abuso y uso indebido de opioides.12,13 Sin embargo, es posible usar opioides, que típicamente se dirigen al receptor µ-opioide, para aliviar el dolor asociado con la neuropatía, aunque el uso de opioides en personas con SFMAD puede ser problemático, ya que los opioides exógenos se dirigen al sistema nervioso entérico y empeoran la función gastrointestinal.14 Dado que los opioides pueden ser abusados y mal utilizados y pueden no ser eficaces en pacientes con SFN, es imperativo que se desarrollen nuevas terapias que se dirijan más específicamente a la fisiopatología de las SFN. Actualmente, los opioides deben ser considerados como una opción de tratamiento solo en pacientes que tienen resistencia a otros mecanismos de tratamiento no opioides y existen pautas muy específicas sobre cómo usar estos medicamentos10,12,13. Además, medicamentos relacionados como el µ-opioide Los inhibidores de la recaptación de norepinefrina, agonista del receptor, no solo actúan en el receptor opioide µ, sino que también actúan para prevenir la recaptación de norepinefrina.
Los tratamientos tópicos también pueden usarse para aliviar el dolor. Los parches que contienen fármacos como la lidocaína pueden actuar localmente para inhibir los canales de sodio y, por tanto, la conducción nerviosa. También se pueden utilizar parches de capsaicina; sin embargo, la capsaicina se dirige al receptor vanilloide TRPV1; conduce al deterioro de las fibras nerviosas de la piel que pueden regenerarse en 3 meses, proporcionando un alivio temporal. Ambos parches para el dolor se pueden usar solos o en combinación con otras terapias.10 Los nuevos tratamientos en estudio incluyen dirigirse a los canales potenciales del receptor transitorio, el antagonismo del receptor de angiotensina II tipo 2 (ATR2), la administración intratecal de medicamentos para reducir la exposición sistémica y el uso de eritropoyetina ( EPO).
En el caso de las SFN inmunomediadas, existen diferentes enfoques de tratamiento que han demostrado una eficacia preliminar para abordar las SFN. Un estudio retrospectivo de pacientes con SFN asociada a sarcoidosis demostró que el uso de inmunoglobulina G intravenosa, factor de necrosis antitumoral o una combinación de los mismos resultó en una mejoría de los síntomas.15 Actualmente existe un ensayo clínico que explora la utilidad de la IgIV en pacientes con enfermedad idiopática. SFN (Clinicaltrials.gov: NCT02637700). ARA 290 es una molécula pequeña que está en desarrollo para abordar la SFN relacionada con la sarcoidosis y ha tenido resultados positivos iniciales. Es un pequeño péptido derivado de la EPO que se dirige al complejo receptor de reparación innato.16,17 Los datos preclínicos indican que ARA 290 es capaz de apoyar el crecimiento de fibras nerviosas intraepidérmicas, y los informes clínicos preliminares indican que ARA 290 puede inducir el crecimiento de fibras nerviosas pequeñas y proporcionar alivio de los síntomas de la neuropatía.18,19
Se pueden tratar las polineuropatías amiloides hereditarias; sin embargo, los tratamientos pueden variar desde fármacos convencionales para la neuropatía hasta intervenciones quirúrgicas. Por ejemplo, un tratamiento de primera línea para personas con polineuropatía amiloide familiar (FAP) debido a la mutación Val30Met es el trasplante de hígado. La eliminación de la fuente de la proteína mutante y el reemplazo con una donación de hígado permiten efectivamente una reducción del 95% en la proteína variante de la sangre y, en última instancia, tiene un impacto en la progresión de la enfermedad.4,20 En casos graves, el trasplante de hígado puede ir acompañado de una trasplante de corazón debido a miocardiopatía.20 Sin embargo, ninguno de estos enfoques aborda la producción de proteínas amiloides en otros tejidos, como los ojos o el sistema nervioso central.20 Aunque el trasplante es un tratamiento aceptado para la PAF, los resultados para los pacientes han sido deficientes.
Se han explorado nuevos enfoques para abordar la proteína mutada. Una de esas tácticas es el uso de tafamidis.21 Es capaz de unirse selectivamente a TTR para estabilizar y prevenir la disociación y agregación a depósitos de amiloide.22 Tafamidis está típicamente indicado para su uso en TTR-FAP sintomático con depósitos de amiloide comprobados22. En ensayos clínicos , se ha demostrado que reduce el empeoramiento de la función nerviosa.23 El diflunisal es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) que también puede unirse a TTR y estabilizar el tetrámero.24,25 Un estudio de fase 1 inicialmente indicó que el AINE genérico podía para estabilizar la TTR circulante, reduciendo el sustrato disponible para la formación de amiloide.25 Un estudio de 2 años del uso de diflunisal en pacientes con esta enfermedad ha demostrado que puede inhibir la progresión de la enfermedad.26 Se ha explorado un régimen de doxiciclina y ácido tauroursodesoxicólico en un estudio de fase 2 que indicó que la combinación puede estabilizar la enfermedad.27
Otro enfoque para reducir la capacidad de formación de amiloide de la TTR mutada es prevenir su producción en la f primer lugar. Se han explorado los oligonucleótidos sintéticos cortos (ASO) dirigidos contra el ARN mensajero de TTR como método de reducción de proteínas. Los datos clínicos actuales sobre el uso de ASO provienen principalmente de voluntarios sanos, pero hay ensayos en curso para evaluar la capacidad de los ASO para controlar la progresión de la enfermedad.20 Los ARN de pequeña interferencia (ARNi) se han llevado a ensayos de fase 2, diseñados como lípidos nanopartícula que libera ARNi dirigida contra una región 3ʹ no traducida de TTR tanto mutante como salvaje. Una sola dosis de ALN-TTR02 redujo la producción de TTR28; Los datos de la fase 2 indican que la dosis de ALN-TTR02 reduce de manera dependiente la proteína TTR circulante.29 Se han producido anticuerpos monoclonales diseñados para atacar el componente amiloide P sérico, aunque este es un componente común de los depósitos de amiloide, no exclusivo de TTR. Actualmente hay ensayos clínicos en curso con anticuerpos reductores de amiloide; Se ha iniciado un estudio de fase 1 en pacientes con amiloidosis sistémica para determinar la eficacia en la eliminación de amiloide sérico. Actualmente no está claro si esto afectará la progresión de la enfermedad en pacientes con amiloidosis TTR o conducirá a una mejor función nerviosa.20